角膜病的診治2幻燈片

角膜病的診治

前言角膜病----嚴(yán)重致盲性眼病

炎癥、外傷、先天性異常變性、營養(yǎng)不良、腫瘤

感染性角膜炎發(fā)病率最高學(xué)習(xí)重點：細(xì)菌、真菌、病毒一、角膜的解剖上皮層內(nèi)皮層前彈力層基質(zhì)層后彈力層二、角膜炎（Keratitis）總論外源性：外傷、感染（細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體）內(nèi)源性：自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍

全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜、睫狀體等炎癥波及角膜炎的分類尚未統(tǒng)一多按病因分類感染性免疫性營養(yǎng)不良性神經(jīng)麻痹性暴露性角膜炎的病理過程角膜潰瘍形成

后彈力層膨出

角膜潰瘍合并眼內(nèi)炎潰瘍穿孔，虹膜嵌頓角膜炎的病理過程角膜云翳(cornealnebula)

角膜斑翳(cornealmacula)

角膜粘連性白斑

(adherentleucoma)角膜葡萄腫

(cornealstaphyloma)角膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀視力不同程度下降眼痛畏光流淚眼瞼痙攣異物感角膜炎的臨床表現(xiàn)體征睫狀充血較多的膿性分泌物角膜上皮缺損（熒光素染色使缺損區(qū)清晰）角膜浸潤角膜潰瘍房水閃輝—前房積膿角膜炎的診斷病史

角膜外傷史（異物、擦傷、角膜接觸鏡）、使用藥物史、既往史、全身情況臨床表現(xiàn)

眼部刺激癥狀睫狀充血膿性分泌物角膜浸潤混濁或角膜潰瘍第一步需確定是感染性的還是非感染性的注意分析潰瘍的形態(tài)特征角膜炎的診斷實驗室檢查潰瘍組織刮片行Gram和Giemsa染色檢查尋找病原體同時進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實驗必要時進(jìn)行角膜病變區(qū)組織活檢共焦顯微鏡—無創(chuàng)性檢查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）角膜炎的治療原則積極控制感染減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)潰瘍愈合減少瘢痕形成二、細(xì)菌性角膜炎

(bacterialkeratitis)細(xì)菌性角膜炎的病因

常見微生物不常見表皮葡萄球菌萘瑟氏菌屬綠膿桿菌摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和分支桿菌屬其它類型鏈球菌屬放線菌屬金黃色葡萄球菌非芽胞厭氧菌屬腸道桿菌(變形桿菌、棒狀桿菌大腸桿菌、沙雷氏菌）細(xì)菌性角膜炎的危險因素

眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑

全身免疫抑制糖尿病風(fēng)濕病酒精中毒營養(yǎng)障礙嚴(yán)重的燒傷昏迷年老體衰全身長期使用免疫抑制劑

丙酸枝桿菌金黃色葡萄球菌肺炎雙球菌

綠膿桿菌奈瑟氏淋球菌

細(xì)菌性角膜炎臨床特點發(fā)病急可有外傷史或其他局部及全身因素癥狀：視力障礙、眼痛、畏光、流淚等體征：膿性分泌物、角膜浸潤或潰瘍病原體檢查陽性：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質(zhì)浸潤可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，邊界不清基質(zhì)變薄、大量前房積膿抗生素治療眼液：妥布霉素、氧氟沙星、頭孢霉素廣譜抗生素或聯(lián)合用藥頻繁點眼根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實驗調(diào)整抗生素眼膏結(jié)膜下注射靜脈點滴細(xì)菌性角膜炎治療其他藥物治療睫狀體麻痹劑

1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳

膠原酶抑制劑

依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素

皮質(zhì)類固醇藥物

減少疤痕形成，上皮缺損禁用

手術(shù)治療角膜清創(chuàng)術(shù)角膜移植

綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)前）綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)后）術(shù)前術(shù)后金黃色葡萄球菌角膜潰瘍?nèi)⒄婢越悄ぱ?/p>

