高危兒保健干預方案

高 危 兒 童 保 健 干 預 方 案高危兒是指在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒時期或未成熟腦時期）內(nèi)，存在對生長發(fā)育和機體功能有高度危險因素的嬰幼兒。高危兒由于受到多種不良因素（高危因素）的影響，已經(jīng)發(fā)生或存在生長發(fā)育障礙和危重病癥以及神經(jīng)精神發(fā)育障礙的潛在危險，與一般健康兒童相比，他們需要更多的、特殊的60%能障礙后，早期臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診，一旦錯過早期診斷和早期干預時機，將造成難以治療的功能障礙或腦損傷后遺癥。因此在兒童保健工作中必須重視對高危兒的保健，這是促進兒童早期綜合發(fā)展的中心內(nèi)容之一，是兒保工作新的發(fā)展平臺。，例如顱少數(shù)高危早期進行醫(yī)學干預，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。為有效管理高危兒，更好地動態(tài)監(jiān)測以改善其預后，特制定“高危兒童保健干預方案”。一、高危兒的分類根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類和嚴重程度，可以將高危兒分為3大類：（一）健康高危兒雖然在胎兒期、圍兒期和嬰幼兒期存在高危因素，但生長發(fā)育正常，經(jīng)醫(yī)學監(jiān)測隨訪沒有發(fā)現(xiàn)疾病的表現(xiàn)。絕大多數(shù)高危兒是健康高危兒，應該作為健康兒童對待。（二）發(fā)育臨界兒發(fā)育臨界兒是以中樞發(fā)育障礙為主的高危兒。高危因素主要影響腦的結構和功能的發(fā)育，在臨床上出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的表現(xiàn)。如果不能及時發(fā)現(xiàn)、早期干預和治療，有導致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙、行為異常等腦損傷致殘疾患的危險。（三）其他高危兒常見的其他高危兒有以下幾種：孕期感染致胎兒和新生兒感染（TORCH感染、乙肝病毒感染、HIV感染等）、先天性心血管畸形、早產(chǎn)兒和低出生體重兒、反復感染（營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下、有過敏體質或缺乏鍛煉的嬰幼兒易發(fā)生）、出生缺陷（外表可見的畸形和基因缺陷所致的細胞與分子水平異常造成的功能障礙）。二、高危兒發(fā)育障礙監(jiān)測的實施高危兒的管理應該貫徹預防為主和防治結合的原則。對高危兒發(fā)育障礙的早期。（一）早期評價體系1高危兒篩選與監(jiān)測對（B）篩選出需進一步監(jiān)測的高（<37周（<2500克）；宮內(nèi)、產(chǎn)時或產(chǎn)后窒息，缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血；高膽紅素血癥，新生兒驚厥，持續(xù)性低血糖；新生兒期嚴重感染性疾?。ㄈ缁撔阅X膜炎、敗血癥等患有遺傳病或遺傳代謝性疾?。ㄈ缦忍煊扌汀⒓谞钕俟δ艿拖?、苯丙酮尿癥等）；母親患有中度以上妊娠期高血壓綜合征、糖尿病、嚴重感染（如風疹病毒、巨細胞病毒）等。對常規(guī)保健的嬰幼兒進行體檢（包括體格生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)及心理行為發(fā)育、聽力及視力發(fā)育等）篩選出發(fā)育落后或異常的高危兒進行干預治療。（高頭圍，進行發(fā)育神經(jīng)學檢查（兒心量表3~4個月開始定期行血常規(guī)、血清鐵蛋白、骨代謝、微量元素等檢查。發(fā)育落后或檢查異常者行相應進一步檢查和治療（見后，必要時轉診。對有聽力損傷高危因素的嬰幼兒，定期行聽力篩查，適時行聽力診斷試驗，異常者轉診。具有眼病高危因素的新生兒，應當在出生后盡早進行檢查，必要時轉診。體格生長發(fā)育監(jiān)測體格生長評價指標體重（身高（身高（BMI）/年齡。評價方法2.2.數(shù)據(jù)表法2.2.1.1離差法（標準差法）以中位數(shù)（M）為基值加減標準差(SD和三等級劃分法（1。1M+1SDM+1SD～等級<M-2SDM-2SD～M-1SDM>M+2SDM+2SD五等級下中下中中上上三等級下中上2.2.1.2百分位數(shù)法將參照人群的第50百分位數(shù)(P50)為基準值，第3百分位數(shù)值相當于離差法的中位數(shù)減2個標準差，第97百分位數(shù)值相當于離差法的中位數(shù)加2個標準差。2.2.曲線圖法以年齡或身長（身高）為橫坐標，以生長指標為縱坐標，繪制成曲線圖，從而能直觀、快速地了解兒童的生長情況，通過追蹤觀察可以清楚地看到生長趨勢和變化情況，及時發(fā)現(xiàn)生長偏離的現(xiàn)象。描繪方法：以橫坐標的年齡或身長（身高）點做一與橫坐標垂直的線，再以縱（身高、頭圍測量值或BMI值為點作與縱坐標垂直的線，兩線相交點即為該年齡兒童體重、身長（身高BMI在曲線圖的位置或水平，將連續(xù)多個體重、身長（身高、頭圍、BMI的描繪點連線即獲得體重、身長（身高、頭圍、BMI生長軌跡或趨勢。評價內(nèi)容2.3.水平（2。2.3.身長（身高）型和人體各部分的比例關系（表2。