水鈉代謝紊亂、水腫課件

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂1第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂1體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)2體液內(nèi)環(huán)境容量與分布——穩(wěn)態(tài)2容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境3容量與分布——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境3水、鈉代謝紊亂第一節(jié)4水、鈉代謝紊亂第一節(jié)4一、正常水、鈉代謝體液容量與分布細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液血漿（5%）組織液（15%）體液（60%）體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響。5一、正常水、鈉代謝體液容量與分布細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液血不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese5042606不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

體液的電解質(zhì)成分7ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaM血漿滲透壓280～310mmol/L——等滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等體液的滲透壓8血漿滲透壓280～310mmol/L——等滲體液的滲透壓8水平衡攝入=排出水、鈉平衡

——細(xì)胞外液容量及滲透壓平衡

9水平衡攝入=排出水、鈉平衡9鈉平衡體鈉分布60mmol/L骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排10鈉平衡體鈉分布骨（40%）體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝水、鈉平衡調(diào)節(jié)

——容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.渴感血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)11水、鈉平衡調(diào)節(jié)1.渴感血容量渴感中樞ECF滲透壓飲水2.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O122.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O12（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素調(diào)節(jié)——ADH、醛固酮、ANP13（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲1414（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+15（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H1616（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對抗醛固酮和ADH，利鈉利水作用17（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對抗醛固酮和ADH，利鈉利總結(jié)：容量及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滲透壓細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH口渴細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH飲水ANP優(yōu)先恢復(fù)血容量18總結(jié)：容量及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滲透壓細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液容量和滲透壓來分：脫水低滲性高滲性等滲性水過多低滲性——水中毒高滲性——鹽中毒等滲性——水腫19二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液容量和滲透壓來分：脫水低滲性高根據(jù)血鈉濃度和體液容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊亂低容量性高容量性等容量性水過少——等滲性脫水水過多——水腫20根據(jù)血鈉濃度和體液容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊三、低鈉血癥低容量低鈉血癥高容量低鈉血癥等容量低鈉血癥21三、低鈉血癥低容量低鈉血癥21（一）低容量性低鈉血癥低滲性脫水失鈉大于失水血鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L伴有細(xì)胞外液量的減少1、概念22（一）低容量性低鈉血癥低滲性脫水失鈉大于失水1、概念22經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液（大量出汗、大面積燒傷）腎外途徑2、原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失+單純補(bǔ)水

重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉低滲性脫水23經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失3、對機(jī)體的影響

體液分布改變代償變化

ADH分泌變化

醛固酮分泌↑臨床表現(xiàn)低滲性脫水243、對機(jī)體的影響體液分布改變低滲性對機(jī)體的影響細(xì)胞外液容量減少滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH晚期少尿晚期飲水增加低滲性脫水外周循環(huán)衰竭脫水征組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量CNS功能障礙水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞醛固酮ADH

無口渴感飲水減少25對機(jī)體的影響細(xì)胞外液容量減少多尿、低比重尿尿鈉減少ADH脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等體征。26脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正?；蛟龆嗨罅趔w液量明顯增加主要原因：急性腎衰等患者輸液過多過快腦水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯27（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲（三）等容量性低鈉血癥血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L不伴有血容量明顯變化主要原因：ADH分泌異常綜合征腦水腫28（三）等容量性低鈉血癥28四、高鈉血癥低容量高鈉血癥高容量高鈉血癥等容量高鈉血癥29四、高鈉血癥低容量高鈉血癥29（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少1、概念30（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉1、概念30水?dāng)z入減少水源斷絕進(jìn)食困難：如食道病變一天不飲水，體液喪失體重的2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水尿崩癥脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液2、原因和機(jī)制高滲性脫水沒有及時(shí)補(bǔ)充水分喪失口渴感：如中樞病變31水?dāng)z入減少水源斷絕進(jìn)食困難：如食道病變一天不飲水，水丟失過多3、對機(jī)體的影響高滲性脫水

