第十七章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件

胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃分上下2口，大小2彎，前后2壁胃壁的四層結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層胃的生理功能：運(yùn)動(dòng)和分泌解剖生理概要胃胃分上下2口，大小2彎，前后2壁解剖生理概要胃2第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件3第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件4第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件5第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件6主細(xì)胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子Ｇ細(xì)胞：胃泌素Ｄ細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素其他：嗜銀細(xì)胞，多種內(nèi)分泌細(xì)胞胃腺的組成主細(xì)胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原胃腺的組成7儲(chǔ)藏、混合、攪拌、排空胃的運(yùn)動(dòng)胃的分泌1500-2500ml胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水餐后分泌三個(gè)時(shí)相：迷走相（頭相）、胃相、腸相儲(chǔ)藏、混合、攪拌、排空胃的運(yùn)動(dòng)胃的分泌1500-2500ml8小腸的起始部，長(zhǎng)25~30厘米四結(jié)構(gòu)：球部、降部、水平部、升部解剖生理概要十二指腸小腸的起始部，長(zhǎng)25~30厘米解剖生理概要十二指腸9第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件10胃癌⒋胃癌⒋病人，男，49歲。上腹飽脹，餐后加重3年，繼之有隱痛不適，近月疼痛逐漸加重且不能緩解，并且食欲不振，體重減輕。檢查生命體征無異常。胃鏡檢查見菜花狀腫塊突入胃腔，表面呈結(jié)節(jié)，有淺表糜爛、充血、潰瘍。有黑便。初步診斷為：胃癌。

病例導(dǎo)入病人，男，49歲。上腹飽脹，餐后加重3年，繼之有隱痛不適，近12病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是胃癌？2、如何治療？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：13胃癌是來源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的首位。40～60歲多見，男性多于女性(3：1)。【概述】

胃癌是來源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。【概述】141.飲食

長(zhǎng)期食用霉變食品、咸菜、煙薰和腌制魚肉，以及高鹽食品，可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。

2.環(huán)境因素

3.幽門螺桿菌感染

4.遺傳因素5.癌前狀態(tài)

【病因】1.飲食長(zhǎng)期食用霉變食品、咸菜、煙薰和腌制魚肉，以及高鹽151.分期和分型

早期胃癌微小胃癌；小胃癌；原位癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型進(jìn)展期胃癌中、晚期胃癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型【病理生理和分型】1.分期和分型【病理生理和分型】162.病理學(xué)分型

乳頭狀腺癌;管狀腺癌;低分化腺癌;粘液腺癌;印戒細(xì)胞癌;未分化癌;特殊型癌【病理生理和分型】2.病理學(xué)分型【病理生理和分型】173.臨床病理分型TNM分期法【病理生理和分型】3.臨床病理分型【病理生理和分型】184.轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植【病理生理和分型】4.轉(zhuǎn)移途徑【病理生理和分型】19㈠早期⒈癥狀：多無明顯癥狀上腹部飽漲不適上腹部疼痛食欲減退、反酸、噯氣、消化不良⒉體征：多數(shù)僅有上腹深部壓痛【臨床表現(xiàn)】㈠早期【臨床表現(xiàn)】20㈡進(jìn)展期⒈癥狀

早期癥狀加重，有明顯的上腹痛、嘔吐、厭食、黑便若診斷，均有明顯的精神負(fù)擔(dān)，焦慮、恐懼甚至絕望【臨床表現(xiàn)】㈡進(jìn)展期【臨床表現(xiàn)】21㈡進(jìn)展期⒉體征上腹部壓痛上腹腫塊腹水直腸前凹捫及腫塊【臨床表現(xiàn)】㈡進(jìn)展期【臨床表現(xiàn)】22㈢晚期惡病質(zhì)，肝大，腹水，左鎖骨上或直腸前凹捫及腫塊【臨床表現(xiàn)】㈢晚期【臨床表現(xiàn)】231.一般檢查

