醫(yī)學(xué)術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用和實(shí)踐專(zhuān)題課件

術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用和實(shí)踐術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用和實(shí)踐1目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示目錄ERAS理念的起源、含義2哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:4733ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor4丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥5減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減6ERAS能為我們帶來(lái)什么？ERAS能為我們帶來(lái)什么？7ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天C8ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)9ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)10ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%11對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2012ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門(mén)診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門(mén)診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門(mén)診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門(mén)診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:4713多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南A14目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示目錄ERAS理念的起源、含義15”“ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療”“ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)16普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專(zhuān)家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)2009年，

ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年172012年，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302012年，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨18麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用19ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)針對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程的術(shù)前宣教可能會(huì)減少恐懼和焦慮，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院?？赏ㄟ^(guò)個(gè)人輔導(dǎo)、提供傳單冊(cè)子或多媒體信息等方式。解釋手術(shù)過(guò)程，鼓勵(lì)病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)確定進(jìn)行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行腸道漏口治療的護(hù)理培訓(xùn)，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時(shí)間擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患20ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液21胰十二指腸切除術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持（artificialnutrition）不是必須的。但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議胰十二指腸切除術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持（artificialnut22ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用擇期結(jié)腸手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術(shù)使用長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥物無(wú)獲益。短效苯二氮卓類(lèi)藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前23ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：推薦：直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期24ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)25ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14926什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中27預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

28變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+29NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;6330胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度<250mmol/L的患者，術(shù)前不應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：31ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛32ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開(kāi)腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類(lèi)藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。33ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長(zhǎng)度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專(zhuān)業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切34ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫>36℃ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、35NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.036ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，37ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量在監(jiān)測(cè)流量以?xún)?yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡38ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常39ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛408成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg20041疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度導(dǎo)致慢性痛疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin42ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸43NSAIDs類(lèi)藥物

在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)（2009）專(zhuān)家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦NSAIDs類(lèi)藥物

在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼44NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類(lèi)抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分擇期結(jié)腸手術(shù)的NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類(lèi)抗炎藥是45ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類(lèi)藥物的使用開(kāi)放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類(lèi)藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類(lèi)藥物的使用開(kāi)放性46ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gu47美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南48歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南E49NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME350ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng)手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后第一天上午，患者就應(yīng)積極活動(dòng)，完成每天的活動(dòng)目標(biāo)。擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的RCT不支持術(shù)后盡早活動(dòng)直接帶來(lái)獲益。但是，長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)增加肺炎。胰島素抵抗、肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)盡早活動(dòng)。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵(lì)獨(dú)立活動(dòng)。建議制定出便于患者下床活動(dòng)（時(shí)間安排上：手術(shù)當(dāng)天2小時(shí)，隨后6小時(shí)）的護(hù)理計(jì)劃ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng)手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后第一天51預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）推薦：預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。如果出現(xiàn)PONV，應(yīng)通過(guò)多模式方式治療風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類(lèi)藥物預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）推薦：風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙52泌尿引流胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導(dǎo)管被移除時(shí)無(wú)需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時(shí)間超過(guò)4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管泌尿引流胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)常規(guī)放53ERAS對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)該允許正常的飲食，手術(shù)后沒(méi)有任何限制應(yīng)當(dāng)小心地開(kāi)始并在3-4天后根據(jù)患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內(nèi)管飼；腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該常規(guī)采用擇期結(jié)腸手術(shù)應(yīng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩選，有營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者才應(yīng)該給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的ERAS患者，應(yīng)盡量減少?lài)中g(shù)期空腹的情況。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快采取正常的食物?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可用于補(bǔ)充總體攝入直腸、盆腔擇期手術(shù)早期經(jīng)口攝食(24h內(nèi))：推薦直腸術(shù)后4小時(shí)隨意經(jīng)口飲食口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：除正常的食物攝入外，患者應(yīng)提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以保持足夠的蛋白質(zhì)和能量的攝入ERAS對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)該54所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行55總結(jié)：ERAS：

眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估總結(jié)：ERAS：

眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化麻醉術(shù)前宣教術(shù)56疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)減輕應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授57目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示目錄ERAS理念的起源、含義582010年6月，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年6月，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立http://www.59同年9月，

第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行同年9月，

第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行602012年10月，

第1屆ERAS年會(huì)剛剛在法國(guó)舉行2012年10月，

第1屆ERAS年會(huì)剛剛在法國(guó)舉行61借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功Thenumberof62我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ63ThankYouThankYou64術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用和實(shí)踐術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用和實(shí)踐65目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示目錄ERAS理念的起源、含義66哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:47367ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor68丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥69減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減70ERAS能為我們帶來(lái)什么？ERAS能為我們帶來(lái)什么？71ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天C72ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)73ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)74ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%75對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2076ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門(mén)診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門(mén)診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門(mén)診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門(mén)診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:4777多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南A78目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示目錄ERAS理念的起源、含義79”“ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療”“ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)80普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專(zhuān)家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)2009年，

ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年812012年，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302012年，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨82麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用83ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)針對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程的術(shù)前宣教可能會(huì)減少恐懼和焦慮，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院?？赏ㄟ^(guò)個(gè)人輔導(dǎo)、提供傳單冊(cè)子或多媒體信息等方式。解釋手術(shù)過(guò)程，鼓勵(lì)病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)確定進(jìn)行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行腸道漏口治療的護(hù)理培訓(xùn)，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時(shí)間擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患84ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液85胰十二指腸切除術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持（artificialnutrition）不是必須的。但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議胰十二指腸切除術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持（artificialnut86ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用擇期結(jié)腸手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術(shù)使用長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥物無(wú)獲益。短效苯二氮卓類(lèi)藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前87ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：推薦：直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期88ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)89ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14990什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中91預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

92變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+93NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;6394胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度<250mmol/L的患者，術(shù)前不應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：95ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛96ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開(kāi)腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類(lèi)藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。97ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長(zhǎng)度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專(zhuān)業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切98ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫>36℃ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、99NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0100ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，101ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量在監(jiān)測(cè)流量以?xún)?yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡102ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常103ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛1048成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg200105疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度導(dǎo)致慢性痛疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin106ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸107NSAIDs類(lèi)藥物

在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)（2009）專(zhuān)家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦NSAIDs類(lèi)藥物

在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼108NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類(lèi)抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分擇期結(jié)腸手術(shù)的NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類(lèi)抗炎藥是109ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類(lèi)藥物的使用開(kāi)放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類(lèi)藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量

減少阿片類(lèi)藥物的使用開(kāi)放性110ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gu111美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南112歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南E113NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3114ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng)手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后第一天上午，患者就應(yīng)積極活動(dòng)，完成每天的活動(dòng)目標(biāo)。擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的RCT不支持術(shù)后盡早活動(dòng)直接帶來(lái)獲益。但是，長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)增加肺炎。胰島素抵抗、肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)盡早活動(dòng)。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵(lì)獨(dú)立活動(dòng)。建議制定出便于患者下床活動(dòng)（時(shí)間安排上：手術(shù)當(dāng)天2小時(shí)，隨后6小時(shí)）的護(hù)理計(jì)劃ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng)手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)