體液分布改變代償變化口渴中樞興奮ADH分泌增加醛固酮分泌改變

臨床表現(xiàn)323、對機(jī)體的影響高滲性脫水體對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細(xì)胞脫水腦出血少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮脫水熱:多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時(shí)，由于體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能減弱，體溫升高。33對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒

醫(yī)源性鹽攝入過多；

原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血容量和血鈉均增高34（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒特點(diǎn)：血容（三）等容量性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變

滲透壓感受器調(diào)定點(diǎn)上移主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血鈉增高，血容量無明顯變化35（三）等容量性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變特點(diǎn)：血鈉增高，血五、等滲性脫水鈉水成比例丟失血容量減少血鈉和血漿滲透壓仍在正常范圍36五、等滲性脫水鈉水成比例丟失36名詞解釋低滲性脫水脫水體征高滲性脫水脫水熱水中毒37名詞解釋低滲性脫水37思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.原因和機(jī)制（綱要）3.對機(jī)體的影響（代償性變化、臨床表現(xiàn)）38思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水38低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？原因：ECF丟失為主，細(xì)胞外液體向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF進(jìn)一步減少。ECF低滲，無渴感，飲水減少，得不到補(bǔ)充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加。低滲性脫水39低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？低滲性病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：T38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓110/80mmHg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L，尿量約700ml/d。立即給予靜脈注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓72/50mmHg，血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。（1）該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述原因、機(jī)制。（2）為什么病人治療后不見好轉(zhuǎn)？（3）闡述病人治療前后臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。40病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少第一節(jié)水、鈉代謝紊亂41低容量性低鈉血癥第一節(jié)水、鈉代謝紊亂41第一節(jié)水、鈉代謝紊亂低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少42第一節(jié)水、鈉代謝紊亂低容量性低鈉血癥42水腫Edema病生43水腫Edema病生43一、水腫的概念水腫：

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。

積水細(xì)胞水腫

44一、水腫的概念水腫：44二、水腫的分類1、按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫2、按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫——全身性水腫炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫——局部水腫3、按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫45二、水腫的分類1、按水腫波及的范圍45三、水腫的發(fā)病機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）46三、水腫的發(fā)病機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身1.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)471.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)47正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓23mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－2mmHg組織膠體滲透壓8mmHg有效濾過壓8mmHg淋巴回流48正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓23mmHg血漿膠體毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素49毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑50毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.51毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.3.↑↑52毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫53毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平在某些病理?xiàng)l件下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代償性加強(qiáng)回流時(shí)，含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚，形成淋巴性水腫。淋巴性水腫54在某些病理?xiàng)l件下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.55毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留562.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留56腎小球?yàn)V出鈉、水0.5％～1％濾出液排出99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡57腎小球?yàn)V出鈉、水球管平衡57球-管失平衡58球-管失平衡58影響因素1、腎小球?yàn)V過率下降2、近曲小管重吸收鈉水增多3、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加59影響因素1、腎小球?yàn)V過率下降59

1、腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少——腎血流量減少，濾過壓下降601、腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變60（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽ANP分泌減少——減少對鈉水重吸收的抑制腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)FF增加61（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽ANP分泌減少61濾過分?jǐn)?shù)FF增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%62濾過分?jǐn)?shù)FF增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/mi——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血漿流量減少————腎小球?yàn)V過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑流體靜壓↓有效循環(huán)血量減少63——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血漿流量減少（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加

64（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加64（二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響65（二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響651.水腫的特點(diǎn)①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／L

細(xì)胞數(shù)〈500個／100ml（1）水腫液的性狀②滲出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可見多數(shù)白細(xì)胞※毛細(xì)血管通透性↑炎性水腫661.水腫的特點(diǎn)①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／凹陷性水腫，也稱為顯性水腫隱性水腫——凝膠吸附液體（2）水腫的皮膚特點(diǎn)皮下水腫67凹陷性水腫，也稱為顯性水腫（2）水腫的皮膚特點(diǎn)皮下水腫67（3）全身性水腫的分布特點(diǎn)右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學(xué)因素——腹水68（3）全身性水腫的分布特點(diǎn)右心衰竭性水腫682、水腫對機(jī)體的影響炎性水腫的有利作用水腫液能稀釋毒素，運(yùn)送抗體；阻礙有害物質(zhì)入血；