(fungalkeratitis)真菌性角膜炎臨床特點

常有植物性外傷史或激素抗生素使用史起病相對緩慢刺激癥狀相對較輕牙膏樣病灶：灰白，欠光澤，外觀干燥而粗糙可有“偽足”、“衛(wèi)星灶”或”角膜內(nèi)皮斑”濃稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽性“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶特征性的干白色基質(zhì)浸潤和羽狀邊緣鐮刀菌引起的真菌性角膜炎

真菌性角膜炎診斷角膜植物性損傷病史角膜病灶特征實驗室檢查確診茄形鐮刀菌絲真菌性角膜炎的共焦顯微鏡表現(xiàn)治療局部抗真菌藥多烯類如0.25%二性霉素B眼藥水、5%那他霉素咪唑類如0.5%咪康唑眼藥水嘧啶類如1%氟胞嘧啶眼藥水眼水、眼藥膏球結(jié)膜下注射輔助治療同細(xì)菌性角膜炎（禁用激素）全身抗真菌藥手術(shù)治療同細(xì)菌性角膜炎真菌性角膜潰瘍術(shù)前真菌性角膜潰瘍術(shù)后

PKP術(shù)后真菌感染不能控制五、單純皰疹病毒性角膜炎

(herpessimplexkeratitis)原發(fā)感染病史

Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部

Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、角膜組織容易復(fù)發(fā)

免疫力降低、感冒發(fā)熱應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑紫外線損傷臨床特點

臨床表現(xiàn)1.原發(fā)感染

急性濾泡性結(jié)膜炎

點狀或樹枝狀角膜炎2.復(fù)發(fā)感染角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎

樹枝狀或地圖狀角膜炎

角膜基質(zhì)炎角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫一般不伴有炎性細(xì)胞浸潤和新生血管樹枝狀角膜炎角膜斑點浸染，上皮脫落后呈樹枝狀表淺潰瘍熒光素染色陽性地圖狀角膜炎誤用皮質(zhì)類固醇或病情加重潰瘍?nèi)诤蠟榈貓D狀診斷

感冒后發(fā)病，反復(fù)發(fā)作病史潰瘍特征：樹枝狀、地圖狀潰瘍，可新老病灶并存，潰瘍面較潔凈，無膿性分泌物特征性的基質(zhì)病變實驗室檢查：PCR技術(shù)、病毒培養(yǎng)分離

抗病毒藥物藥物治療：局部或全身使用無環(huán)鳥苷(Acycloviv)1％三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine)環(huán)胞苷(Cyclocytidine)輔助治療：同細(xì)菌性角膜炎盤狀角膜基質(zhì)炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒藥物控制病毒復(fù)制樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素手術(shù)治療：角膜移植治療角膜炎病理及病情發(fā)展與歸轉(zhuǎn)

治療損傷感染浸潤灶吸收

壞死

潰瘍角膜瘢痕（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼內(nèi)炎失明繼發(fā)青光眼粘連性角膜白斑角膜瘺高眼壓角膜葡萄腫角膜炎的診斷與治療診斷

病史：角膜外傷史、使用藥物史、既往史、全身情況

臨床表現(xiàn)：眼部刺激癥狀、角膜浸潤、潰瘍形態(tài)特征實驗室檢查：潰瘍組織刮片染色、培養(yǎng)，必要時角膜活檢治療原則積極控制感染減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)潰瘍愈合減少瘢痕形成六、其他角膜病棘阿米巴角膜炎放射狀角膜神經(jīng)炎棘阿米巴角膜炎環(huán)形浸潤棘阿米巴角膜炎診斷有賴于找到滋養(yǎng)體或包囊基質(zhì)性角膜炎角膜基質(zhì)深層的非化膿性炎癥病因：先天性梅毒、結(jié)核

基質(zhì)性角膜炎角膜基質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、深層血管形成Mooren’s角膜潰瘍臨床特點：自身免疫性自發(fā)性慢性進(jìn)行性邊緣性疼痛性（刺激癥狀重）

Mooren’sulcer角膜潰瘍從周邊開始，潛掘狀浸潤緣，向中央發(fā)展

神經(jīng)麻痹性角膜炎瞼裂區(qū)角膜上皮缺損，角膜知覺減退絲