糖尿病酮癥酸中毒分析課件

糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis1定義糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒分析定義糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引2特點(diǎn)DKA是1型糖尿病常見并發(fā)癥；也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12在胰島素問世前DKA死亡率為60%,；發(fā)明胰島素以后為5~15%；死亡率隨年齡而增加。糖尿病酮癥酸中毒分析特點(diǎn)DKA是1型糖尿病常見并發(fā)癥；糖尿病酮癥酸中毒分析3酮體酮體是脂肪分解代謝的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸（占78％左右），乙酰乙酸（占20％），丙酮（占2％）。酮體的生成是一種生理現(xiàn)象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障礙，脂肪代謝加強(qiáng)，酮體生成過多，超過組織利用和腎臟排泄能力，就會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，尿液放置過久就會(huì)“蒸發(fā)”掉，而出現(xiàn)尿酮體檢查假陰性。尿酮體檢查只是篩查試驗(yàn)，需檢查血中的β－羥丁酸含量，它彌補(bǔ)了尿酮體檢查的不足，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒是否徹底糾正的最可靠的指標(biāo)糖尿病酮癥酸中毒分析酮體酮體是脂肪分解代謝的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸（占78％左右）4忘記服藥或注射胰島素嚴(yán)重疾病或手術(shù)期間處理失當(dāng)高血糖情況下劇烈運(yùn)動(dòng)飲食過量2.誘發(fā)因素：糖尿病酮癥酸中毒分析忘記服藥或嚴(yán)重疾病或高血糖情況下飲食過量2.誘發(fā)因素：糖尿病5糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒分析6胰島素的作用機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素的作用機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析7胰島素的作用機(jī)制一、糖代謝

能促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，抑制糖原分解和糖異生?/p>

二、脂肪代謝

促進(jìn)脂肪的合成與貯存，抑制脂肪分解氧化。胰島素不足，將引起脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解增加；脂肪酸在肝內(nèi)分解氧化增多，產(chǎn)生大量酮體而導(dǎo)致酮癥酸中毒。

三、蛋白質(zhì)代謝

促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)的分解，可促進(jìn)機(jī)體生長。糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素的作用機(jī)制一、糖代謝糖尿病酮癥酸中毒分析8發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析9糖尿病酮癥酸中毒病理生理1.酸中毒：胰島素敏感性↓，組織分解↑，脂肪動(dòng)員↑，組織氧利用↓β氧化→酮體生成↑（β-羥丁酸、乙酰乙酸）2.組織體內(nèi)堿消耗急劇增加，早期機(jī)體緩沖系統(tǒng)、腎肺調(diào)節(jié)代償；進(jìn)一步加重，出現(xiàn)酸中毒。3.酸中毒加重失代償后呼吸中樞、中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常↑糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理1.酸中毒：↑糖尿病酮癥10糖尿病酮癥酸中毒病理生理嚴(yán)重失水1.血糖、血酮濃度升高，血漿滲透壓升高；2.蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，酸性物質(zhì)排泄增加；3.呼吸系統(tǒng)排出；4.胃腸道癥狀；導(dǎo)致血容量不足，循環(huán)衰竭糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理嚴(yán)重失水糖尿病酮癥酸中毒分析11糖尿病酮癥酸中毒病理生理電解質(zhì)紊亂（利尿、嘔吐、攝入減少）血鉀：動(dòng)態(tài)變化血鈉：可存在低鈉和高鈉兩種可能。血磷：細(xì)胞代謝增加，磷自細(xì)胞釋放出隨尿排泄，引起低磷,2，3-DPG減少，組織缺氧。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理電解質(zhì)紊亂（利尿、嘔吐、攝入減少）糖12攜氧系統(tǒng)失常HbA1C增加，2,3-DPG↓→氧離曲線左移血紅蛋白與氧氣的親和力增加，組織缺氧；

酸中毒→氧離曲線右移→組織缺氧改善。酸中毒糾正過快，失去代償作用→組織缺氧加重，臟器功能紊亂→腦缺氧加重、腦水腫

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析攜氧系統(tǒng)失常糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析13病理生理