阻礙細(xì)菌擴(kuò)散，又有利于吞噬細(xì)胞游走；其他水腫的不利影響（1）細(xì)胞營養(yǎng)障礙（2）影響器官組織功能活動

692、水腫對機(jī)體的影響炎性水腫的有利作用69名詞解釋水腫淋巴性水腫凹陷性水腫或顯性水腫70名詞解釋水腫70思考題1.試述水腫時(shí)血管內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制?2.試述水腫時(shí)鈉水潴留的基本機(jī)制。3.全身性水腫的分布特點(diǎn)？71思考題1.試述水腫時(shí)血管內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制?711.高熱患者易發(fā)生()

A.低容量性高鈉血癥

B.低容量性低鈉血癥

C．等滲性脫水

D.高容量性低鈉血癥

E．細(xì)胞外液顯著丟失

2．低容量性低鈉血癥對機(jī)體最主要的影響是()

A.酸中毒

B.氮質(zhì)血癥C．循環(huán)衰竭

D.腦出血

E．神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

3．下列哪一類水電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克()

A.低容量性低鈉血癥

B.低容量性高鈉血癥

C.等滲性脫水

D．高容量性低鈉血癥E．低鉀血癥

4．低容量性低鈉血癥時(shí)體液丟失的特點(diǎn)是()

A.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失

B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失僅丟失細(xì)胞外液

C.細(xì)胞內(nèi)液丟失,細(xì)胞外液無丟失

D.血漿丟失,但組織間液無丟失

E.血漿和細(xì)胞內(nèi)液明顯丟失

721.高熱患者易發(fā)生()

A.低容量性高鈉血癥

5．高容量性低鈉血癥的特征是()

A.組織間液增多

B.血容量急劇增加C.細(xì)胞外液增多

D.過多的低滲性液體潴留,造成細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均增多

E.過多的液體積聚于體腔

6．低容量性高鈉血癥脫水的主要部位是()

A.體腔

B.細(xì)胞間液C.血液

D.細(xì)胞內(nèi)液

E.淋巴液.

7．水腫首先出現(xiàn)于身體低垂部,可能是()

A.腎炎性水腫

B.腎病性水腫

C.心性水腫

D.肝性水腫E.肺水腫

8．水腫時(shí)產(chǎn)生鈉水潴留的基本機(jī)制是()

A.毛細(xì)血管有效流體靜壓增加

B.有效膠體滲透壓下降

C.淋巴回流張障礙

D.毛細(xì)血管壁通透性升高

E.腎小球-腎小管失平衡

735．高容量性低鈉血癥的特征是()

A.組織間液增16．影響血漿膠體滲透壓最重要的蛋白質(zhì)是()

A.白蛋白

B.球蛋白C.纖維蛋白原

D.凝血酶原E.珠蛋白

17．影響血管內(nèi)外液體交換的因素中下列哪一因素不存在()

A.毛細(xì)血管流體靜壓

B.血漿晶體滲透壓

C.血漿膠體滲透壓

D.微血管壁通透性E.淋巴回流

18．微血管壁受損引起水腫的主要機(jī)制是()

A.毛細(xì)血管流體靜壓升高

B.淋巴回流障礙

C.靜脈端的流體靜壓下降

D.組織間液的膠體滲透壓增高E.血液濃縮

19．低蛋白血癥引起水腫的機(jī)制是

()

A.毛細(xì)血管內(nèi)壓升高

B.血漿膠體滲透壓下降

C.組織間液的膠體滲透壓升高

D.組織間液的流體靜壓下降

E.毛細(xì)血管壁通透性升高

20．充血性心力衰竭時(shí)腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加主要是因?yàn)?)

