繼發(fā)性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥_第1頁(yè)
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關(guān)于繼發(fā)性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥第1頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)又稱(chēng)癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%,但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高,這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大,若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病,血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第2頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五第3頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原發(fā)性醛固酮增多癥第4頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原發(fā)性醛固酮增多癥:因醛固酮自主分泌過(guò)多,使機(jī)體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多,并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓,故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床上可控制或可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性醛固酮增多癥:腎上腺皮質(zhì)以外的因素,如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素,導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。第5頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原醛占原發(fā)性高血壓的

10%難治性高血壓患者中,原醛的患病率更高,為17%~23%。第6頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五PA的病因分型主要分為以下五型:醛固酮腺瘤(APA)特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生PAH)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多(GRA)腎上腺皮質(zhì)癌第7頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五臨床表現(xiàn):高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙

-陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹

-陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣失鉀性腎病及腎盂腎炎心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查:低血鉀、高血鈉、尿鉀高、醛固酮增高、低腎素第8頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示:僅少部分原醛患者伴低血鉀(9%to37%)多見(jiàn)于嚴(yán)重病例低鉀血癥敏感性及特異性較低,低鉀血癥已不能作為篩查原醛的良好指標(biāo)。因此,血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)作為原醛癥最常用的篩查指標(biāo),已被廣泛應(yīng)用于臨床。第9頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五近年來(lái)的研究顯示:有些PA患者血漿醛固酮水平并不高(如嚴(yán)重低血鉀可抑制醛固酮的分泌);而且約20%一30%的原發(fā)性高血壓患者呈現(xiàn)低腎素活性,尤其是在高鈉飲食情況下;作為篩查手段,ARR優(yōu)于血鉀、血漿醛固酮濃度或血漿腎素濃度/活性,ARR的應(yīng)用大大提高了PA的診出率。故近年來(lái)許多研究者推薦使用ARR篩查PA。第10頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五篩查實(shí)驗(yàn)確診試驗(yàn)分型定位診斷第11頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查實(shí)驗(yàn)第12頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管損害(心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭),血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀在同等的血壓水平上,PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率

第13頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五高血壓2級(jí)以上(SBP>160或DBP>100)難治性高血壓,服用3種或以上降壓藥物(其中必須有一種利尿劑)仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺意外瘤家族史:早發(fā)高血壓或腦血管意外(<40歲)一級(jí)親屬患有原醛癥第14頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五單純血鉀或血漿醛固酮水平:敏感性低單純血漿腎素水平:特異性低推薦:血漿醛固酮與腎素活性的比值(Aldosteronetoreninratio,ARR)為目前較為可靠的篩選方法,若對(duì)結(jié)果有懷疑時(shí),可進(jìn)行重復(fù)測(cè)定第15頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五ARR>30為陽(yáng)性,敏感性約94%,特異性70%藥物、采血時(shí)間、體位、鈉鉀攝入等多個(gè)因素影響ARR值及其敏感性和特異性。所以需在糾正血鉀、排除藥物干擾因素后進(jìn)行測(cè)定。第16頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五β2受體阻滯劑可明顯減少原發(fā)性高血壓患者的腎素PRA;噻嗪類(lèi)利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固酮(PAC)的合成;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及鈣通道阻滯劑(CCB)在一些原醛癥患者中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血癥;當(dāng)立位時(shí)腎臟相對(duì)缺血,腎素-血管緊張素II分泌增加,引起醛固酮水平明顯上升;此外,患者的年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化,體位、不同的抽血時(shí)間、食物鈉、鉀攝入量等對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)均有不同的影響。第17頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五盡量糾正低鉀血癥鼓勵(lì)患者自由攝入鈉鹽,而不是給予限制停用明顯影響ARR的藥物至少4周:a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶b.排鉀利尿劑c.源于甘草的物質(zhì)(如,甜甘草糖、咀嚼煙草)停用影響ARR的藥物至少2周:a.β受體阻滯劑、中樞α2受體激動(dòng)劑(如,可樂(lè)定、α-甲基多巴)、非甾體抗炎藥物b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑

3.第18頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五如控制血壓需要,可開(kāi)始應(yīng)用對(duì)ARR影響較小的藥物(如,維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度,ARR出現(xiàn)假陽(yáng)性(當(dāng)測(cè)定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況)第19頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五單位:醛固酮:ng/dl;腎素活性:ng/ml.h;切點(diǎn)值:20到40(68to135)ARR>30為陽(yáng)性,敏感性約94%,特異性70%第20頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本,患者起床(坐、站立或行走)至少2小時(shí)后,坐位休息5-15分鐘后取血2.認(rèn)真仔細(xì)取血,防止血液凝固或溶血3.室溫運(yùn)送標(biāo)本(無(wú)需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心,分離血漿,快速凍存,以備測(cè)定。第21頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五