周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙失水、血容量↓、微循環(huán)障礙→低血容量休克；腎灌注↓→少尿/無尿、急性腎衰。中樞神經(jīng)功能障礙酸中毒、失水、缺氧、休克→大腦功能障礙；糾酸不當(dāng)→反常性腦脊液酸中毒加重；血糖下降過快/輸液過多過快/滲透壓不平衡→繼發(fā)性腦水腫。

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析病理生理糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析14DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐糖尿病酮癥酸中毒分析DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴血糖，尿15診斷

對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量不減少者，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析診斷對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患16糖尿病酮癥酸中毒診斷1.尿液檢查：尿糖、尿酮陽性。注意結(jié)合腎功能和DKA缺氧情況（尿中酮體主要為乙酰乙酸）。2.血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>5mmol/L時(shí)提示酸中毒。尿酮陽性。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷1.尿液檢查：糖尿病酮癥酸中毒分析17糖尿病酮癥酸中毒診斷4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴

有高滲或腎功能不全。5.電解質(zhì)血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血鉀：動(dòng)態(tài)變化。血磷、鎂：亦可降至正常以下。6.外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷4.血糖：糖尿病酮癥酸中毒分析18糖尿病酮癥酸中毒診斷7.血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。

PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒PH＞7.2或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒8.血漿滲透壓（正常值280~310mmol/L）：多正?；蜉p度升高。失水嚴(yán)重可明顯升高，有效滲透壓>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷7.血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范19糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒分析20

鑒別診斷：低血糖昏迷高滲昏迷乳酸性酸中毒尿毒癥腦膜炎腦血管病

糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸21糖尿病酮癥酸中毒治療治療目的降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。治療原則：立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療治療目的糖尿病酮癥酸中毒分析22

胰島素1.持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素：劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予10～20Uiv；

2.血糖下降速度3.9～6.1mmol/L/h；1~2h復(fù)查血糖；

3.病情穩(wěn)定后，胰島素常規(guī)皮下注射。

4.如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸葡萄糖液加入普通胰島素。

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析23

補(bǔ)液十分重要，目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。*補(bǔ)液量：按體重的10%估計(jì)，24h4000~5000ml，嚴(yán)重6000～8000ml；*補(bǔ)液速度：開始快，1～2hNS1000~2000ml，前4h失水量1/3;*低血壓/休克：膠體溶液；*老年患者/心腎疾?。?000ml/4～6h;監(jiān)測(cè)中心靜脈壓*輸液種類：先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，

2～4g葡萄糖+1u短效胰島素。

*必要時(shí)口服補(bǔ)液

糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析補(bǔ)液糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析24補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀和尿量血鉀<N，立即補(bǔ)，開始2～4h，氯化鉀1.0～1.5g/h；血鉀N、尿量>40ml/h，立即補(bǔ)；血鉀N、尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)；血鉀>N，暫緩補(bǔ)；開始24h，補(bǔ)氯化鉀3~6g，靜滴、口服；監(jiān)測(cè)血鉀、尿量。血鉀監(jiān)測(cè)：低血鉀---q1h，高血鉀---q2h。

糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀和尿量糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥25

糖尿病酮癥酸中毒治療

補(bǔ)堿：積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿；一般不必補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，HCO3-<5mmol/L，CO2CP＜10mmol/L如PH<7.0或碳酸氫鹽水平<5mmol/L，糾酮治療后2小時(shí)血pH<7.1；CO2CP<10mmol/L或碳酸氫根降至5mmol/L

；呼吸抑制；嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）；對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓；治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考慮補(bǔ)堿（100mlNaHCO3+0.4%NaCl1000ml）。pH>7.2或HCO3>15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿補(bǔ)堿的負(fù)面效應(yīng)：糖尿病酮癥酸中毒分析

