婦產(chǎn)科學(xué)：異位妊娠

異位妊娠

Ectopicpregnancy主要內(nèi)容定義（掌握）：異位妊娠的類型（掌握）：根據(jù)發(fā)生的部位病因（了解）病理轉(zhuǎn)歸（熟悉）及臨床表現(xiàn)（掌握）診斷（掌握）、鑒別診斷處理原則、手術(shù)指征、保守治療的指征和藥物治療的方法（掌握）2013-10-103病例分析女性，30歲，因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無(wú)胃痛史，2年前患過(guò)“盆腔炎”。生育史：1-0-1-1。T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽(tīng)診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無(wú)明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯。血常規(guī)：WBC11.1×109/L，HGB121g/L，PLT235×109/L。尿β-HCG>25u；后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。

B超：右側(cè)盆腔包塊出血性可能。盆腔積液思考題：1、診斷及診斷依據(jù)。2、與何種疾病進(jìn)行鑒別。3、如何處理。異位妊娠

異位妊娠是婦產(chǎn)科急癥之一它嚴(yán)重地威脅著育齡期婦女生命與健康異位妊娠Ectopicpregnancy當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床時(shí)稱異位妊娠掌握要點(diǎn)：從~屬于輸卵管妊娠；腹腔妊娠；闊韌帶妊娠；卵巢妊娠；宮頸妊娠宮外孕與異位妊娠—含義的差別extrauterinePregnancyCervicalPregnancy宮外孕屬于異位妊娠的一部分

輸卵管妊娠

tubalpregnancy是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一

今天講課的主要內(nèi)容：輸卵管妊娠---異位妊娠中占95%左右輸卵管妊娠

tubalpregnancy

定義病因病理及轉(zhuǎn)歸輔助檢查臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療壺腹部78%峽部、傘部間質(zhì)部少見(jiàn)異位妊娠的發(fā)生部位：1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％病因

輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和周圍炎輸卵管絕育史及手術(shù)史10%~20%輸卵管發(fā)育不良或功能異常2.8%輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他病因是本章節(jié)的重點(diǎn)。病理輸卵管妊娠的變化和結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化

壺腹部妊娠孕8-12周受精卵種植在粘膜皺襞內(nèi)完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)

tubalabortion2013-10-1013輸卵管妊娠破裂

ruptureoftubalpregnancy多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，妊娠6周左右著床于粘膜皺襞間向管壁穿破破裂輸卵管間質(zhì)部,孕12~16周,如子宮破裂嚴(yán)重

輸卵管間質(zhì)部妊娠種植在粘膜皺襞內(nèi)向管腔破裂流產(chǎn)著床于粘膜皺襞間向管壁穿破破裂繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶也有存活者，若存活胚胎附著于原位或排至腹腔后重新種植獲得營(yíng)養(yǎng)可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化后變硬并與周圍組織粘連2013-10-1018輸卵管妊娠時(shí)子宮的變化子宮的變化停經(jīng)、子宮稍大變軟,蛻膜反應(yīng)胚胎死亡蛻膜管型或碎片排出（見(jiàn)不到絨毛）子宮內(nèi)膜的變化子宮內(nèi)膜除蛻膜變外，呈多樣改變：子宮內(nèi)膜除蛻膜變外，呈多樣改變：

1.增生期變化

2.A-S（Arias-Stella）反應(yīng)：內(nèi)膜腺體細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞極性消失；細(xì)胞核肥大、深染；胞漿有空泡。子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)可能為甾體激素過(guò)度刺激

3.分泌反應(yīng)臨床表現(xiàn)癥狀體征癥狀停經(jīng)：大多數(shù)病人都有停經(jīng)6~8周，20~30%無(wú)停經(jīng)史陰道異常出血腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀暈厥和休克腹部包塊肩痛(Danforth征)

臨床表現(xiàn)—

癥狀

輸卵管妊娠的三大癥狀：停經(jīng)腹痛陰道流血病因是本章節(jié)的重點(diǎn)。臨床表現(xiàn)—

癥狀

首先談?wù)劦氖前Y狀之一停經(jīng)停經(jīng)——

除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大多數(shù)病人都有6~8周停經(jīng)史,約20%~30%的患者無(wú)明顯停經(jīng)史臨床表現(xiàn)—

癥狀癥狀之二腹痛

我們看看不同病理，它表現(xiàn)的腹痛有那些區(qū)別腹痛——

輸卵管妊娠患者就診時(shí)的主要癥狀（95%）臨床表現(xiàn)—

癥狀

陰道流血（60%

~80%

）胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈，少數(shù)患者流血量較多，類似月經(jīng)。流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮內(nèi)膜剝離，陰道流血一般在病灶除去后，方能止住。