分析結(jié)果時(shí)需考慮的因素1.年齡:如患者年齡大于65歲,其腎素活性較青年人低,因此其ARR增高2.取血時(shí)間、近期飲食、體位的要求3.用藥4.血液采集方式,過(guò)程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平,腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性第22頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)第23頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五ARR只是一種篩查實(shí)驗(yàn),有出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能,部分ARR增高患者經(jīng)進(jìn)一步檢查后被排除原醛診斷。因此。對(duì)于ARR增高的患者需要進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)予以確診。第24頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五ARR陽(yáng)性者,可采用一下四種確診試驗(yàn)證實(shí):口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)、卡托普利抑制試驗(yàn)。正常人經(jīng)上述試驗(yàn)后血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)受抑制,醛固酮分泌減少,PA患者醛固酮分泌呈相對(duì)自主性,醛固酮分泌不受抑制??诜哜c負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)由于操作繁瑣,準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少;生理鹽水試驗(yàn)是比較常用的檢查方法,對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查;卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)。第25頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五實(shí)驗(yàn)方法:

患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后,口服卡托普利25-50mg,服藥后維持坐位1或2小時(shí)服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇第26頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五結(jié)果分析:正常:醛固酮被抑制,降低,下降幅度>30%原醛患者:醛固酮不被抑制,腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制,降低第27頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五實(shí)驗(yàn)方法:增加鈉鹽攝入200mmol/天(6g/d)持續(xù)3天,通過(guò)24小時(shí)尿鈉監(jiān)測(cè)同時(shí)口服氯化鉀緩釋片,保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時(shí)尿,測(cè)定尿醛固酮第28頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五方法:鈉鹽攝入>200mmol/d(6g/d)連續(xù)3天,以24h尿鈉來(lái)證實(shí),同時(shí)應(yīng)用氯化鉀緩蝕劑使血鉀保持在正常水平,測(cè)定3d-4d時(shí)的24h尿Ald水平結(jié)果解釋?zhuān)耗駻ld<10μg/24h(27.7nmol/d),并排除腎臟疾病后,PA的可能性較小尿Ald>12μg/24h(33.3nmol/d)MayoClinic

或尿Ald>14μg/24h(38.8nmol/d)ClevelandClinic則PA可能性很大注:嚴(yán)重高血壓,腎功不全,心功不全,心律失常及嚴(yán)重低鉀者禁做第29頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五實(shí)驗(yàn)方法:試驗(yàn)開(kāi)始前臥位,至少1小時(shí)4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中,患者保持臥位取0小時(shí)及4小時(shí)后血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間監(jiān)測(cè)患者心率、血壓第30頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五結(jié)果分析:正常:鹽水輸注后醛固酮<5ng/dL原醛:鹽水輸注后醛固酮>10ng/dL可疑:鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL第31頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五實(shí)驗(yàn)方法:患者口服氟氫可的松:0.1mg,q6h,連服4天。同時(shí)口服氯化鉀緩釋片,使血鉀接近4.0mmol/L;口服氯化鈉緩釋片30mmol,tid,飲食攝入充足的鈉鹽,使24小時(shí)尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重服用4天后:10:00am取血測(cè)定血醛固酮及腎素活性7:00am及10:00am取血測(cè)定皮質(zhì)醇取血時(shí)保持坐位第32頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五方法:氟氫可的松0.1mgq6hpo共4d,口服KCl緩釋片,每天監(jiān)測(cè)4次血鉀,使血鉀接近4.0mmol/L;鈉鹽攝入30mmol/L,使尿鈉維持在至少3mmol/kg體重,于第4天的上午10:00坐位,取血測(cè)PRA及Ald,并測(cè)7:00和10:00的血漿皮質(zhì)醇結(jié)果解釋?zhuān)旱?天時(shí),若10:00的PRA<1ng/ml.h,并在排除ACTH影響后,10:00血漿皮質(zhì)醇的水平小于7:00,在此前提下,10:00的Ald>6ng/dl,則可確診PA第33頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五結(jié)果分析:服藥后第4天10:00am:血漿醛固酮>6ng/dL腎素活性<1.0ng/mL/h皮質(zhì)醇水平小于7:00am第34頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五優(yōu)點(diǎn):本法最敏感減少了非腎素原因引起的Ald的變化考慮到了血鉀這個(gè)影響因素操作比較安全缺點(diǎn)試驗(yàn)進(jìn)行起來(lái)比較繁瑣第35頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室條件、患者依從性、費(fèi)用等選擇確診實(shí)驗(yàn)當(dāng)患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時(shí),選擇鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及鹽水輸注實(shí)驗(yàn)時(shí)需慎重行確診實(shí)驗(yàn)期間建議服用對(duì)RAS系統(tǒng)無(wú)影響或影響較小的藥物第36頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的分型定位診斷第37頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五所有診斷為PA的人都應(yīng)行腎上腺CT,同時(shí)可以排除可能為腎上腺癌的大腫塊當(dāng)需要手術(shù)治療時(shí),應(yīng)進(jìn)行腎上腺靜脈采血(AVS)診斷時(shí)年齡小于20歲,或者有PA家族史者,或者年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件者,應(yīng)進(jìn)行基因?qū)W檢查,以排除GRA第38頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤(>1cm),單側(cè)腎上腺單支增粗,單側(cè)微腺瘤(≤1cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤(或兩者同時(shí)存在)第39頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五醛固酮腺瘤:低密度結(jié)節(jié)(通常直徑<2cm)特發(fā)性醛固酮增生癥:雙腎上腺正?;蚪Y(jié)節(jié)樣改變分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌:通常直徑>4cm,偶而直徑較小第40頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五CT的局限性當(dāng)顯示為雙側(cè)結(jié)節(jié)樣改變或者正常時(shí),易把小的APA誤認(rèn)為IHA部分微腺瘤可能是局部腎上腺增生,此時(shí)不宜行單側(cè)腎上腺切除術(shù)大于40歲的人群中,無(wú)功能單側(cè)大腺瘤常見(jiàn),CT無(wú)法與APA區(qū)分單側(cè)的腎上腺增生區(qū)分率較低對(duì)于小于1cm的腺瘤檢測(cè)率較低MRI不優(yōu)于CT,不推薦第41頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五AVS是區(qū)分腎上腺單雙側(cè)病變最好的方法,為手術(shù)做準(zhǔn)備方法:采血開(kāi)始前30分鐘,開(kāi)始靜脈輸注ACTH的情況下(50μg/h),取雙側(cè)的腎上腺靜脈血,測(cè)定Ald及皮質(zhì)醇,可用皮質(zhì)醇的結(jié)果校正Ald結(jié)果:兩側(cè)的Ald比值大于1:4,說(shuō)明一側(cè)Ald分泌增多