2指標百分位法測量值標準差法評價體重/年齡﹤P3﹤M-2SD低體重身長（身高）/年齡﹤P3﹤M-2SD生長遲緩體重/身長（身高）﹤P3﹤M-2SD消瘦P85～P97M+1SD～M+2SD超重﹥P97≥M+2SD肥胖﹤P3頭圍/年齡﹤M-2SD過小﹥P97﹥M+2SD過大2.3.3生長速度：將個體兒童不同年齡時點的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時間的生長速度是正常、增長不良或過速?？v向觀察兒童生長速度可掌握個體兒童自身的生長軌跡。常增長。）增長不良：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升緩慢（增長不足：增、持平（不增：增長值為零）或下降（增長值為負數(shù)。）增長過速：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升迅速（增長值超過參。營養(yǎng)狀況監(jiān)測喂養(yǎng)史的評價主要包括母乳/人工喂養(yǎng)的評價和食物添加的評價，后者還包括食物添加時間、品種、量、進食餐數(shù)及量、膳食調查/分析。了解嬰幼兒食物是否符合平衡、適量、多樣化的原則，總攝入量是否控制在合乎生理需要的范圍。喂養(yǎng)行為的評價包括嬰幼兒食物的制備行為、家長的喂養(yǎng)行為、兒童的進食行為和喂養(yǎng)環(huán)境。了解家長是否存在放任型、強迫型等不當喂養(yǎng)行為，孩子是否存在進食過少、進食過多、進食不當、進食技能缺陷等進食行為問題。實驗室評價主要指營養(yǎng)狀況方面的檢查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白、骨代謝、微量元素等，貧血或血常規(guī)異常者行相關原因檢測。發(fā)育明顯落后者可行甲狀腺功能、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、生長激素激發(fā)試驗、串聯(lián)質譜、骨齡、甲狀腺B超、頭部MR等檢查，伴神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后者可行染色體及Array基因檢查。反復感染者可行免疫功能、過敏原、遺傳代謝等檢查。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育監(jiān)測包括4發(fā)育水平神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的早期識別4.2.新生兒期腦損傷的早期識別主要通過觀察其意識及精1患兒表現(xiàn)為易激惹、頻繁驚跳、煩躁、患兒對外界反應遲鈍、嗜睡、肢體自發(fā)動5/10004.2.69體征。4.2.1認為視覺有問題。4.2.2.腦損傷體征1)>4;24354.2.1(Mororeflex):是嬰兒早期應用最廣6362正常持續(xù)時間是從出生到61~4個月表現(xiàn)出顯著的反應,6193)非對稱性(asymmetricaltonicneckreflex,ATNR):正常兒存在此反射時間為1~4(palmargraspreflex):正常嬰兒出生后即可引出此反射,6個月消失。5)正常兒出生時可引出,64.2.姿勢的保持需要有正常的肌張力、肌力及運動功能。異常姿勢出現(xiàn)多半提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質性病變。對高危兒的軀干和四肢進行靜止狀態(tài)和動態(tài)變化時應答及自主動:1)>2;5)>34.2.低?？赏ㄟ^關節(jié)活動范圍和肌張力檢查法來判斷。上肢肌張力可通過圍巾征、上肢4.2.功能影像學檢查4.2.3.1誘發(fā)電位檢查4.2.3.2腦電圖檢查4.2.3頭顱CTMRI5心理行為發(fā)育評價使用全國標準化的兒童發(fā)育量表（20（NBNA、DDST、Bayley等）行為發(fā)育的監(jiān)測評估，篩選出心理行為發(fā)育異常兒童進行進一步診斷和干預。對診斷為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或腦損傷的兒童轉診至神經(jīng)康復科進一步治療。心理行為發(fā)育問題（1）不適當?shù)奈毙袨?、咬指（趾）為問題、睡眠問題、遺尿、過度依賴、退縮行為、屏氣發(fā)作、暴怒發(fā)作、習慣性摩（2）精神發(fā)育遲滯、言語和語言障礙、孤獨癥譜系障礙、異食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障礙、分離性焦慮障礙、注意缺陷多動障礙、抽動障礙、對立違抗性障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等。兒童心理障礙還包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、強迫癥、神經(jīng)性厭食癥、貪食癥等，遇到此類兒童應當及時轉診至精神?？崎T診或專科醫(yī)院。語言發(fā)育評價除DDST等發(fā)育量表外，行《中文早期語言與溝通發(fā)展量表》）（或粵語版）評測，發(fā)育落后或異常者進行早期干預治療。聽力及視力發(fā)育監(jiān)測聽力發(fā)育異常高危因素包括：耳聾家族史；近親結婚；孕期感染史（風疹病毒、流感病毒、弓形蟲感染等）；母孕期前有梅毒病史；新生兒頭頸部或其他身體部位的畸形；出生體重<1500g；嚴重黃疸；宮內(nèi)窘迫或生后窒息、產(chǎn)傷；新生兒期聽力篩查未通過；睡眠過分安靜，不怕吵鬧；語言水平落后于同齡兒童；傳染病史：腦膜炎、麻疹、腮腺炎、猩紅熱等病史；反復發(fā)作的中耳炎；曾用過耳毒性藥物（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素以及抗瘧疾藥物）；有頭部外傷史。