糖尿病酮癥酸中毒治療

補(bǔ)堿：積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿；一般不26糖尿病酮癥酸中毒治療

葡萄糖輸注胰島素恢復(fù)組織攝取葡萄糖以及糾正高胰升血糖癥后，低血糖會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)，除非額外補(bǔ)充葡萄糖。當(dāng)血糖達(dá)14-17mmol/L時(shí)，輸注葡萄糖以防止腦水腫，如補(bǔ)糖較早，低血糖不會(huì)成為問題。

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療

葡萄糖輸注糖尿病酮癥酸中毒分析27糖尿病酮癥酸中毒治療

治療過程中的并發(fā)癥：1.血栓2.感染3.休克4.心衰、心律失常5.腎衰5.腦水腫6.急性胃擴(kuò)張?zhí)悄虿⊥Y酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療

治療過程中的并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒分28糖尿病酮癥酸中毒治療

治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血電解質(zhì)正常。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療

治愈標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病酮癥酸中毒分析29糖尿病酮癥酸中毒健康指導(dǎo)定期進(jìn)行全面檢查：■對(duì)血糖、尿糖、酮體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行治療?！錾钜幸?guī)律：■避免各種誘因：有應(yīng)激情況時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整胰島素用量?！鋈绯霈F(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診?！鰢诓∪穗S身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發(fā)生酮癥昏迷便于搶救。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒健康指導(dǎo)定期進(jìn)行全面檢查：糖尿病酮癥酸中毒分30病例分析患者應(yīng)明楊男，24歲主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者一年前開始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為Ⅰ型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測(cè)血糖，一直未重視。服藥后，自覺食量有所下降，但仍有反復(fù)多飲多尿。四天前開始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時(shí)前嗜睡，由120急診送入。糖尿病酮癥酸中毒分析病例分析患者應(yīng)明楊男，24歲糖尿病酮癥酸中毒分析31病例分析既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認(rèn)結(jié)核肝炎等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。個(gè)人史：原籍出生并長大，否認(rèn)煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族中有類似病史。體格檢查：T37.5℃、R12次/分、P161次/分、BP145/80mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見瘀點(diǎn)瘀斑及破潰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，D＝3MM,對(duì)光反射遲鈍。口唇舌體干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級(jí)。糖尿病酮癥酸中毒分析病例分析既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳32病例分析輔助檢查GLU23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP1.8mmol/L,血常規(guī)：WBC22.3X109／L，血?dú)夥治鯬H6.92、PCO214PO2132。尿常規(guī)GLU2+,KET2+初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析病例分析輔助檢查糖尿病酮癥酸中毒分析33病例分析處理1.半臥位，吸氧。2.立即開通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉(zhuǎn)入后給予三通道快速輸液。一管為NS250ml+RI30u,以每小時(shí)40滴靜脈滴注，一管為NS500ml，第三管為林格氏液。3.啟用胰島素泵NS30ML+RI30U,以每小時(shí)4ml泵入。4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補(bǔ)液。5.第一小時(shí)補(bǔ)液達(dá)1500ml以上。6.1小時(shí)后復(fù)查血糖19.8mmol/L,尿量逐漸增多。同時(shí)復(fù)查血?dú)釶H7.12。7.第二小時(shí)，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。復(fù)查電解質(zhì)：K4.6MMOL/L,GLU17.8MMOL/L,胰島素泵改為每小時(shí)2ml泵入。糖尿病酮癥酸中毒分析病例分析糖尿病酮癥酸中毒分析34糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis35定義糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒分析定義糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引36特點(diǎn)DKA是1型糖尿病常見并發(fā)癥；也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12在胰島素問世前DKA死亡率為60%,；發(fā)明胰島素以后為5~15%；死亡率隨年齡而增加。糖尿病酮癥酸中毒分析特點(diǎn)DKA是1型糖尿病常見并發(fā)癥；糖尿病酮癥酸中毒分析37酮體酮體是脂肪分解代謝的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸（占78％左右），乙酰乙酸（占20％），丙酮（占2％）。酮體的生成是一種生理現(xiàn)象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障礙，脂肪代謝加強(qiáng)，酮體生成過多，超過組織利用和腎臟排泄能力，就會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，尿液放置過久就會(huì)“蒸發(fā)”掉，而出現(xiàn)尿酮體檢查假陰性。尿酮體檢查只是篩查試驗(yàn)，需檢查血中的β－羥丁酸含量，它彌補(bǔ)了尿酮體檢查的不足，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒是否徹底糾正的最可靠的指標(biāo)糖尿病酮癥酸中毒分析酮體酮體是脂肪分解代謝的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸（占78％左右）38忘記服藥或注射胰島素嚴(yán)重疾病或手術(shù)期間處理失當(dāng)高血糖情況下劇烈運(yùn)動(dòng)飲食過量2.誘發(fā)因素：糖尿病酮癥酸中毒分析忘記服藥或嚴(yán)重疾病或高血糖情況下飲食過量2.誘發(fā)因素：糖尿病39糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒分析40胰島素的作用機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素的作用機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析41胰島素的作用機(jī)制一、糖代謝

