眼底造影FFA課件

眼底血管造影熒光素鈉眼底血管造影FFA（FundusFluoresceinAngiography）

主要反映視網(wǎng)膜血管及灌注情況吲哚青綠眼底血管造影ICGA(IndoCyanineGreenAngipgrophy)主要反映脈絡膜血管及灌注情況眼底血管造影應用部位：眼底血管造影劑：熒光素鈉或吲哚青綠拍照：非X線或磁共振將造影劑從肘靜脈注入利用特定組合的濾光片和眼底照相機觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中造影劑循行時吸收激光后所發(fā)射出的熒光。靜態(tài)形態(tài)學觀察主觀檢查動態(tài)循環(huán)動力學研究客觀的科學檢查鑒定基本原理熒光素可吸收490nm的藍色激發(fā)光后發(fā)射出的520nm的黃綠色熒光吲哚青綠吸收795nm的激光后發(fā)射出830nm的熒光根據(jù)熒光素的吸收和發(fā)射光譜的差異作為熒光造影機濾光片選擇和組合的依據(jù)FFA：500nm的濾光片來分開激發(fā)光和發(fā)射光

不使用該濾光片的同波長激光用來做無赤光眼底像ICGA:810nm的濾光片來分開激發(fā)光和發(fā)射光

不使用該濾光片的同波長激光用來做紅外光普通眼底像FFA將熒光素鈉作為造影劑從肘靜脈注入利用特定組合的濾光片和眼底照相機觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時吸收激光后所發(fā)射出的熒光FFA將①熒光素鈉作為造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時,吸收激光后所發(fā)射出的熒光。FFA將熒光素鈉作為造影劑從②肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時,吸收激光后所發(fā)射出的熒光。FFA將熒光素鈉作為造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的③濾光片和眼底照相機，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時,吸收激光后所發(fā)射出的熒光。FFA將熒光素鈉作為造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時,吸收激光后所發(fā)射出的⑤熒光。熒光素是大量熒光物質(zhì)中最富有熒光特性的化合物某些化合物受光線照射后，吸收輻射光的部分能量，并可發(fā)射出不同于原有波長的光線，當照射光停止照射后，被照射的化合物發(fā)射的光線在10﹣9秒內(nèi)停止者，稱為熒光物質(zhì)。過氧化物和酯類化合物發(fā)生反應將反應后的能量傳遞給熒光染料再由染料發(fā)出熒光。傳統(tǒng)型熒光燈：低氣壓的汞蒸氣在通電后釋放紫外線從而使熒光粉發(fā)出可見光的原理發(fā)光熒光素鈉注射液②肘靜脈③濾光片和眼底照相機500nm濾光片：熒光素鈉眼底視網(wǎng)膜血管造影；488nm（490nm）的藍光激發(fā)熒光素鈉發(fā)射出520nm的綠光；注射造影劑前，不使用濾光片，使用490nm激光拍攝無赤光眼底像

脂褐質(zhì)在藍光下能發(fā)熒光，無需注射染料，是自然發(fā)光的，使用濾光片，使用490nm激光

拍攝自發(fā)熒光795nm近紅外光激發(fā)吲哚青綠發(fā)射出835nm的紅外光（可見光波長390nm~770nm）810nm濾光片：吲哚青綠眼底脈絡膜血管造影使用830nm的激光獲得紅外光普通眼底像眼底照相機：鎢絲燈對焦眼底；閃光燈瞬間增加照明至一定強度進行拍攝。IR-紅外成像紅外820nm為不可見光,較低強度的照明,患者感覺舒適；可清晰觀察黃斑前膜和黃斑囊樣水腫。比無赤光圖像和眼底彩照更容易觀察脈絡膜病變；

不注射造影劑，更方便隨訪檢查RF-無赤光影像自發(fā)熒光眼底自發(fā)熒光成像作為一種新型的無創(chuàng)眼底成像技術，能夠提供比常規(guī)眼底彩照提供更加豐富的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的診斷信息，已成為眼科臨床和科研必備的診斷工具并日益得到廣大臨床醫(yī)生的關注?？捎糜谠u估活體RPE細胞的代謝狀態(tài)；

