脂肪栓塞課件

脂肪栓塞綜合征B六西葛偉偉一、概述二、病理特征三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

五、診斷要點(diǎn)

六、治療要點(diǎn)七、護(hù)理措施

八、預(yù)后九、預(yù)防脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，但總的來(lái)說(shuō)，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。一、概述（一）機(jī)械學(xué)說(shuō)認(rèn)為損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械栓塞小血管和毛細(xì)血管，造成脂肪栓塞。二、病理特征（二）化學(xué)學(xué)說(shuō)認(rèn)為創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)交感神經(jīng)的神經(jīng)一體液效應(yīng)，釋放大量?jī)翰璺影?，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活動(dòng)增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過(guò)多的脂酸在肺內(nèi)積累，而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變，導(dǎo)致呼吸困難綜合征，低氧血征。二、病理特征創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴(yán)重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來(lái)有些學(xué)者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長(zhǎng)期低血壓或休克的病人，因而認(rèn)為脂肪球的產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代謝的障礙所形成。二、病理特征（一）肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血三、臨床表現(xiàn)（三）瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部x線表現(xiàn)；③頭部外傷的腦癥狀。次要標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血氧分壓低于8．0kPa(60mmHg以下)；②血紅蛋白下降(10g以下)。五、診斷要點(diǎn)在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞。

五、診斷要點(diǎn)總原則是對(duì)骨折進(jìn)行確實(shí)穩(wěn)妥的固定，減少斷端對(duì)組織的再損傷，以減少脂肪栓子的來(lái)源，積極抗休克治療，補(bǔ)充有效血容量，以減少因休克誘發(fā)和加重脂肪栓塞的發(fā)生與發(fā)展。由于沒(méi)有直接溶解脂肪栓子的藥物，因此，治療的主要方法為生命支持，對(duì)癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力。六、治療要點(diǎn)（一）維持有效循環(huán)血容量。預(yù)防肺水腫補(bǔ)充有效循環(huán)容量，糾正休克，有條件應(yīng)補(bǔ)充血液和白蛋白，以利保證血液攜氧能力和維持血液膠體滲透壓，減少肺間質(zhì)水腫。如果血壓正常，無(wú)休克狀態(tài)，液體出入量應(yīng)保持負(fù)平衡。六、治療要點(diǎn)（二）呼吸支持

1、輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動(dòng)脈血氧分壓維持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可，創(chuàng)傷后3～5天內(nèi)應(yīng)定時(shí)血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。六、治療要點(diǎn)2、重癥病人，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長(zhǎng)期者應(yīng)作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機(jī)輔助呼吸。六、治療要點(diǎn)（四）抗脂栓的藥物治療

1、右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對(duì)伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。六、治療要點(diǎn)2、腎上腺皮質(zhì)激素：效果較好有減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用從而降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并減輕腦水腫，用量宜大，如氫化可的松1.0～1.5g/d，用2～3天，停用后副作用很小。六、治療要點(diǎn)1.加強(qiáng)生命體征的觀察，10～15min測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，同時(shí)應(yīng)觀察神志、瞳孔的變化，并準(zhǔn)確記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)搶救。七、護(hù)理措施2.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道暢通。若病員呼吸頻率在30次／min以上或8次/min以下，要立即檢查給氧裝置是否暢通，呼吸道是否通暢。必要時(shí)行氣管插管或加壓給氧，停氧時(shí)應(yīng)先降低流量，逐漸停用，使呼吸中樞逐漸興奮，不能驟停。

七、護(hù)理措施5.給予低脂飲食，禁食脂肪餐，昏迷病人應(yīng)禁食。6.在搬運(yùn)翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作須輕柔。7.經(jīng)常觀察傷肢血運(yùn)情況，及時(shí)處理過(guò)緊的石膏夾板及包扎物，抬高腫脹肢體。七、護(hù)理措施8.加強(qiáng)口腔、會(huì)陰及皮膚護(hù)理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。七、護(hù)理措施。癥狀較輕的脂栓，早期處理，預(yù)后較好。清醒期很短即進(jìn)入昏迷的患者表示病情十分危險(xiǎn)。病死率很難統(tǒng)計(jì)，發(fā)生癥狀的脂肪栓塞病死率約為10%～20%。死亡原因多為脂栓分解，釋放游離脂酸，導(dǎo)致出血性肺炎。因此肺脂栓被認(rèn)為是脂肪栓塞死亡的主要原因。八、預(yù)后對(duì)骨折進(jìn)行確實(shí)的外固定，操作注意采用輕柔的手法這對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動(dòng)病人容易誘發(fā)本病，須加注意。有人認(rèn)為骨折后立即進(jìn)行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低可能與骨折局部異常活動(dòng)減少有關(guān)。另外患肢抬高也有預(yù)防作用。手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過(guò)猛，均可使血內(nèi)栓子增加當(dāng)脂栓癥狀發(fā)作時(shí)，隨意搬動(dòng)病人可以加重癥狀。九、預(yù)防預(yù)防感染及防治休克對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生均很重要?jiǎng)?chuàng)傷后發(fā)生休克者，特別是休克時(shí)間長(zhǎng)程度重者，發(fā)生脂栓時(shí)癥狀嚴(yán)重。對(duì)這種病例應(yīng)注意糾正低血容量，輸血應(yīng)以新鮮血為主。九、預(yù)防此外維