潛血試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白降低游離胃酸缺乏，注射組織胺后亦不升高【輔助檢查】1.一般檢查【輔助檢查】242.內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡和粘膜活組織檢查：是最可靠的診斷手段。腫瘤表面多凹凸不平、菜花狀腫塊突入胃腔、糜爛，活檢易出血。【輔助檢查】2.內(nèi)鏡檢查【輔助檢查】253.影像學(xué)檢查X線鋇餐檢查透視，充盈缺損，癌性龕影，胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失等，可以用雙重對(duì)比造影，更清楚地觀察。腹部超聲

螺旋CT【輔助檢查】3.影像學(xué)檢查【輔助檢查】26㈠手術(shù)治療根治術(shù)、微創(chuàng)術(shù)、姑息術(shù)㈡化療用于配合手術(shù)治療，亦可單獨(dú)應(yīng)用于晚期。㈢其他治療

【處理原則】㈠手術(shù)治療【處理原則】27第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件28第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件29㈠術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素身體狀況心理和社會(huì)支持情況【護(hù)理評(píng)估】㈠術(shù)前評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】30㈡術(shù)后評(píng)估一般情況早期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】㈡術(shù)后評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】31術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血十二指腸殘端破裂胃壁吻合口破裂或瘺胃排空障礙術(shù)后梗阻輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血輸入襻梗阻32第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件33第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件34堿性返流性胃炎傾倒綜合征營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥早期傾倒綜合征

晚期傾倒綜合征堿性返流性胃炎術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥早期傾倒綜合征35⒈焦慮和恐懼

與惡性疾病診斷預(yù)后不佳有關(guān)

⒉營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤的高代謝以及胃腸功能低下進(jìn)食不足有關(guān)

⒊舒適的改變

傷口裂開，化療藥副作用等

4.潛在并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題】⒈焦慮和恐懼與惡性疾病診斷預(yù)后不佳有關(guān)【常見護(hù)理診斷/問題36⒈緩解病人的焦慮和恐懼解釋、安慰、鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。⒉改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食物。⒊采取有效措施，促進(jìn)舒適感

體位、有效胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、休息【護(hù)理措施】⒈緩解病人的焦慮和恐懼【護(hù)理措施】37⒋并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理術(shù)后出血

感染吻合口瘺和殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合征【護(hù)理措施】⒋并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理【護(hù)理措施】38飲食調(diào)節(jié)定期復(fù)查保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)【健康教育】飲食調(diào)節(jié)【健康教育】39

病例分析1．診斷分析

該病人有胃部病變癥狀，有消化道出血情況，胃鏡檢查可見胃癌樣變化，都提示可能為胃癌，若做過病理檢查，將進(jìn)一步證實(shí)是胃癌。病例分析1．診斷分析402、護(hù)理分析

腹痛——疼痛護(hù)理便血——觀察排便情況，必要時(shí)配合處理食欲不振、消瘦、體弱——飲食、休息護(hù)理可能存在心理問題——心理護(hù)理

病例分析2、護(hù)理分析病例分析41胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解。近日來癥狀加重。檢查：生命體征無異常。上腹部有壓痛。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。

病例導(dǎo)入病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午43結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是十二指腸潰瘍？2、如何治療？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理，飲食應(yīng)注意什么？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：病例導(dǎo)入44發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損臨床常見病，發(fā)病率10%消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部十二指腸的發(fā)病率高于胃(3~4：1)男性多于女性發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損45⒈幽門螺旋桿菌感染⒉胃酸分泌過多⒊胃粘膜屏障受損⒋其它因素【病因】⒈幽門螺旋桿菌感染【病因】46胃酸分泌過多是潰瘍形成的重要因素胃蛋白酶PH=1.5-2.5自家消化原因：壁C過多；迷走N功能亢進(jìn)；胃排空過速胃酸分泌過多胃蛋白酶PH=1.5-2.5自家消化原因：47胃粘膜屏障受損胃粘膜柱狀上皮粘液中和胃酸阻止Na+進(jìn)入胃腔H+進(jìn)入粘膜胃粘膜屏障損傷性因素：藥物、粗糙食物、檢查儀器、膽汁返流、年老體弱、血供不足、營(yíng)養(yǎng)不良完整性、再生能力、血供胃粘膜屏障受損胃粘膜柱狀上皮粘液中和胃酸阻止Na+進(jìn)入胃腔胃48