高熒光—RPE細胞代謝活動異常增強，脂褐質(zhì)堆積；

低熒光—RPE細胞死亡；脂褐質(zhì)在藍光下能發(fā)熒光，無需注射染料，是自然發(fā)光的，因此稱為自發(fā)熒光。白色（亮色）區(qū)域提示脂褐質(zhì)增多，黑色（暗色）區(qū)域提示脂褐質(zhì)缺失。視網(wǎng)膜色素上皮中的脂褐質(zhì)沉積隨年齡增長逐漸增多。如何解讀正常自發(fā)熒光眼底像？①視乳頭無自發(fā)熒光物質(zhì)，呈黑色；②視網(wǎng)膜血管呈黑色；

是因為血管內(nèi)容物吸收現(xiàn)象；③中心凹為低熒光區(qū)，

與葉黃素分布有關、可以吸收藍光；④旁中心凹呈相對暗區(qū)；是因為脂褐質(zhì)密度較低，⑤旁中心凹外是脂褐質(zhì)正常聚集的區(qū)域。AF-眼底自發(fā)熒光成像自發(fā)熒光增強或減弱（不作考試要求）導致自發(fā)熒光信號增強的原因包括：1.RPE內(nèi)脂褐質(zhì)過度聚集，

如Stargardt病、Best病、成人盤狀黃斑營養(yǎng)不良、老年黃斑變性；2.位于單層色素上皮前后的高熒光團的出現(xiàn)，

如黃斑水腫、RPE脫離及RPE下積液、陳舊性視網(wǎng)膜內(nèi)/下出血、

脈絡膜痣和黑色素瘤；3.缺乏吸收物質(zhì)，如葉黃素消耗、移位；4.視乳頭玻璃膜疣；5.偽跡。導致自發(fā)熒光信號降低的原因包括：1．RPE內(nèi)脂褐質(zhì)密度降低，如地圖樣萎縮、視網(wǎng)膜色素變性；2．RPE內(nèi)黑色素增加，如色素上皮增生；3．位于色素上皮前的細胞外物質(zhì)/細胞/液體的吸收。

如視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)纖維化、激光瘢痕的邊界。④連續(xù)拍攝視頻⑤循環(huán)時間主要參數(shù)：A-RCT：臂---視網(wǎng)膜循環(huán)時間；指熒光素從肘前靜脈注入后到達視

網(wǎng)膜顯影的循環(huán)時間。正常值為10~15s。兩眼的臂---視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異：正常情況下兩者相差0.2~0.8s，不超過1s均正常。RCT：視網(wǎng)膜動脈在盤緣見到熒光起，到某一靜脈出現(xiàn)熒光為止的時間，大約為5s.循環(huán)分期：動脈前期；動脈期；動靜脈期；靜脈期；靜脈后期；6、視網(wǎng)膜循環(huán)分期

動脈前期：視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)熒光前。睫狀后短動脈早0.5～1.5秒動脈期：從動脈開始充盈到靜脈開始充盈之前。1～2秒靜脈期：靜脈開始充盈到全部充盈或開始衰減。再循環(huán)期：首次視網(wǎng)膜循環(huán)后的再次循環(huán)。后期：視網(wǎng)膜熒光完全消退，約在注射造影劑10～15分鐘后顳上異常血管脈絡膜背景熒光動脈期：動脈充盈動靜脈期：靜脈層流靜脈期：靜脈充盈靜脈后期：熒光消退操作技術①肘上靜脈慢推稀釋熒光素鈉或滴10%濃度的熒光素鈉做皮膚過敏試驗②過敏試驗陰性后給予20%熒光素鈉快速推注（3~5ml于4~5s內(nèi)注射完畢）③推注開始同時計時并快速攝片（錄像30s）