聽力發(fā)育評價與監(jiān)測新生兒期聽力篩查后，進入0～66122436視力發(fā)育異常的高危因素包括：新生兒重癥監(jiān)護病房住院超過7天并有連續(xù)吸氧（高濃度）史；臨床上存在遺傳性眼病家族史或懷疑有與眼病有關的綜合征，例如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細胞瘤、先天性小眼球、眼球震顫等；巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）等引起的宮內(nèi)感染；顱面形態(tài)畸形、大面積顏面血管瘤，或者哭鬧時眼球外凸；出生難產(chǎn)、器械助產(chǎn)；眼部持續(xù)流淚、有大量分泌物。視力發(fā)育評價與監(jiān)測出生體重＜2000g4～632察和眼位檢查（角膜映光加遮蓋試驗），1～34（二）早期綜合發(fā)展體系通過以上評價和監(jiān)測體系，篩選出需進一步干預的兒童。根據(jù)嬰幼兒體格和神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，通過多種項目的治療和訓練，促進身體和正常功能的發(fā)育，抑制或糾正發(fā)育中出現(xiàn)的偏異，使嬰幼兒身心健康成長。兒童營養(yǎng)性疾病干預通過健康教育、喂養(yǎng)指導和藥物治療等干預措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離。1.1蛋白質-能量營養(yǎng)不良1.1.分類（身高（身高為評估指標，采用標準差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減23）。3指標體重

M-3SD～M-2SD﹤M-3SD

評價中度低體重重度低體重身長（身高年齡 M-3SD﹤M-3SD體重身長（身高） M-3SD

中度生長遲緩重度生長遲緩中度消瘦1.1.病因

﹤M-3SD

重度消瘦）早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。）喂養(yǎng)不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當?shù)剡M行食物轉換、偏食和挑食等。）反復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長1.1.干預1.1.3.漸達到推薦攝入量）85%RNI的80%以上。1.1.3.2隨訪每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導，直至恢復正常生長。1.1.治愈年齡或身長（身高身長（身高M－2SD1.1.4預防低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導；）對于反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應及時治療。營養(yǎng)性缺鐵性貧血1.2.11.2.評估指標1）血紅蛋白）降低：6～6110g/LHb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。2）(MCV)g/L3）血清鐵蛋白等鐵代謝檢查以明確診斷，血紅蛋白分析、地中海貧血基因檢測以鑒別診斷。1.2.1.1貧血程度判斷Hb90～109g/L為輕度，60～89g/L60g/L1.2.病因）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導致先天鐵儲備不足。）未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。）長期慢性失血，導致鐵丟失過多1.2.干預1.2.3.1鐵劑治療）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即1～2mg/kg，餐間服用，分2～330mg?？赏瑫r口服維生素C1mg元素鐵相當于5mg、葡萄糖酸?鐵8mg、乳酸?鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸3mg。口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副1～2mg／(kg·1）療程：應在Hb2）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，周后Hb10～20及以上。1.2.3.2其他治療等微量營養(yǎng)素；預防感染性疾病。）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎疾病采取相應的措施。1.2.隨訪2～4周復查Hb性，觀察療效。1.2.3.治愈Hb值達正常。1.2.4）飲食調整及鐵劑補充42mg/kg元素鐵，直至141mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應采用鐵強化配方奶。幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習慣，指導家長改變不當喂養(yǎng)行為。