老年呼吸系統(tǒng)疾病及康復(fù)

關(guān)于老年呼吸系統(tǒng)疾病及康復(fù)第1頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五第一節(jié)慢性阻塞性肺部疾病定義病因特點(diǎn)病理特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)防要點(diǎn)第2頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

定義COPD是指具有不可逆性的氣道阻塞的慢性肺疾病的總稱。第3頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

病因特點(diǎn)吸煙大氣污染遺傳因素：肺內(nèi)彈性蛋白酶/抑制因子失衡先天性遺傳性α1胰蛋白酶缺乏腎上腺皮質(zhì)功能減退－免疫功能低下呼吸道退行性變第4頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

病理特點(diǎn)慢性支氣管炎及支氣管周圍炎；支氣管粘膜破壞，纖毛脫落炎細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，支氣管腔狹窄或部分?jǐn)U張；小葉中央型肺氣腫；全小葉型肺氣腫；混合型肺氣腫。第5頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

臨床特點(diǎn)呼吸困難更突出；機(jī)體反應(yīng)性差；免疫功能減退，易發(fā)生反復(fù)感染；并發(fā)癥多，易發(fā)生多器官功能衰竭。第6頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

診斷要點(diǎn)病史體征肺功能血?dú)夥治龅?頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五治療要點(diǎn)－急性感染發(fā)作期

合理使用抗生素注意心、肺、腎功能兼顧其他并存疾病的治療支持療法第8頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

治療要點(diǎn)－緩解期藥物治療營養(yǎng)支持康復(fù)治療肺減容手術(shù)家庭氧療第9頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

預(yù)防要點(diǎn)接種流感和肺炎疫苗戒煙鍛煉防治心理精神障礙第10頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

第二節(jié)肺炎－病因?qū)W1、老年社區(qū)獲得性肺炎2、老年醫(yī)院感染性肺炎3、非典型致病菌肺炎4、混合細(xì)菌感染和耐藥菌株感染肺炎5、超廣譜耐藥菌株感染的肺炎6、厭氧菌感染肺炎7、其他條件致病菌引起的肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎8、老年病毒性肺炎第11頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－發(fā)病學(xué)特點(diǎn)1、墜積性肺炎2、吸入性肺炎3、糖尿病合并肺炎4、肺癌致阻塞性肺炎5、肺的基礎(chǔ)病變合并肺炎（肺結(jié)核、支擴(kuò)、COPD)6、其他慢性病合并肺炎7、放療、化療或使用免疫抑制劑后合并肺炎第12頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－臨床特點(diǎn)呼吸道癥狀可以不明顯非特異性中毒癥狀明顯臨床象復(fù)雜易合并多器官功能衰竭第13頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－診斷要點(diǎn)1、病史、癥狀、體征2、注意基礎(chǔ)病掩蓋肺炎3、注意原有的慢性肺部疾病，如：肺間質(zhì)病變、COPD、肺癌、結(jié)核等。4、詢問原有用藥情況，如：免疫抑制劑等。5、注意體征可以不典型，可與病情不一致。6、白血球可以升高或正常。7、注重查找病原學(xué)依據(jù)。第14頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－治療要點(diǎn)抗生素選擇的原則：病因?qū)W依據(jù)：細(xì)菌種類、生物學(xué)特點(diǎn)、藥物敏感性治療效果患者狀況：心臟、肺、肝臟、腎臟和免疫功能藥物特點(diǎn)：抗菌譜、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、耐酶能力、藥物相互作用第15頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－治療特點(diǎn)21、社區(qū)獲得性肺炎：新喹諾酮類、阿莫西林＋多西環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯2、醫(yī)院獲得性老年肺炎：經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏選藥第16頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺炎－預(yù)防和預(yù)后預(yù)防：接種流感疫苗和肺炎疫苗預(yù)后：高齡、基礎(chǔ)病、免疫功能低下、耐藥菌感染第17頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

第三節(jié)肺結(jié)核－發(fā)病特點(diǎn)1、很少是初發(fā)，多是結(jié)核復(fù)發(fā)和內(nèi)源性復(fù)燃；2、容易合并肺外結(jié)核；3、多種慢性病并存；4、耐多藥肺結(jié)核增多第18頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺結(jié)核－臨床特點(diǎn)1、癥狀不典型2、容易被其他疾病癥狀所掩蓋3、臨床表現(xiàn)和X線多樣性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低第19頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺結(jié)核－診斷要點(diǎn)1、病史、癥狀、體征2、X線3、痰菌檢查4、結(jié)核菌的藥敏試驗(yàn)5、結(jié)核菌素試驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢查、結(jié)核抗體6、與其他肺部疾病鑒別第20頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺結(jié)核－治療要點(diǎn)第21頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

