創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實(shí)施方案

創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實(shí)施方案創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實(shí)施方案創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實(shí)施方案資料僅供參考文件編號：2022年4月創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實(shí)施方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：關(guān)于下發(fā)《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實(shí)施方案》的通知各科室、分院：由創(chuàng)建“二級乙等”綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組制定的《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實(shí)施方案》已經(jīng)院辦公會討論通過，現(xiàn)下發(fā)給你們，請認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行并制定科室實(shí)施的方案，積極做好各項(xiàng)創(chuàng)建工作。附：《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實(shí)施方案》內(nèi)江市東興區(qū)椑木中心衛(wèi)生院二0一二年五月十日附件：創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實(shí)施方案為了提升我院綜合竟?fàn)幜Γ佣壱业染C合醫(yī)院（以下簡稱“二乙”）等級評審，根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)考核指標(biāo)，我院通過多年的持續(xù)改進(jìn)和努力，已具備創(chuàng)建“二乙”醫(yī)療水平的基本條件。為此，全院職工積極行動(dòng)起來，圍繞創(chuàng)建“二乙”這個(gè)中心目標(biāo)，特制定本實(shí)施方案：一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院中心目標(biāo)和能力建設(shè)，全體動(dòng)員，按照省“二乙”評審新標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，圍繞做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到“二乙”評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過“二乙”創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證1．創(chuàng)建工作實(shí)行院長掛帥、分管副院長主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。同時(shí)縣相應(yīng)醫(yī)院成立創(chuàng)建““二乙”領(lǐng)導(dǎo)小組，湯濤任組長，張向元、王秉、辜健任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二乙”工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2．領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建“二乙”領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二乙”的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。3．全院分為行政管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥事、后勤等十一個(gè)專業(yè)組，由院長、三名副院長等牽頭負(fù)責(zé)各自分管的專業(yè)組，按照《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011）》（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》），做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改迎檢工作。4．各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6．全院黨員，共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)“二乙”作出積極的貢獻(xiàn)。三、目標(biāo)任務(wù)1．用半年的時(shí)間，力爭2012年10月通過對我院“二乙”的評審。

2．通過“二乙”的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求（一）宣傳動(dòng)員階段（2012年4月10日—30日）1．醫(yī)院召開全院動(dòng)員大會，宣講創(chuàng)建“二乙”對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。2．組織全院干部，職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的項(xiàng)目和具體考核內(nèi)容，結(jié)合本院工作實(shí)際，找出差距，以便于整改。3．重點(diǎn)是臨床科室，人人都要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。（二）學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》階段（2011年5月1日—5月31日）1．組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的項(xiàng)目、考核內(nèi)容，檢查方法，結(jié)合工作實(shí)際，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，切實(shí)做好本職工作。2．各職能科室組織科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能，以及上級領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。3．各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系醫(yī)療、護(hù)理工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。（三）組織實(shí)施階段（2011年6月－7月）

1．職能部門要加強(qiáng)檢查與考核，各科室按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院。堅(jiān)持以“以病人為中心”的辦院宗旨規(guī)范全院職工的思想行為，牢記醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，大力弘揚(yáng)“團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的辦院精神，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《東興區(qū)椑木中心衛(wèi)生院各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和政務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院兩級醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，繼續(xù)實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、輸血等管理專業(yè)小組或委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科室管理、績效”等綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實(shí)“三好一滿意”“創(chuàng)建平安醫(yī)院”等工作目標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)重點(diǎn)科室和特色?？平ㄔO(shè)。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)“二乙”醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，探索后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2．各科室、各部門要對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施,保證達(dá)標(biāo)。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)分管職能部門。各科室無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復(fù)蘇人人達(dá)標(biāo)。（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。3．各專業(yè)組按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，組織進(jìn)行自查自糾，督促整改。4．各部門、各科室應(yīng)按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。（四）自查自糾階段（2011年8月）1．各部門、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅(jiān)決不丟。2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分十一個(gè)專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收。3．根據(jù)自查考評驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。4．創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，此項(xiàng)工作應(yīng)于2011年8月底前完成。（五）沖刺迎檢階段（2011年9月－10月）1．根據(jù)自查評分情況，對被扣分項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對通過的項(xiàng)目予以總結(jié)。填寫好相關(guān)材料報(bào)省州醫(yī)院分級管理評審委員會。2．對沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。3．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省州評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。五、重點(diǎn)注意的問題及重點(diǎn)要求1．《評審標(biāo)準(zhǔn)》，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照新標(biāo)準(zhǔn)，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2．醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，堅(jiān)持醫(yī)院職能科室—科室的三級考核管理。各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃和月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報(bào)醫(yī)院考核辦公室，月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，職能科室、科室要按照醫(yī)院《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格進(jìn)行考核。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3．創(chuàng)建工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場,保證政令暢通和工作落實(shí)。各科室黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

4．創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建“二乙”這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識,統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照新《評審標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工要立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，確?！岸摇痹u審順利通過。六、問責(zé)1．每