潰瘍發(fā)病決定于防御因素和侵襲因素失平衡防御因素黏液、碳酸氫鹽、黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子等。侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體消炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等。哪兩種是導(dǎo)致消化性潰瘍的最常見的侵襲因素？潰瘍發(fā)病決定于防御因素和侵襲因素失平衡防御因素黏液、碳酸氫49

侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。

侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍消化性潰瘍的最終50疼痛：持久而位置固定，劍突下，放射至腰背、肩部。燒灼痛，痙攣痛；有規(guī)律性、季節(jié)性。疼痛開始位置胃潰瘍餐后0.5-1h中線偏左十二指腸潰瘍餐后3-4h中線右側(cè)【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀疼痛：持久而位置固定，劍突下，放射至腰背、肩部。燒灼痛，痙攣51惡心嘔吐原因：潰瘍反復(fù)發(fā)作，引起幽門管狹窄(水腫，痙攣和瘢痕收縮)，胃排空障礙，呈現(xiàn)嘔吐癥狀。胃潰瘍常有，十二指腸潰瘍無?！九R床表現(xiàn)】⒈癥狀惡心嘔吐【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀52出血量大表現(xiàn)為嘔血和黑糞(多數(shù))緩慢出血，大便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(少數(shù))【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀出血【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀53活動(dòng)期有壓痛?！九R床表現(xiàn)】⒉體征活動(dòng)期有壓痛?！九R床表現(xiàn)】⒉體征54【輔助檢查】1.胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選檢查方法、最有價(jià)值的方法。內(nèi)鏡下，消化性潰瘍邊緣光滑，底部有灰白色滲出物，潰瘍周圍粘膜充血、水腫?！据o助檢查】1.胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首55【輔助檢查】2.X線檢查:

胃腸鋇餐可見龕影。3.隱血試驗(yàn):隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)，如GU病人持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。

4.胃酸測(cè)定5.HP檢測(cè)：常為陽(yáng)性。【輔助檢查】2.X線檢查:胃腸鋇餐可見龕影。56【處理原則】大部分消化性潰瘍病人只需要內(nèi)科治療。1.非手術(shù)治療【處理原則】大部分消化性潰瘍病人只需要內(nèi)科治療。1.非手術(shù)治57【處理原則】?jī)?nèi)科治療無效急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻懷疑有癌變2.手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：【處理原則】?jī)?nèi)科治療無效2.手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：58【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)①切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了潰瘍的好發(fā)部位以及潰瘍本身。首選術(shù)式【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)①切除胃竇部，消除了胃59【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷高選擇性迷走神經(jīng)切斷【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷601.疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題】1.疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有61⒈緩解疼痛【護(hù)理措施】心理護(hù)理用藥護(hù)理飲食指導(dǎo)⒈緩解疼痛【護(hù)理措施】心理護(hù)理62⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥出血、感染吻合口潰瘍殘胃癌⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)后并63⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防迷走N切除術(shù)后并發(fā)癥胃潴留胃小彎壞死穿孔腹瀉吞咽困難⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防迷走N切除術(shù)后并64告知相關(guān)知識(shí)保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合戒除煙酒飲食調(diào)節(jié)指導(dǎo)用藥定期復(fù)查【健康教育】告知相關(guān)知識(shí)【健康教育】65

病例分析1．診斷分析

該病人有反復(fù)上腹疼痛（慢性、周期性），呈燒灼感，有午夜痛，進(jìn)食可緩解（節(jié)律性），符合典型的消化性潰瘍癥狀；纖維胃鏡檢查見十二指腸球部有潰瘍。故診斷為十二指腸潰瘍。

病例分析1．診斷分析662、護(hù)理分析

腹痛——避免病因，疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食堿性食品、休息、飲食護(hù)理、用降低胃酸的藥物等。有反酸、噯氣等消化道癥狀——對(duì)癥護(hù)理、飲食護(hù)理。用藥知識(shí)缺乏——用藥護(hù)理。有并發(fā)癥的可能——觀察病情變化。