第四節(jié)肺癌－病因特點(diǎn)1、吸煙2、職業(yè)接觸3、空氣污染4、射線5、慢性疾病第22頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺癌－病理特點(diǎn)根據(jù)細(xì)胞形態(tài)：小細(xì)胞型非小細(xì)胞型根據(jù)腫瘤部位：中央型：段支氣管以上、鱗癌多周圍型：段以下支氣管、腺癌多結(jié)節(jié)型：來源于細(xì)支氣管和肺泡上皮，腺癌或未分化癌第23頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺癌－臨床特點(diǎn)1、呼吸道癥狀2、肺外表現(xiàn)可以是首發(fā)表現(xiàn)3、臨床分期第24頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺癌－治療特點(diǎn)1、注重評價器官功能2、治療的目的目的不同，選擇方案不同3、帶瘤生存可以作為治療目標(biāo)4、選擇治療方案應(yīng)尊重患者的選擇5、中藥也有毒性第25頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

第五節(jié)睡眠呼吸暫停綜合癥病因特點(diǎn)：

1、中樞性呼吸調(diào)節(jié)障礙更常見

2、上氣道阻塞臨床要點(diǎn)：鼾癥、憋醒、失眠、嗜睡、高血壓、冠心病心律失常、心衰、高血糖、高血脂、胃食管反流、性功能減退、頭痛、多尿診斷要點(diǎn)：呼吸暫停和低通氣大于或等于10次第26頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

第六節(jié)老年呼吸疾病康復(fù)康復(fù)目的康復(fù)評定康復(fù)措施第27頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)目的改善呼吸困難癥狀，提高日常生活活動能力。第28頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)定義-1

肺康復(fù)是為慢性呼吸損傷患者而進(jìn)行的、按照個體化原則設(shè)計(jì)的治療程序，其目的是為了更有效地利用患者自身的能力和社會的作用。

美國胸科學(xué)會1998年11月

AmRespirCritCareMedVol1591666-1682第29頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)定義-22006年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會共同發(fā)表了關(guān)于肺康復(fù)的聲明，聲明采用了下述定義：“肺康復(fù)是針對有癥狀的并伴有日常生活活動能力減退的慢性呼吸病患者，肺康復(fù)結(jié)合患者的個體化的治療方案，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對患者進(jìn)行多學(xué)科的、全面的干預(yù)。肺康復(fù)的目標(biāo)是使患者減輕癥狀，達(dá)到最好的機(jī)能狀況，增加參與，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減少健康照顧的費(fèi)用”。第30頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五WHO的殘疾分類

1980年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了《國際損害、弱能、殘障分類》（InternationalClassificationofImpairmentDisabilityandHandicap，ICIDH）。

損害（損傷、缺陷）（impairment）是指心理上、生理上或解剖上的結(jié)構(gòu)或功能的不同程度的喪失或異常；

弱能（disability）是指由于損害而造成的活動能力受限或缺乏，以至不能按人類正常的模式或范圍進(jìn)行活動；第31頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

殘障（handicap）是指由于損害或弱能而造成的個人在社會生活上的障礙，這種障礙限制了或妨礙了個人在社會上按其年齡、性別和社會文化背景而應(yīng)發(fā)揮的正常作用。第32頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

呼吸障礙分類

呼吸損害：表現(xiàn)在肺功能檢查中FEV1降低或通氣受限或者周圍肌肉功能試驗(yàn)中股四頭肌肌力下降。

呼吸弱能：是因呼吸疾病而無力完成在正常范圍內(nèi)的活動。包括活動減少、職業(yè)工作和體力活動受限。呼吸弱能是通過分鐘步行試驗(yàn)、基線或變化的呼吸困難指數(shù)問卷（basicaldyspneaindex，BDI和transitionaldyspneaindex，TDI）來確定的。第33頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五呼吸殘障：是指由于呼吸損害或弱能而導(dǎo)致患者在參與社會生活或達(dá)到期望活動的能力上的缺失。例如：步行距離減少是弱能，因此而導(dǎo)致不能維持職業(yè)是殘障。日常生活活動能力（ActivityOfDiaryLife，ADL）下降則介于弱能和殘障之間。第34頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)目標(biāo)

通過康復(fù)治療使慢性肺疾病患者減少呼吸困難癥狀、減輕呼吸殘疾、使患者恢復(fù)參加體力和社會活動的能力、從而改善慢性肺疾病患者的生活質(zhì)量。第35頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)的對象1、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。篊OPD、支氣管哮喘、囊性肺纖維化、繼發(fā)性肺纖維化、肺減容手術(shù)前后等。2、繼發(fā)性呼吸障礙：其他造成呼吸障礙的疾病，例如周圍肌肉病、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸肌功能障礙、心肌損傷、社會心理異常等。第36頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)的結(jié)構(gòu)肺康復(fù)依靠的是多學(xué)科的康復(fù)小組。多學(xué)科康復(fù)小組是以患者和他的家庭為中心，由呼吸科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師、精神科醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會工作者組成的的醫(yī)療康復(fù)小組。第37頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