維生素D缺乏性佝僂病1.3.1評估與分期）63（AKP）25-(OH)D降低。骨X帶模糊。）活動期1）66（足O型腿、X形腿等。2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP25-(OH)D顯著降低。3）骨Xmm。）恢復期1））AKP25-(OH)D逐漸恢復正常。）骨Xmm。）后遺癥期：嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形1.3.2病因）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）（黃河以北）地區(qū)。））疾病：反復呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病1.3.3干預1.3.：活動期佝僂病兒童建議口服VitD800IU/d（20μg/d）3～42000～4000IU/d（50～100）1400IU/d（10）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一VitD15～30IU（3.75～7.5mg）～3VitD400IU/d（10）血癥、高鈣尿癥。1.3.其他治療）1～2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質來源，乳量充足的足月兒可不額外補充）加強營養(yǎng)：應注意多種營養(yǎng)素的補充。1.3.3.活動期佝僂病每月復查1次，恢復期佝僂病2個月復查1次，至痊愈。3.治愈1～32～31.3.預防）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日1～2h（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補充VitD400IU/d（10g/d）。）VitD800IU/d（20400IU/d（10）。有條件可監(jiān)測血生化指標，根據(jù)結果適當調整劑量超重1.4.1分度）身長（身高1SD年齡（BMI/1SD）身長（身高2SDBMI/＋2SD1.4.2病因）過度喂養(yǎng)和進食，膳食結構不合理。）運動量不足及行為偏差。）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病1.4.3干預1.4.3.1嬰兒期）孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生）6至歲。）肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。）監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。）避免低出生體重兒過度追趕生長。1.4.3.2幼兒期）3）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習慣。）養(yǎng)成良好的運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。1.4.3.3學齡前期）肥胖預防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）糾正不良飲食和生活習慣。1.4.3.4醫(yī)學評價）危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素）家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進食史。）出生史：低出生體重或巨大兒。）BMI快速增加：BMI1。）合并癥：根據(jù)兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行肝、腎功能、血脂、肥胖代謝、基因等檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰1.4.3.5管理）身長（身高）BMI曲線圖進行）對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎上，每月監(jiān)測體重，酌情進）根據(jù)肥胖兒童年齡段進行相應的干預。）對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育異常干預一級干預就是未發(fā)生，先干預。這是一種效果較好的干預，可明顯降低高危兒發(fā)合干預與訓練。1治療原則）必須遵循神經(jīng)精神發(fā)育的規(guī)律并結合患兒的實際發(fā)育狀況進行全面、綜合的）從兒童的實際發(fā)育水平開始教育和訓練，制訂個體化的教育和訓練計劃。）各個能區(qū)的發(fā)育存在不平衡性，在制訂訓練計劃時應以各個能區(qū)的發(fā)育實際）堅持長期、不間斷地訓練，應該建立近期和遠期目標，有計劃、分階段地進行。）以兒童為中心，貫徹積極參及的原則，從內(nèi)容到形式，都是與兒童生活密切）早教訓練與兒童保健相結合，在進行神經(jīng)發(fā)育治療的同時，必須做好兒童保健和科學養(yǎng)育指導工作，對兒童的營養(yǎng)、計劃免疫、體格鍛煉、預防常見病和多發(fā)?。┒ㄆ谠u估、調整訓練內(nèi)容。內(nèi)容和方法按照0~35兒運動訓練和喂養(yǎng)指導》、《挖掘兒童潛能始于零歲》、《塑造最佳的人生開端》11改善肌張力異常肌張力增高或降低可導致運動發(fā)