淺析注射劑的合理使用

淺析注射劑的合理使用內(nèi)容提要注射劑的分類輸液反應(yīng)我國注射劑使用現(xiàn)狀內(nèi)毒素、不溶性微粒及危害引起醫(yī)療安全問題的其他因素合理使用注射劑的策略一、注射劑的分類注射劑：將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨床用前配成溶液或混懸液的無菌粉末。按分散系統(tǒng)分：溶液型：水針、油性注射劑混懸型：只供肌注，不得iv乳濁型：靜脈營養(yǎng)乳劑固體粉末型：凍干粉、無菌粉按給藥途徑分類靜脈注射（iv）：靜推（5－50ml）和靜滴，非水溶液、混懸液不能使用，所用注射劑不得添加抑菌劑。肌內(nèi)注射（im）：劑量1~5ml，刺激性太大的藥物不宜使用。皮下注射(sc)：水溶性為主，劑量1~2ml，其吸收快于口服，慢于肌注。皮內(nèi)注射(id)劑量：0.2ml以下，常用于過敏性試驗疾病診斷。椎管注射(ip)：注射劑的滲透壓和pH應(yīng)與脊椎液相等，不含微粒，量不超過10ml。其他途徑：穴位注射、腹腔注射、關(guān)節(jié)腔注射、動脈注射。二、輸液反應(yīng)定義

輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，又稱輸液不良反應(yīng)。

輸液反應(yīng)全身反應(yīng)分類：

熱原反應(yīng)（發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)）熱原樣反應(yīng)（惡心、發(fā)冷、嘔吐）過敏反應(yīng)（發(fā)熱，血壓下降、皮疹）細(xì)菌傳染（菌血癥，發(fā)熱，休克）異物反應(yīng)輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)誘因內(nèi)毒素----熱原大量微?？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

三、我國注射劑使用現(xiàn)狀注射藥物使用頻率過高；混合注射配伍不當(dāng)；不安全注射；沒有明確的適應(yīng)癥；注射劑用于口服；中藥注射劑不合理使用等。過多使用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，增加費用，并使病人增加某些不必要的風(fēng)險和不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、靜脈炎、腫塊、硬結(jié)、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。靜脈輸注治療在中國

各國在靜脈輸液時加藥統(tǒng)計：

英國

45% 澳大利亞

63% 美國

76%

中國

90%+靜脈輸注過程中面臨的問題

輸液反應(yīng)可見異物配伍禁忌輸液速度異常操作繁忙影響輸液安全主要指標(biāo)

不溶性微粒是引起輸液反應(yīng)和不良事件（反應(yīng)）如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。細(xì)菌內(nèi)毒素“欣弗”事件注射劑的廣泛使用導(dǎo)致了大量不安全事件的發(fā)生，2個重要的原因是注射劑配伍后：

1．內(nèi)毒素大量增加

2.不溶性微粒嚴(yán)重超過標(biāo)準(zhǔn)

中藥注射劑隱藏的危險

1、中藥靜脈注射液不溶性微粒不合格率為45.95%，西藥注射液不溶性微粒不合格率為27.78%.2、中藥靜脈注射液生產(chǎn)工藝比較復(fù)雜繁瑣，須進一步改進。但各國藥典對注射劑配伍后不溶性微粒的數(shù)量沒有限量控制規(guī)定。而臨床上通常將靜脈注射的小針劑加入輸液中，形成復(fù)配輸液，此種方式的優(yōu)點是使用靈活、方便、針對性強，但同時增加了輸液污染的機會，即增加了輸液中內(nèi)毒素及微粒的數(shù)量。

藥品名稱

熱原檢測

5%葡萄糖注射液500ml<0.5EU/ml

甲硝唑0.5g<0.5EU/ml

慶大霉素16萬單位<0.5EU/ml

5%葡萄糖注射液500ml+甲硝唑0.5g+慶大霉素16萬IU

>0.5EU/ml

合格注射液、一次性輸液器、針劑藥物的內(nèi)毒素疊加超過了閾值。引起醫(yī)療安全問題的其他因素一次性輸液器的濾過裝置的效能注射劑配置環(huán)境也是導(dǎo)致注射劑中內(nèi)毒素和不溶性微粒增加，從而增加輸液不良反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)的其他誘因

低溫輸液：較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。

致過敏原：藥物本身（如青霉素）原輔料雜質(zhì)原因（如GS注射液中一些未水解完全的糊精）

過敏反應(yīng)與個體有關(guān)，較少見。但嚴(yán)重。

輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者另一點需要注意的是：輸液質(zhì)量指標(biāo)是一個限量，內(nèi)毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

合理使用注射劑的策略針對目前注射劑過度使用的問題，世界衛(wèi)生組織提出：“安全和適當(dāng)使用注射的國家戰(zhàn)略”：1.改變病人和衛(wèi)生保健工作者的認(rèn)識和行為以消費者以及衛(wèi)生保健工作者為目標(biāo)的行為變化戰(zhàn)略：減少過多使用注射和實現(xiàn)安全注射。2.使用安全注射所必需的器具和藥品：杜絕再次使用未經(jīng)消毒的注射器和針頭，需要所有衛(wèi)生保健設(shè)施中持續(xù)提供足夠的注射設(shè)備和感染控制物資。3.尖銳廢棄物的管理。WHO描述一個國家注射行為的關(guān)鍵指標(biāo)：

公眾調(diào)查中發(fā)熱時注射用藥比例(<15%)處方調(diào)查中發(fā)熱時注射用藥比例(<15%)每人每年平均注射藥品率(<1%)合理使用注射劑指導(dǎo)原則1.注射劑均應(yīng)視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。2.凡是口服可以收到效果的就不要注射。3.在不同途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。4.必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法。5.應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗生素使用一周無效，應(yīng)考慮停藥或換藥。6.應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)選擇輸液時必須考慮以下事項：

不濫用輸液，根據(jù)藥物半衰期確定給藥方案優(yōu)化抗感染治療方案，重新評價藥物的聯(lián)合使用考慮特殊人群(老人、孕婦、兒童等)的用藥特點注意藥物在輸液管內(nèi)的配伍變化謹(jǐn)記配伍品種增加的同時，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加。什么情況下必須使用注射劑？通常在下列情況下須使用注射劑：1.吞咽困難、存在明顯的吸收障礙(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變)或潛在的吸收障礙，口服明顯