肺康復(fù)方案綜合肺康復(fù)方案有4個主要內(nèi)容：運(yùn)動療法教育心理社會/行為干預(yù)效果評價

核心是運(yùn)動療法。第38頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)評定1、呼吸功能評定2、運(yùn)動心肺功能評定3、日常生活活動能力評定4、呼吸困難評分5、6分鐘步行試驗(yàn)6、生活質(zhì)量評價：慢性呼吸病問卷和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）。

第39頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

COPD臨床嚴(yán)重度分級（殘損分級）

級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70％

FEV1≥80％預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級（中度）FEV1/FVC＜70％

30％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值（ⅡA級：50％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值

ⅡB級30％≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀Ⅲ級（重度）FEV1/FVC＜70％

FEV1＜30％預(yù)計(jì)值或FEV1＜30％預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象第40頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五注：2004版ATS和ERS聯(lián)合COPD指南把嚴(yán)重程度分級重新命名為Ⅰ級—輕度、Ⅱ級—中度、Ⅲ級—重度、Ⅳ級—極重度，取代了原來的Ⅰ級、ⅡA級和ⅡB級、Ⅲ級，0級則不變。第41頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施1、胸部物理治療：（1）控制性呼吸技術(shù)（2）氣道分泌物廓清技術(shù)2、運(yùn)動療法（1）上肢運(yùn)動訓(xùn)練（2）下肢運(yùn)動訓(xùn)練3、精神心理治療4、患者教育第42頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施－控制性呼吸技術(shù)1、目的：恢復(fù)膈肌的正常位置和功能，控制呼吸頻率和改進(jìn)呼吸方式減輕氣道陷閉，調(diào)動呼吸潛力。2、對象：輕、中度呼吸功能損傷的患者

第43頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五3、方法：縮唇呼吸訓(xùn)練腹式呼吸訓(xùn)練放松技術(shù)訓(xùn)練用力吸氣、呼氣訓(xùn)練第44頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施－氣道分泌物廓清1、目的：清理氣道分泌物2、對象：所有慢性呼吸道疾病患者3、方法：咳嗽訓(xùn)練體位引流叩擊震蕩霧化吸入第45頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施－運(yùn)動療法1、目的：提高運(yùn)動能力和耐力2、對象：所有患有慢性呼吸疾病的患者，特別是COPD患者。3、方法：彩帶操、步行、功率自行車、步行器上肢運(yùn)動下肢運(yùn)動第46頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

運(yùn)動處方運(yùn)動方式運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動頻度運(yùn)動持續(xù)時間運(yùn)動周期第47頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動方式：耐力運(yùn)動耐力運(yùn)動作為一種運(yùn)動形式等于力×距離×重復(fù)次數(shù)。也就是在一定強(qiáng)度下、一定的時間內(nèi)（不少于15~30分鐘）周期性的反復(fù)運(yùn)動。多采用大肌群運(yùn)動，如步行、慢跑、游泳、滑雪、騎自行車等運(yùn)動比較適宜。醫(yī)生可以根據(jù)COPD患者病期分級來決定運(yùn)動方式。肌肉耐力訓(xùn)練可以采用彈力帶操、啞鈴操等分別鍛煉上、下肢的肌肉。第48頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動強(qiáng)度：

1、常用最大攝氧量和代謝當(dāng)量作為表示運(yùn)動強(qiáng)度的客觀指標(biāo)。

2、由于心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系所以也可以用心率作為強(qiáng)度指標(biāo)。

3、理想的運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)設(shè)定在既能產(chǎn)生預(yù)期效果，又不因強(qiáng)度過高而產(chǎn)生臨床癥狀、不適或厭倦。

4、運(yùn)動強(qiáng)度并不是靜止的，體力活動的消耗每天都有強(qiáng)度變化，因此在設(shè)置運(yùn)動強(qiáng)度時應(yīng)上下浮動10%

的范圍。第49頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五最大攝氧量與運(yùn)動強(qiáng)度使用運(yùn)動心肺功能儀通過測定運(yùn)動中最大攝氧量和呼出氣體的二氧化碳濃度可以計(jì)算呼吸商和代謝當(dāng)量。由于運(yùn)動強(qiáng)度小于70%最大攝氧量時血液中的乳酸不增高，腎上腺素和去甲腎上腺素水平不增高。1、高強(qiáng)度運(yùn)動：大于70%最大攝氧量的運(yùn)動量，高強(qiáng)度的運(yùn)動易出現(xiàn)乳酸血癥；2、中等強(qiáng)度運(yùn)動：50%~70%最大攝氧量的運(yùn)動量，中等強(qiáng)度的運(yùn)動處于有氧運(yùn)動，對慢性病患者最有利；3、低強(qiáng)度運(yùn)動：低于50%最大攝氧量的運(yùn)動量，對于改善心肺耐力的作用不肯定，但是對于沒有運(yùn)動基礎(chǔ)的患者，從低強(qiáng)度運(yùn)動開始，逐漸加大強(qiáng)度也可以達(dá)到目的。第50頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五代謝當(dāng)量（METs）