病例分析2、護(hù)理分析病例分析67潰瘍并發(fā)癥潰瘍急性穿孔；潰瘍并發(fā)出血；瘢痕性幽門梗阻；其中以穿孔最為常見，其次為出血，其中約5~10%需手術(shù)止血。疤痕性梗阻占外科潰瘍患者的11~30%。

潰瘍并發(fā)癥潰瘍急性穿孔；68

㈠臨床表現(xiàn)及診斷腹膜炎癥穿孔㈠臨床表現(xiàn)及診斷穿孔69㈡治療

一般治療：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液體、血液、電解質(zhì)大部分需手術(shù)治療，在病人情況好，穿孔小，腹膜炎癥較輕時(shí)，可用非手術(shù)療法，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，若6~8小時(shí)后無好轉(zhuǎn)或加重，則應(yīng)改為手術(shù)治療。穿孔㈡治療穿孔70㈡治療如確定手術(shù)治療，宜早進(jìn)行，對(duì)發(fā)病時(shí)間短（1~2小時(shí)），全身情況好，無休克，滲液少者，可以行胃大部切除術(shù)，反之則作穿孔修補(bǔ)術(shù)。穿孔㈡治療穿孔71▲㈠表現(xiàn)及診斷

大量嘔血和黑便，尤以黑便常見。當(dāng)出血量大于500ml時(shí)，出現(xiàn)休克前期征象；須手術(shù)治療。當(dāng)出血量大于800ml時(shí)，出現(xiàn)休克，體檢可見腹部輕度膨隆，肌緊張不明顯，上腹部可有輕壓痛，腸鳴音活躍。化驗(yàn)可見血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、壓積、血紅蛋白下降。出血▲㈠表現(xiàn)及診斷出血72㈡治療1.非手術(shù)治療(止血措施)：囑病人休息，暫時(shí)禁食；給予胃腸減壓以評(píng)估出血速率和避免胃膨脹；按醫(yī)囑給予靜脈滴注血管加壓素，以控制出血，但應(yīng)注意副作用；動(dòng)脈造影、注入栓塞劑以栓塞出血；用甲腈咪呱減少胃酸分泌。出血㈡治療囑病人休息，暫時(shí)禁食；出血73㈡治療

手術(shù)療法：如果非手術(shù)療法不能止血或病情嚴(yán)重、出血大、年齡大（50歲以上）、多次反復(fù)出血或同時(shí)伴有疤痕性幽門梗阻者或并發(fā)穿孔者，均應(yīng)手術(shù)。出血㈡治療出血74㈠表現(xiàn)

嘔吐為幽門梗阻的突出癥狀。⒈多有長(zhǎng)期潰瘍病發(fā)作史。⒉劇烈嘔吐，病人多有誘吐習(xí)慣。⒊水電解質(zhì)紊亂瘢痕性幽門梗阻㈠表現(xiàn)瘢痕性幽門梗阻75