能促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆种铺窃纸夂吞钱惿?/p>

二、脂肪代謝

促進(jìn)脂肪的合成與貯存，抑制脂肪分解氧化。胰島素不足，將引起脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解增加；脂肪酸在肝內(nèi)分解氧化增多，產(chǎn)生大量酮體而導(dǎo)致酮癥酸中毒。

三、蛋白質(zhì)代謝

促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)的分解，可促進(jìn)機(jī)體生長。糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素的作用機(jī)制一、糖代謝糖尿病酮癥酸中毒分析42發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒分析43糖尿病酮癥酸中毒病理生理1.酸中毒：胰島素敏感性↓，組織分解↑，脂肪動(dòng)員↑，組織氧利用↓β氧化→酮體生成↑（β-羥丁酸、乙酰乙酸）2.組織體內(nèi)堿消耗急劇增加，早期機(jī)體緩沖系統(tǒng)、腎肺調(diào)節(jié)代償；進(jìn)一步加重，出現(xiàn)酸中毒。3.酸中毒加重失代償后呼吸中樞、中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常↑糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理1.酸中毒：↑糖尿病酮癥44糖尿病酮癥酸中毒病理生理嚴(yán)重失水1.血糖、血酮濃度升高，血漿滲透壓升高；2.蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，酸性物質(zhì)排泄增加；3.呼吸系統(tǒng)排出；4.胃腸道癥狀；導(dǎo)致血容量不足，循環(huán)衰竭糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理嚴(yán)重失水糖尿病酮癥酸中毒分析45糖尿病酮癥酸中毒病理生理電解質(zhì)紊亂（利尿、嘔吐、攝入減少）血鉀：動(dòng)態(tài)變化血鈉：可存在低鈉和高鈉兩種可能。血磷：細(xì)胞代謝增加，磷自細(xì)胞釋放出隨尿排泄，引起低磷,2，3-DPG減少，組織缺氧。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒病理生理電解質(zhì)紊亂（利尿、嘔吐、攝入減少）糖46攜氧系統(tǒng)失常HbA1C增加，2,3-DPG↓→氧離曲線左移血紅蛋白與氧氣的親和力增加，組織缺氧；

酸中毒→氧離曲線右移→組織缺氧改善。酸中毒糾正過快，失去代償作用→組織缺氧加重，臟器功能紊亂→腦缺氧加重、腦水腫

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析攜氧系統(tǒng)失常糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析47病理生理

周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙失水、血容量↓、微循環(huán)障礙→低血容量休克；腎灌注↓→少尿/無尿、急性腎衰。中樞神經(jīng)功能障礙酸中毒、失水、缺氧、休克→大腦功能障礙；糾酸不當(dāng)→反常性腦脊液酸中毒加重；血糖下降過快/輸液過多過快/滲透壓不平衡→繼發(fā)性腦水腫。

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析病理生理糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析48DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐糖尿病酮癥酸中毒分析DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴血糖，尿49診斷

對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量不減少者，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析診斷對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患50糖尿病酮癥酸中毒診斷1.尿液檢查：尿糖、尿酮陽性。注意結(jié)合腎功能和DKA缺氧情況（尿中酮體主要為乙酰乙酸）。2.血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>5mmol/L時(shí)提示酸中毒。尿酮陽性。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷1.尿液檢查：糖尿病酮癥酸中毒分析51糖尿病酮癥酸中毒診斷4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴

有高滲或腎功能不全。5.電解質(zhì)血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血鉀：動(dòng)態(tài)變化。血磷、鎂：亦可降至正常以下。6.外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷4.血糖：糖尿病酮癥酸中毒分析52糖尿病酮癥酸中毒診斷7.血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。

PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒PH＞7.2或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒8.血漿滲透壓（正常值280~310mmol/L）：多正常或輕度升高。失水嚴(yán)重可明顯升高，有效滲透壓>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒診斷7.血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范53糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒分析54

鑒別診斷：低血糖昏迷高滲昏迷乳酸性酸中毒尿毒癥腦膜炎腦血管病

糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸55糖尿病酮癥酸中毒治療治療目的降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。治療原則：立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療治療目的糖尿病酮癥酸中毒分析56

胰島素1.持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素：劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予10～20Uiv；

2.血糖下降速度3.9～6.1mmol/L/h；1~2h復(fù)查血糖；

3.病情穩(wěn)定后，胰島素常規(guī)皮下注射。

4.如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸葡萄糖液加入普通胰島素。

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析胰島素糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒分析57

補(bǔ)液十分重要，目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量?？焖俳?～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。*補(bǔ)液量：按體重的10%估計(jì)，24h4000~5000ml，嚴(yán)重6000～8000ml；*補(bǔ)液速度：開始快，1～2hNS1000~2000ml，前4h失水量1/3;*低血壓/休克：膠體溶液；*老年患者/心腎疾病：1000ml/4～6h;監(jiān)測(cè)中心靜脈壓*輸液種類：先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，

2～4g葡萄糖+1u短效胰島素。

*必要時(shí)口服補(bǔ)液

糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析補(bǔ)液糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析58補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀和尿量血鉀<N，立即補(bǔ)，開始2～4h，氯化鉀1.0～1.5g/h；血鉀N、尿量>40ml/h，立即補(bǔ)；血鉀N、尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)；血鉀>N，暫緩補(bǔ)；開始24h，補(bǔ)氯化鉀3~6g，靜滴、口服；監(jiān)測(cè)血鉀、尿量。血鉀監(jiān)測(cè)：低血鉀---q1h，高血鉀---q2h。

糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒分析補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀和尿量糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥59

糖尿病酮癥酸中毒治療

補(bǔ)堿：積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿；一般不必補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，HCO3-<5mmol/L，CO2CP＜10mmol/L如PH<7.0或碳酸氫鹽水平<5mmol/L，糾酮治療后2小時(shí)血pH<7.1；CO2CP<10mmol/L或碳酸氫根降至5mmol/L

；呼吸抑制；嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）；對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓；治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考慮補(bǔ)堿（100mlNaHCO3+0.4%NaCl1000ml）。pH>7.2或HCO3>15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿補(bǔ)堿的負(fù)面效應(yīng)：糖尿病酮癥酸中毒分析

糖尿病酮癥酸中毒治療

補(bǔ)堿：積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿；一般不60糖尿病酮癥酸中毒治療

葡萄糖輸注胰島素恢復(fù)組織攝取葡萄糖以及糾正高胰升血糖癥后，低血糖會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)，除非額外補(bǔ)充葡萄糖。當(dāng)血糖達(dá)14-17mmol/L時(shí)，輸注葡萄糖以防止腦水腫，如補(bǔ)糖較早，低血糖不會(huì)成為問題。

糖尿病酮癥酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療

葡萄糖輸注糖尿病酮癥酸中毒分析61糖尿病酮癥酸中毒治療

治療過程中的并發(fā)癥：1.血栓2.感染3.休克4.心衰、心律失常5.腎衰5.腦水腫6.急性胃擴(kuò)張?zhí)悄虿⊥Y酸中毒分析糖尿病酮癥酸中毒治療

治療過程中的并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒分62糖尿病酮癥酸中毒治療

治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血