1、最大攝氧量除以3.5即為代謝當(dāng)量。

2、用代謝當(dāng)量來計(jì)算運(yùn)動量是一個直接和簡單的方法。

3、要得出在運(yùn)動平板上運(yùn)動的負(fù)荷量可以通過下面的公式計(jì)算：代謝當(dāng)量＝｛［速度（m/min）×0.1］+［坡度×速度（m/min）×1.8］+3.5｝/3.5踏車負(fù)荷量（kpm/min）＝（代謝當(dāng)量×3.5×體重－3.5×體重）/24、代謝當(dāng)量的指標(biāo)是以耗能為指標(biāo)，所以多用于指導(dǎo)日常生活活動。第51頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五心率：

1、心率與運(yùn)動強(qiáng)度呈線性關(guān)系，也與最大攝氧量和代謝當(dāng)量相關(guān)，因此采用以心率代表運(yùn)動強(qiáng)度是一個簡便的方法。

2、通常把運(yùn)動中應(yīng)達(dá)到的心率稱為靶心率（或目標(biāo)心率）。

Jungmann法：靶心率＝180－年齡

Karvonen法：［（220－年齡）－安靜心率］

×（60％～80％）＋安靜心率第52頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五根據(jù)心率確定運(yùn)動強(qiáng)度的方法有三種：

1、按照預(yù)先測定的運(yùn)動代謝當(dāng)量消耗計(jì)算目標(biāo)心率。

2、根據(jù)最大攝氧量百分比與最大心率百分比之間的相對穩(wěn)定的關(guān)系確定運(yùn)動強(qiáng)度。最大心率

70%~85%相當(dāng)于最大攝氧量的60%~80%。

3、應(yīng)用Karvonen法計(jì)算，心率與攝氧量百分比之間幾乎呈1：1的關(guān)系。

第53頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五例如：如果病人安靜心率為70次/分，最大心率是160次/分，目標(biāo)運(yùn)動強(qiáng)度為60%，那么要達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動強(qiáng)度時的心率應(yīng)是：心率儲備＝160次/分－70次/分＝90次/分目標(biāo)心率＝90次/分×60％（運(yùn)動強(qiáng)度）＋70次/分＝

124次/分對于心房纖顫病人、病竇綜合癥病人安裝起搏器的病人不適于用目標(biāo)心率確定運(yùn)動強(qiáng)度。第54頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動持續(xù)時間：

1、一般可采用15~60分鐘的持續(xù)時間，為了改善功能儲備最少需要15分鐘有氧運(yùn)動。

2、運(yùn)動持續(xù)時間與運(yùn)動強(qiáng)度可以調(diào)節(jié)，例如運(yùn)動強(qiáng)度較大時可以縮短運(yùn)動時間，運(yùn)動強(qiáng)度較小時可以適當(dāng)延長運(yùn)動時間。

3、采用間斷的運(yùn)動方案：用于有明顯間歇性跛行、功能儲備量很低、體質(zhì)衰弱的患者。第55頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動頻度：

1、如果每次運(yùn)動保證足夠的運(yùn)動強(qiáng)度和持續(xù)時間則運(yùn)動效應(yīng)可以維持2~3天，理論上運(yùn)動頻度一般是每周2~3次即可。

2、COPD患者，特別是老年患者一般采用較低強(qiáng)度運(yùn)動，所以我們要求每周至少運(yùn)動

3~5次以上。第56頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動周期：

住院或門診運(yùn)動周期多數(shù)是6~8周。第57頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五運(yùn)動程序：

1）預(yù)備運(yùn)動

2）運(yùn)動訓(xùn)練

3）整理運(yùn)動第58頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五注意事項(xiàng)：

1、衣著適當(dāng)

2、沒有急性狀況

3、并存疾病穩(wěn)定

4、進(jìn)餐后1-2小時之間進(jìn)行運(yùn)動

5、了解病人用藥情況

6、除外其他不適于運(yùn)動的情況第59頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施－精神心理治療針對抑郁、焦慮的治療個體的、集體的治療第60頁，共65頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五

康復(fù)措施－患者教育教育內(nèi)容：對于疾病的正確理解戒煙指導(dǎo)