癥狀之三陰道流血應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別臨床表現(xiàn)—

癥狀

癥狀之四暈厥與休克出現(xiàn)此癥狀應(yīng)該警惕暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比臨床表現(xiàn)—

癥狀

癥狀之五腹部包塊

腹部包塊——

輸卵管流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周圍的組織器官發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，有時(shí)腹部可捫及臨床表現(xiàn)—

體征一般情況腹部檢查盆腔檢查臨床表現(xiàn)—

體征體征之一一般情況

一般情況

面色：內(nèi)出血較多時(shí)呈貧血貌生命體征：大量出血時(shí)，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略高，但不超過(guò)38℃臨床表現(xiàn)—

體征體征之二腹部檢查腹部檢查

下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚。出血較多時(shí)，叩診呈濁音。有些患者下腹部可觸及包塊），若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬臨床表現(xiàn)—

體征體征之三盆腔檢查是本章的重點(diǎn)盆腔檢查

陰道內(nèi)常有少量的血液，來(lái)自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）臨床表現(xiàn)—

體征盆腔檢查體征之三盆腔檢查——雙合診宮頸舉痛/搖擺痛后穹隆飽滿患側(cè)輸卵管增粗、子宮漂浮感2013-10-1032輸卵管妊娠的輔助檢查HCG或β-HCG的測(cè)定陰道后穹窿穿刺腹腔穿刺超聲檢查腹腔鏡檢查診斷性刮宮輔助診斷1、妊娠實(shí)驗(yàn)

測(cè)定尿HCG或血?-HCG（異位妊娠時(shí)，hCG較低，倍增時(shí)間＞7日；倍增時(shí)間＜1.4日，則異位妊娠可能性極?。?作為早期診斷異位妊娠的重要方法

?-HCG陰性也不能完全排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠輔助診斷2、

陰道后穹隆穿刺

culdocentesis

是一種簡(jiǎn)單而有效的方法

適用于腹腔內(nèi)出血的病人直腸子宮凹陷輔助診斷

3、超聲波診斷

B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值，陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲檢查準(zhǔn)確率高

輔助診斷4、腹腔鏡檢查laparoscopy

有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查2013-10-1037輸卵管妊娠的診斷診斷依據(jù)病史臨床癥狀臨床體狀輔助檢查結(jié)果診斷時(shí)注意事項(xiàng)病史的真實(shí)性早期避免過(guò)早下結(jié)論避免過(guò)分依賴輔助檢查綜合分析判斷2013-10-1038輸卵管妊娠的鑒別診斷先兆流產(chǎn)盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)黃體破裂月經(jīng)紊亂宮內(nèi)妊娠痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥闌尾炎急性胃腸炎輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú)腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無(wú)無(wú)無(wú)或如經(jīng)量無(wú)休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無(wú)無(wú)無(wú)或較輕無(wú)體溫正常或稍低正常高高正常稍高輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無(wú)包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無(wú)包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測(cè)++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見(jiàn)孕囊宮內(nèi)見(jiàn)孕囊雙附件低回聲子宮附件無(wú)異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰輸卵管妊娠的治療手術(shù)治療：腹腔鏡下或進(jìn)腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)輸卵管保守性手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法：輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管切除術(shù)適應(yīng)證：腹腔大量?jī)?nèi)出血輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠病灶較大者或活性高輸卵管妊娠的保守性手術(shù)適應(yīng)證：有生育要求者輸卵管妊娠流產(chǎn)型內(nèi)出血少或無(wú)方式：擠出：傘部妊娠切開取胚：壺腹部妊娠節(jié)段切除加端端吻合：峽部妊娠

輸卵管妊娠的藥物治療適應(yīng)證：生命體征穩(wěn)定輸卵管妊娠病灶直徑≤4cm血β-HCG＜2000U/L無(wú)胎心搏動(dòng)肝腎功能、血常規(guī)正常無(wú)MTX、天花粉過(guò)敏史用藥后隨訪生命體征病灶大小、腹腔積液β-HCG全身：甲氨蝶呤methotrexateMTX、中醫(yī)活血化淤治療：天花粉局部期待療法指征疼痛輕微，出血少隨診可靠無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)血β-HCG低于1000U／L，且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊小于3cm或未探及無(wú)腹腔內(nèi)出血2013-10-1046持續(xù)性異位妊娠persistentectopicpregnancyPEP保守性手術(shù)后,殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng),β-HCG不降或反而上升特殊類型的異位妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠子宮殘角妊娠宮內(nèi)宮外妊娠2013-10-1048病例分析女性，30歲，因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無(wú)胃痛史，2年前患過(guò)“盆腔炎”。生育史：1-0-1-1。T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽(tīng)診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無(wú)明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯。血