小于1:3,說(shuō)明兩側(cè)分泌增多介于兩者之間,單側(cè)或雙側(cè)病變敏感性95%,特異性100%第42頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五注意:AVS操作較困難,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科或介入科醫(yī)生進(jìn)行操作AVS為侵入性檢查,若PA診斷不明確者不建議做防止出血及腎上腺梗死40歲以下以及很明確的單側(cè)腎上腺腺瘤者不行AVS若AVS失?。嚎芍貜?fù)做一次用鹽皮質(zhì)激素受體(MR)拮抗劑治療參考CT等結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療其他試驗(yàn):體位刺激實(shí)驗(yàn),碘化膽固醇顯像,18-羥腎上腺皮質(zhì)甾酮測(cè)定第43頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五對(duì)單側(cè)腎上腺病變AVS敏感性及特異性(95%and100%),CT(78%and75%).更重要的是,CT不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變,導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煹?4頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五治療第45頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五單側(cè)PA(APA及UAH)者采用腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù),無(wú)法手術(shù)或不愿手術(shù)者,用MR拮抗劑治療雙側(cè)PA者,采用MR拮抗劑治療,首選螺內(nèi)酯,依普利酮也可作為一個(gè)選擇GRA者可采用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療,糾正血壓及血鉀異常第46頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五術(shù)前應(yīng)積極糾正低血鉀和高血壓,可用MR拮抗劑術(shù)后可立即查血漿Ald和腎素活性,作為早期治療的反應(yīng)術(shù)后第一天可停止補(bǔ)鉀,停止螺內(nèi)酯治療,在可能的情況下逐漸減少其他降壓藥的劑量除非低鉀(<3.0mmol/L),靜脈液體應(yīng)用生理鹽水,逐步加大鈉鹽的攝入,避免因低醛固酮水平引起的高血鉀一般高血壓在1~6個(gè)月開(kāi)始下降,至少3個(gè)月后可行氟氫可的松抑制試驗(yàn)看是否治愈第47頁(yè),共53頁(yè),2022年,5月20日,19點(diǎn)46分,星期五雙側(cè)病變者選擇MR拮抗劑治療,螺內(nèi)酯作為基礎(chǔ),依普利酮作為可選藥物雙側(cè)病變包括:特發(fā)性雙側(cè)腎上腺增生(IHA),雙側(cè)APA,和GRA有研究報(bào)道:IHA經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除后,高血壓治愈率僅為19%沒(méi)有RCT證實(shí)藥物治療PA的有效性

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