A.腎小球?yàn)V過率升高

B.腎血漿流量增加

C.出球小動脈收縮比入球小動脈收縮明顯

D.腎小管周圍毛細(xì)血管中血漿滲透增高

E.腎小管周圍毛細(xì)血管中流體靜壓升高

7416．影響血漿膠體滲透壓最重要的蛋白質(zhì)是()

A第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂75第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂1體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)76體液內(nèi)環(huán)境容量與分布——穩(wěn)態(tài)2容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境77容量與分布——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境3水、鈉代謝紊亂第一節(jié)78水、鈉代謝紊亂第一節(jié)4一、正常水、鈉代謝體液容量與分布細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液血漿（5%）組織液（15%）體液（60%）體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響。79一、正常水、鈉代謝體液容量與分布細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液血不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese50426080不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

體液的電解質(zhì)成分81ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaM血漿滲透壓280～310mmol/L——等滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等體液的滲透壓82血漿滲透壓280～310mmol/L——等滲體液的滲透壓8水平衡攝入=排出水、鈉平衡

——細(xì)胞外液容量及滲透壓平衡

83水平衡攝入=排出水、鈉平衡9鈉平衡體鈉分布60mmol/L骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排84鈉平衡體鈉分布骨（40%）體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝水、鈉平衡調(diào)節(jié)

——容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.渴感血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)85水、鈉平衡調(diào)節(jié)1.渴感血容量渴感中樞ECF滲透壓飲水2.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O862.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O12（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素調(diào)節(jié)——ADH、醛固酮、ANP87（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲8814（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+89（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H9016（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對抗醛固酮和ADH，利鈉利水作用91（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對抗醛固酮和ADH，利鈉利總結(jié)：容量及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滲透壓細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH口渴細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH飲水ANP優(yōu)先恢復(fù)血容量92總結(jié)：容量及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滲透壓細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液容量和滲透壓來分：脫水低滲性高滲性等滲性水過多低滲性——水中毒高滲性——鹽中毒等滲性——水腫93二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液容量和滲透壓來分：脫水低滲性高根據(jù)血鈉濃度和體液容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊亂低容量性高容量性等容量性水過少——等滲性脫水水過多——水腫94根據(jù)血鈉濃度和體液容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊三、低鈉血癥低容量低鈉血癥高容量低鈉血癥等容量低鈉血癥95三、低鈉血癥低容量低鈉血癥21（一）低容量性低鈉血癥低滲性脫水失鈉大于失水血鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L伴有細(xì)胞外液量的減少1、概念96（一）低容量性低鈉血癥低滲性脫水失鈉大于失水1、概念22經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液（大量出汗、大面積燒傷）腎外途徑2、原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失+單純補(bǔ)水

重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉低滲性脫水97經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失3、對機(jī)體的影響

體液分布改變代償變化

ADH分泌變化

醛固酮分泌↑臨床表現(xiàn)低滲性脫水983、對機(jī)體的影響體液分布改變低滲性對機(jī)體的影響細(xì)胞外液容量減少滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH晚期少尿晚期飲水增加低滲性脫水外周循環(huán)衰竭脫水征組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量CNS功能障礙水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞醛固酮ADH

無口渴感飲水減少99對機(jī)體的影響細(xì)胞外液容量減少多尿、低比重尿尿鈉減少ADH脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等體征。100脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正常或增多水潴留體液量明顯增加主要原因：急性腎衰等患者輸液過多過快腦水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯101（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲（三）等容量性低鈉血癥血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L不伴有血容量明顯變化主要原因：ADH分泌異常綜合征腦水腫102（三）等容量性低鈉血癥28四、高鈉血癥低容量高鈉血癥高容量高鈉血癥等容量高鈉血癥103四、高鈉血癥低容量高鈉血癥29（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少1、概念104（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉1、概念30水?dāng)z入減少水源斷絕進(jìn)食困難：如食道病變一天不飲水，體液喪失體重的2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水尿崩癥脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液2、原因和機(jī)制高滲性脫水沒有及時(shí)補(bǔ)充水分喪失口渴感：如中樞病變105水?dāng)z入減少水源斷絕進(jìn)食困難：如食道病變一天不飲水，水丟失過多3、對機(jī)體的影響高滲性脫水