錄像以病變部位為主{視盤or（and）黃斑區(qū)}④靜脈充盈后，停止錄像，改為選擇性拍攝各周圍區(qū)（9方位）

重點拍有病變的部位。⑤間隔一段時間，重復拍攝各周圍區(qū)（9方位），重點拍病變部位。

拍攝時間直到10min。⑥對部分病變，如中漿，中滲，黃斑囊樣水腫等，應在10分鐘后，

可每間隔5~10min拍攝一次病變部位后期熒光，直至30min。皮膚過敏試驗①于前臂內(nèi)側(cè)皮膚上，滴少許10%熒光素鈉，

用無菌針頭于該處劃痕，5min后看皮膚反應。②用稀釋的熒光素鈉靜脈注射。注意事項①服用過抗組胺藥物者，過敏試驗可能出現(xiàn)假陰性②靜脈注射后，即使血液中熒光素濃度很低，亦能觀察到熒光，故對A-RCT等判斷仍然有一定的影響。副作用只要制劑純凈，一般患者均可耐受，不發(fā)生毒性反應；少數(shù)患者有偶爾感覺惡心，囑其張口呼吸仍可繼續(xù)檢查；個別青年患者心情緊張，迷走神經(jīng)反射有嘔吐，應待緩解后繼續(xù)造影；常規(guī)準備血壓計，注射用腎上腺素，抗組胺藥。如發(fā)生暈厥，應立即停止，讓其平臥，內(nèi)科，急診科會診，緊急處理劑量①血中最佳熒光素濃度為1~10mg/100ml（10~100mg/L，平均50mg/L）②血液占體重的6%~8%，如50kg體重的人約含有4L的血液熒光素量平均需200mg，靜注熒光素鈉約20%游離，其余結(jié)合或滲漏至組織間隙

則注射劑量為200÷20%=1000mg=1g③熒光素鈉靜脈注射劑量為10~20mg/KG④兒童或不能靜脈注射的成人，了口服熒光素鈉

口服為25~30mg/KG，配成2%的水溶液或氯化鈉溶液

一般于口服后5分鐘才在眼底出現(xiàn)熒光，不適合拍攝早期像

但可拍攝5min~1h的熒光素造影像20%熒光素鈉高濃度熒光素鈉易發(fā)生沉淀如25%濃度一人一支2ml：2人量1ml熒光素鈉+4ml生理鹽水=20%的熒光素鈉純度and濃度決定澄明度體內(nèi)過程（一）分布①60%~80%的熒光素鈉在血液中與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合

20%游離在血中（血液中濃度決定熒光強弱），可被藍光激發(fā)出熒光②靜脈注射后1min內(nèi)，熒光素即散布至全身組織，隨循環(huán)而稀釋③正常的視網(wǎng)膜和中央神經(jīng)系統(tǒng)因為有生理屏障，熒光素不會滲漏④其余正常組織亦可滲漏而使組織染色，如皮膚，粘膜在注射后呈現(xiàn)黃色（二）代謝①注射2~4h內(nèi)，皮膚，粘膜呈黃色②主要經(jīng)肝，腎排除，24h~48h內(nèi)尿液呈黃色據(jù)報道：10%的熒光素鈉亦可取得較好的造影效果錄像與拍攝20°~50°可變，廣角可達60°，操作前按病變需要調(diào)整角度；當廣角拍攝還不夠包括病變區(qū)時，可令患者向病變方向注視并相應的傾斜相機；角度大，拍攝范圍廣，但放大倍速??；角度小，鏡野也小，但放大倍速大，所拍攝影像清晰，細節(jié)較好；拍攝立體像同一視野內(nèi)，將方向操作柄迅速水平方向移動，向左移拍攝一張，隨后向右移動再拍攝一張；所得的兩張底片，用軟件合成，再用立體鏡觀察，可見眼底病變的隆起或凹下。9方位合成圖臨床應用眼球的血管神經(jīng)分布模式圖