㈡治療

必須手術(shù)解除梗阻。一般選用胃大部切除術(shù)，以去除（潰瘍）病灶及解除梗阻，使食物能夠順利進(jìn)入小腸，以改善營(yíng)養(yǎng)及酸堿平衡。少數(shù)年老體弱、胃酸低以及不能耐受手術(shù)者，可考慮胃腸吻合術(shù)。但此術(shù)僅為姑息性手術(shù)，非治療潰瘍的措施。瘢痕性幽門梗阻㈡治療瘢痕性幽門梗阻76小結(jié)上腹痛為胃癌最早出現(xiàn)的癥狀，晚期可有消化道癥狀，但無特異表現(xiàn)。胃鏡和粘膜活組織檢查是目前最可靠的診斷手段，X線鋇餐檢查也是確診的重要手段。手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的方法，是治療早期胃癌的首選方法。胃十二指腸潰瘍的外科治療適用于內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，治療方式主要是手術(shù)治療，以胃大部切除術(shù)為主。術(shù)后主要護(hù)理是觀察和處理術(shù)后并發(fā)癥。小結(jié)上腹痛為胃癌最早出現(xiàn)的癥狀，晚期可有消化道癥狀，但77預(yù)習(xí)內(nèi)容小腸疾病病人的護(hù)理預(yù)習(xí)內(nèi)容小腸疾病病人的護(hù)理78胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃分上下2口，大小2彎，前后2壁胃壁的四層結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層胃的生理功能：運(yùn)動(dòng)和分泌解剖生理概要胃胃分上下2口，大小2彎，前后2壁解剖生理概要胃80第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件81第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件82第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件83第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件84主細(xì)胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子Ｇ細(xì)胞：胃泌素Ｄ細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素其他：嗜銀細(xì)胞，多種內(nèi)分泌細(xì)胞胃腺的組成主細(xì)胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原胃腺的組成85儲(chǔ)藏、混合、攪拌、排空胃的運(yùn)動(dòng)胃的分泌1500-2500ml胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水餐后分泌三個(gè)時(shí)相：迷走相（頭相）、胃相、腸相儲(chǔ)藏、混合、攪拌、排空胃的運(yùn)動(dòng)胃的分泌1500-2500ml86小腸的起始部，長(zhǎng)25~30厘米四結(jié)構(gòu)：球部、降部、水平部、升部解剖生理概要十二指腸小腸的起始部，長(zhǎng)25~30厘米解剖生理概要十二指腸87第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件88胃癌⒋胃癌⒋病人，男，49歲。上腹飽脹，餐后加重3年，繼之有隱痛不適，近月疼痛逐漸加重且不能緩解，并且食欲不振，體重減輕。檢查生命體征無異常。胃鏡檢查見菜花狀腫塊突入胃腔，表面呈結(jié)節(jié)，有淺表糜爛、充血、潰瘍。有黑便。初步診斷為：胃癌。

病例導(dǎo)入病人，男，49歲。上腹飽脹，餐后加重3年，繼之有隱痛不適，近90病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是胃癌？2、如何治療？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：91胃癌是來源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的首位。40～60歲多見，男性多于女性(3：1)?！靖攀觥?/p>

胃癌是來源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤?！靖攀觥?21.飲食

長(zhǎng)期食用霉變食品、咸菜、煙薰和腌制魚肉，以及高鹽食品，可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。

2.環(huán)境因素

3.幽門螺桿菌感染

4.遺傳因素5.癌前狀態(tài)

【病因】1.飲食長(zhǎng)期食用霉變食品、咸菜、煙薰和腌制魚肉，以及高鹽931.分期和分型

早期胃癌微小胃癌；小胃癌；原位癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型進(jìn)展期胃癌中、晚期胃癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型【病理生理和分型】1.分期和分型【病理生理和分型】942.病理學(xué)分型

乳頭狀腺癌;管狀腺癌;低分化腺癌;粘液腺癌;印戒細(xì)胞癌;未分化癌;特殊型癌【病理生理和分型】2.病理學(xué)分型【病理生理和分型】953.臨床病理分型TNM分期法【病理生理和分型】3.臨床病理分型【病理生理和分型】964.轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植【病理生理和分型】4.轉(zhuǎn)移途徑【病理生理和分型】97㈠早期⒈癥狀：多無明顯癥狀上腹部飽漲不適上腹部疼痛食欲減退、反酸、噯氣、消化不良⒉體征：多數(shù)僅有上腹深部壓痛【臨床表現(xiàn)】㈠早期【臨床表現(xiàn)】98㈡進(jìn)展期⒈癥狀

早期癥狀加重，有明顯的上腹痛、嘔吐、厭食、黑便若診斷，均有明顯的精神負(fù)擔(dān)，焦慮、恐懼甚至絕望【臨床表現(xiàn)】㈡進(jìn)展期【臨床表現(xiàn)】99㈡進(jìn)展期⒉體征上腹部壓痛上腹腫塊腹水直腸前凹捫及腫塊【臨床表現(xiàn)】㈡進(jìn)展期【臨床表現(xiàn)】100㈢晚期惡病質(zhì)，肝大，腹水，左鎖骨上或直腸前凹捫及腫塊【臨床表現(xiàn)】㈢晚期【臨床表現(xiàn)】1011.一般檢查