體液分布改變代償變化口渴中樞興奮ADH分泌增加醛固酮分泌改變

臨床表現(xiàn)1063、對機(jī)體的影響高滲性脫水體對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細(xì)胞脫水腦出血少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮脫水熱:多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時(shí)，由于體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能減弱，體溫升高。107對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒

醫(yī)源性鹽攝入過多；

原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血容量和血鈉均增高108（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒特點(diǎn)：血容（三）等容量性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變

滲透壓感受器調(diào)定點(diǎn)上移主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血鈉增高，血容量無明顯變化109（三）等容量性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變特點(diǎn)：血鈉增高，血五、等滲性脫水鈉水成比例丟失血容量減少血鈉和血漿滲透壓仍在正常范圍110五、等滲性脫水鈉水成比例丟失36名詞解釋低滲性脫水脫水體征高滲性脫水脫水熱水中毒111名詞解釋低滲性脫水37思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.原因和機(jī)制（綱要）3.對機(jī)體的影響（代償性變化、臨床表現(xiàn)）112思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水38低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？原因：ECF丟失為主，細(xì)胞外液體向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF進(jìn)一步減少。ECF低滲，無渴感，飲水減少，得不到補(bǔ)充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加。低滲性脫水113低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？低滲性病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：T38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓110/80mmHg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L，尿量約700ml/d。立即給予靜脈注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓72/50mmHg，血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。（1）該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述原因、機(jī)制。（2）為什么病人治療后不見好轉(zhuǎn)？（3）闡述病人治療前后臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。114病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少第一節(jié)水、鈉代謝紊亂115低容量性低鈉血癥第一節(jié)水、鈉代謝紊亂41第一節(jié)水、鈉代謝紊亂低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少116第一節(jié)水、鈉代謝紊亂低容量性低鈉血癥42水腫Edema病生117水腫Edema病生43一、水腫的概念水腫：

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。

積水細(xì)胞水腫

118一、水腫的概念水腫：44二、水腫的分類1、按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫2、按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫——全身性水腫炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫——局部水腫3、按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫119二、水腫的分類1、按水腫波及的范圍45三、水腫的發(fā)病機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）120三、水腫的發(fā)病機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身1.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)1211.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)47正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓23mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－2mmHg組織膠體滲透壓8mmHg有效濾過壓8mmHg淋巴回流122正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓23mmHg血漿膠體毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素123毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑124毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.125毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.3.↑↑126毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫127毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平在某些病理?xiàng)l件下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代償性加強(qiáng)回流時(shí)，含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚，形成淋巴性水腫。淋巴性水腫128在某些病理?xiàng)l件下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.129毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留1302.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留56腎小球?yàn)V出鈉、水0.5％～1％濾出液排出99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡131腎小球?yàn)V出鈉、水球管平衡57球-管失平衡132球-管失平衡58影響因素1、腎小球?yàn)V過率下降2、近曲小管重吸收鈉水增多3、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加133影響因素1、腎小球?yàn)V過率下降59

1、腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少——腎血流量減少，濾過壓下降1341、腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變60（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽ANP分泌減少——減少對鈉水重吸收的抑制腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)FF增加135（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽ANP分泌減少61濾過分?jǐn)?shù)FF增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%136濾過分?jǐn)?shù)FF增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/mi——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血漿流量減少————腎小球?yàn)V過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑流體靜壓↓有效循環(huán)血量減少137——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血漿流量減少（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加

138（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加64（二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響139（二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響651.水腫的特點(diǎn)①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／L

細(xì)胞數(shù)〈500個／100ml（1）水腫液的性狀②滲出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可見多數(shù)白細(xì)胞※毛細(xì)血管通透性↑炎性水腫1401.水腫的特點(diǎn)①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／凹陷性水腫，也稱為顯性水腫隱性水腫——凝膠吸附液體（2）水腫的皮膚特點(diǎn)皮下水腫141凹陷性水腫，也稱為顯性水腫（2）水腫的皮膚特點(diǎn)皮下水腫67（3）全身性水腫的分布特點(diǎn)右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學(xué)因素——腹水142（3）全身性水腫的分布特