正常眼底熒光圖像背景熒光：脈絡膜毛細血管內(nèi)皮細胞間有很多空隙，沒有屏障作用，熒光素能迅速外漏充滿組織間隙，

最初可見血管充盈的粗略形態(tài)，當脈絡膜毛細血管充盈后，形成彌漫性背景熒光。

脈絡膜大，中血管不滲漏熒光素Bruch膜：位于色素上皮與脈絡膜毛細血管之間，脈絡膜毛細血管外漏的熒光素可彌漫通過Bruch膜視網(wǎng)膜色素上皮：內(nèi)含黑色素，或多或少遮擋脈絡膜熒光；

色素上皮細胞間有緊密連接（閉鎖小帶）形成視網(wǎng)膜外屏障；

阻止經(jīng)Bruch膜彌散過的熒光素鈉及血中物質(zhì)的繼續(xù)擴散至視網(wǎng)膜。黃斑區(qū)：色素上皮細胞密集，色素濃密，外叢狀層還有葉黃素，因而使脈絡膜熒光減低，成為黃斑暗區(qū)

正常眼底熒光圖像視乳頭前段的大部分為脈絡膜血管供應A動脈前期和動脈早期可見篩板前后毛細血管充盈，形成朦朧的早期熒光B可見由于視乳頭表面輻射狀毛細血管充盈所顯示的熒光C視乳頭組織彌漫的熒光染色D視乳頭邊緣組織的熒光持續(xù)存在形成模糊的熒光環(huán)異常熒光圖像表現(xiàn)①熒光素血流循環(huán)動態(tài)異常②強熒光或高熒光③低熒光或弱熒光①熒光素血流循環(huán)動態(tài)異常注射部位、速度、注射處的血管粗細、血液粘度與速度、心臟的排血功能，血管管徑和阻力，染料濃度與劑量。甲亢和貧血可使染料加速到眼底而紅細胞增多癥和心排量減低等反之。頸動脈狹窄等充盈遲緩充盈缺損充盈倒置逆行充盈充盈缺損：視網(wǎng)膜毛細血管無灌注

睫狀視網(wǎng)膜動脈

與脈絡膜血管同時充盈，比視網(wǎng)膜中央動脈早1～2秒

充盈倒置：視網(wǎng)膜中央動脈先于睫狀后動脈充盈的次序顛倒的情況；

可見于青光眼晚期，前部缺血性視神經(jīng)病變和某些眼底萎縮性疾病。強熒光Hyperfluorescence弱熒光Hyporfluorescence

眼底的異常熒光形態(tài)強熒光透見熒光（窗樣缺損）

透見熒光：若色素上皮的色素脫失，脈絡膜的熒光在脫失處透出。特點：早期可見；整個造影過程，熒光形態(tài)無變化；隨脈絡膜充盈而出現(xiàn)；隨背景熒光增強而增強，消退而減弱。色素上皮細胞玻璃膜脈絡膜毛細血管強熒光透見熒光：熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光色素上皮萎縮，脫失強熒光透見熒光：熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光染料積存色素上皮萎縮強熒光透見熒光：熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光染料積存網(wǎng)膜下：神經(jīng)上皮下、色素上皮下網(wǎng)膜內(nèi)：囊樣水腫色素上皮萎縮血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障:

血管內(nèi)皮細胞緊密連接+壁內(nèi)周細胞血-視網(wǎng)膜外屏障：RPE間閉鎖小帶強熒光透見熒光：熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光組織著染染料積存網(wǎng)膜下：神經(jīng)上皮下、色素上皮下網(wǎng)膜內(nèi)：囊樣水腫網(wǎng)膜內(nèi)：非囊樣水腫，血管周著染網(wǎng)膜下：玻璃膜疣、瘢痕，鞏膜、篩板色素上皮萎縮中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變早期出現(xiàn)，造影后期，熒光大小，形狀和亮度隨之增加。熒光染料經(jīng)靜脈注射后2分鐘到幾小時，脈絡膜毛細血管滲漏熒光素，使周圍組織著色，同時使鞏膜著色，從視盤近視弧中見CRVO的血管壁染色組織病理改變處，組織損傷修復與已被破壞的組織均可滯留熒光染料積存與組織著染的區(qū)別染料積存也稱池樣充盈，指血-視網(wǎng)膜屏障破壞，熒光素經(jīng)滲漏點聚集在一定空間內(nèi)，不在早期出現(xiàn)，邊界清楚，逐漸增強；典型的疾病如中漿、VKH等。組織著染也稱組織染色，是指血-視網(wǎng)膜屏障破壞，熒光素經(jīng)血管壁彌散于周圍組織，缺乏一定的空間形狀，如CRVO的血管壁染色，腫瘤組織的染色，CNV的組織染色、鞏膜染色。

CME黃斑囊樣水腫（CystoidMacularEdema）網(wǎng)膜內(nèi)染料積存色素上皮層神經(jīng)上皮層染料積存：

熒光素積存

熒光素積存CRVO：CENTRALRETINALARTERYOCCLUSION血管壁著染視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)玻璃疣自發(fā)熒光ICGA組織著染強熒光透見熒光熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光毛細血管擴張毛細血管閉塞新生血管動靜脈短路動脈瘤和血管瘤：血管壁局限性膨脹造影：壺腹狀或紡錘狀熒光

充盈，可有滲漏例如：糖料病視網(wǎng)膜病變DR微動脈瘤高熒光毛細血管滲漏強熒光透見熒光熒光素滲漏異常血管結(jié)構(gòu)視盤熒光毛細血管擴張毛細血管閉塞新生血管動靜脈短路動脈瘤和血管瘤：血管壁局限性膨脹造影：壺腹狀或紡錘狀熒光

充盈，可有滲漏例如：糖料病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管視網(wǎng)膜前新生血管視網(wǎng)膜下新生血管視盤DRAMDEales病RVOEales?。阂暰W(wǎng)膜靜脈周圍炎，

亦稱青年復發(fā)性視網(wǎng)膜玻璃體出血視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管不滲漏、不出血進展緩慢，檢眼鏡難以發(fā)現(xiàn)FFA可顯示，呈發(fā)夾環(huán)狀可進展為視網(wǎng)膜前新生血管視網(wǎng)膜前新生血管易出血、滲出易在檢眼鏡下發(fā)現(xiàn)，芽狀、網(wǎng)眼狀常伴纖維增殖膜，可致TRD（tractional

retinal

detachment）FFA常在NPA邊緣，靜脈早期顯影、滲漏視網(wǎng)膜下新生血管來自脈絡膜血管典型性（神經(jīng)上皮層下）隱匿性（色素上皮層下）多在后極部，尤其黃斑區(qū)早期即可出血、滲出影響視力FFA早期顯影并滲漏BRVO弱熒光熒光遮蔽充盈缺損（延遲、阻塞）視網(wǎng)膜血管

脈絡膜血管色素其他（玻璃體渾濁）滲出出血色素聚集如蝴蝶狀CRVO出血遮蔽熒光高血壓視網(wǎng)膜病變玻璃體混濁遮蔽熒光BRAO阻塞動脈供應處視網(wǎng)膜水腫呈象限性或扇形乳白色混濁FFA適應癥：視網(wǎng)膜血管疾病黃斑部疾病視神經(jīng)乳頭疾病眼底腫瘤其他疾病視網(wǎng)膜血管疾病視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞高網(wǎng)、糖網(wǎng)COATS’病（外層滲出性視網(wǎng)膜病變）EALES’?。ㄒ暰W(wǎng)膜靜脈周圍炎）視網(wǎng)膜毛細血管瘤視網(wǎng)膜動脈瘤黃斑中心凹旁毛細血管擴張COATS’病（外層滲出性視網(wǎng)膜病變）無赤光眼底像顳上