潛血試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白降低游離胃酸缺乏，注射組織胺后亦不升高【輔助檢查】1.一般檢查【輔助檢查】1022.內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡和粘膜活組織檢查：是最可靠的診斷手段。腫瘤表面多凹凸不平、菜花狀腫塊突入胃腔、糜爛，活檢易出血?！据o助檢查】2.內(nèi)鏡檢查【輔助檢查】1033.影像學(xué)檢查X線鋇餐檢查透視，充盈缺損，癌性龕影，胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失等，可以用雙重對(duì)比造影，更清楚地觀察。腹部超聲

螺旋CT【輔助檢查】3.影像學(xué)檢查【輔助檢查】104㈠手術(shù)治療根治術(shù)、微創(chuàng)術(shù)、姑息術(shù)㈡化療用于配合手術(shù)治療，亦可單獨(dú)應(yīng)用于晚期。㈢其他治療

【處理原則】㈠手術(shù)治療【處理原則】105第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件106第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件107㈠術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素身體狀況心理和社會(huì)支持情況【護(hù)理評(píng)估】㈠術(shù)前評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】108㈡術(shù)后評(píng)估一般情況早期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】㈡術(shù)后評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】109術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血十二指腸殘端破裂胃壁吻合口破裂或瘺胃排空障礙術(shù)后梗阻輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血輸入襻梗阻110第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件111第十七章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件112堿性返流性胃炎傾倒綜合征營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥早期傾倒綜合征

晚期傾倒綜合征堿性返流性胃炎術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥早期傾倒綜合征113⒈焦慮和恐懼

與惡性疾病診斷預(yù)后不佳有關(guān)

⒉營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤的高代謝以及胃腸功能低下進(jìn)食不足有關(guān)

⒊舒適的改變

傷口裂開，化療藥副作用等

4.潛在并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題】⒈焦慮和恐懼與惡性疾病診斷預(yù)后不佳有關(guān)【常見護(hù)理診斷/問題114⒈緩解病人的焦慮和恐懼解釋、安慰、鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。⒉改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食物。⒊采取有效措施，促進(jìn)舒適感

體位、有效胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、休息【護(hù)理措施】⒈緩解病人的焦慮和恐懼【護(hù)理措施】115⒋并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理術(shù)后出血

感染吻合口瘺和殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合征【護(hù)理措施】⒋并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理【護(hù)理措施】116飲食調(diào)節(jié)定期復(fù)查保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)【健康教育】飲食調(diào)節(jié)【健康教育】117

病例分析1．診斷分析

該病人有胃部病變癥狀，有消化道出血情況，胃鏡檢查可見胃癌樣變化，都提示可能為胃癌，若做過病理檢查，將進(jìn)一步證實(shí)是胃癌。病例分析1．診斷分析1182、護(hù)理分析

腹痛——疼痛護(hù)理便血——觀察排便情況，必要時(shí)配合處理食欲不振、消瘦、體弱——飲食、休息護(hù)理可能存在心理問題——心理護(hù)理

病例分析2、護(hù)理分析病例分析119胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解。近日來癥狀加重。檢查：生命體征無異常。上腹部有壓痛。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。

病例導(dǎo)入病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午121結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是十二指腸潰瘍？2、如何治療？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理，飲食應(yīng)注意什么？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：病例導(dǎo)入122發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損臨床常見病，發(fā)病率10%消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部十二指腸的發(fā)病率高于胃(3~4：1)男性多于女性發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損123⒈幽門螺旋桿菌感染⒉胃酸分泌過多⒊胃粘膜屏障受損⒋其它因素【病因】⒈幽門螺旋桿菌感染【病因】124胃酸分泌過多是潰瘍形成的重要因素胃蛋白酶PH=1.5-2.5自家消化原因：壁C過多；迷走N功能亢進(jìn)；胃排空過速胃酸分泌過多胃蛋白酶PH=1.5-2.5自家消化原因：125胃粘膜屏障受損胃粘膜柱狀上皮粘液中和胃酸阻止Na+進(jìn)入胃腔H+進(jìn)入粘膜胃粘膜屏障損傷性因素：藥物、粗糙食物、檢查儀器、膽汁返流、年老體弱、血供不足、營(yíng)養(yǎng)不良完整性、再生能力、血供胃粘膜屏障受損胃粘膜柱狀上皮粘液中和胃酸阻止Na+進(jìn)入胃腔胃126

潰瘍發(fā)病決定于防御因素和侵襲因素失平衡防御因素黏液、碳酸氫鹽、黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子等。侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體消炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等。哪兩種是導(dǎo)致消化性潰瘍的最常見的侵襲因素？潰瘍發(fā)病決定于防御因素和侵襲因素失平衡防御因素黏液、碳酸氫127

侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。

侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍消化性潰瘍的最終128疼痛：持久而位置固定，劍突下，放射至腰背、肩部。燒灼痛，痙攣痛；有規(guī)律性、季節(jié)性。疼痛開始位置胃潰瘍餐后0.5-1h中線偏左十二指腸潰瘍餐后3-4h中線右側(cè)【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀疼痛：持久而位置固定，劍突下，放射至腰背、肩部。燒灼痛，痙攣129惡心嘔吐原因：潰瘍反復(fù)發(fā)作，引起幽門管狹窄(水腫，痙攣和瘢痕收縮)，胃排空障礙，呈現(xiàn)嘔吐癥狀。胃潰瘍常有，十二指腸潰瘍無?！九R床表現(xiàn)】⒈癥狀惡心嘔吐【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀130出血量大表現(xiàn)為嘔血和黑糞(多數(shù))緩慢出血，大便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(少數(shù))【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀出血【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀131活動(dòng)期有壓痛?！九R床表現(xiàn)】⒉體征活動(dòng)期有壓痛?！九R床表現(xiàn)】⒉體征132【輔助檢查】1.胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選檢查方法、最有價(jià)值的方法。內(nèi)鏡下，消化性潰瘍邊緣光滑，底部有灰白色滲出物，潰瘍周圍粘膜充血、水腫。【輔助檢查】1.胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首133【輔助檢查】2.X線檢查:

胃腸鋇餐可見龕影。3.隱血試驗(yàn):隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)，如GU病人持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。

4.胃酸測(cè)定5.HP檢測(cè)：常為陽(yáng)性?！据o助檢查】2.X線檢查:胃腸鋇餐可見龕影。134【處理原則】大部分消化性潰瘍病人只需要內(nèi)科治療。1.非手術(shù)治療【處理原則】大部分消化性潰瘍病人只需要內(nèi)科治療。1.非手術(shù)治135【處理原則】?jī)?nèi)科治療無效急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻懷疑有癌變2.手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：【處理原則】?jī)?nèi)科治療無效2.手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：136【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)①切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了潰瘍的好發(fā)部位以及潰瘍本身。首選術(shù)式【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)①切除胃竇部，消除了胃137【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷高選擇性迷走神經(jīng)切斷【處理原則】2.手術(shù)治療胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷1381.疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題】1.疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有139⒈緩解疼痛【護(hù)理措施】心理護(hù)理用藥護(hù)理飲食指導(dǎo)⒈緩解疼痛【護(hù)理措施】心理護(hù)理140⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥出血、感染吻合口潰瘍殘胃癌⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)后并141⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防迷走N切除術(shù)后并發(fā)癥胃潴留胃小彎壞死穿孔腹瀉吞咽困難⒉預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)【護(hù)理措施】觀察和預(yù)防迷走N切除術(shù)后并142告知相關(guān)知識(shí)保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合戒除煙酒飲食調(diào)節(jié)指導(dǎo)用藥定期復(fù)查【健康教育】告知相關(guān)知識(shí)【健康教育】143

病例分析1．診斷分析

該病人有反復(fù)上腹疼痛（慢性、周期性），呈燒灼感，有午夜痛，進(jìn)食可緩解（節(jié)律性），符合典型的消化性潰瘍癥狀；纖維胃鏡檢查見十二指腸球部有潰瘍。故診斷為十二指腸潰瘍。

病例分析1．診斷分析1442、護(hù)理分析

腹痛——避免病因，疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食堿性食品、休息、飲食護(hù)理、用降低胃酸的藥物等。有反酸、噯氣等消化道癥狀——對(duì)癥護(hù)理、飲食護(hù)理。用