北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究培訓(xùn)課件

北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究1一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景二、按病種分組（DRGs）付費的基本概念三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧┮?、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景2一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景

實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋

目前，參保人數(shù)已超過1600萬人。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）：1225萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：165萬人；新農(nóng)合參合人數(shù)：287萬人；一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景實3參保人員待遇水平不斷提高參保人員待遇水平不斷提高4

醫(yī)療保險基金支出增長過快

目前醫(yī)?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余，但由于近年來醫(yī)療費支出增長幅度超過25%，給當(dāng)期收支平衡帶來巨大壓力?，F(xiàn)行的按項目付費，缺乏醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費用支出的約束機制，刺激醫(yī)療消費，出現(xiàn)了重復(fù)檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，造成了醫(yī)療資源的浪費，致使醫(yī)療費用持續(xù)快速增長。進(jìn)行醫(yī)療付費制度的改革已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的一項重要任務(wù)。醫(yī)療保險基金支出增長過快目前醫(yī)?；鹗罩胶?

長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，我市相繼采取了定額付費、單病種付費等一系列措施，取得了一定成效，但是難以遏制醫(yī)療費用快速增長的趨勢。因此，改變現(xiàn)有的按項目付費方式，推行住院費用按病種分組付費改革，已經(jīng)成為我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù)?，F(xiàn)有費用控制措施具有局限性長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，6醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行

國家醫(yī)改方案提出要進(jìn)行付費制度改革；人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》明確要求：要積極探索住院按病種付費、門診按人頭付費以及按總額預(yù)付等多種醫(yī)療保險付費方式，建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步形成激勵與約束并重的支付制度。醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行國家醫(yī)改方案提出要進(jìn)7二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念

定義1.DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。2.DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷分組預(yù)付費制”，即對各DRG病組制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念

定義8核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥650余DRGs分組核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組9

1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進(jìn)行量化比較的科學(xué)分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。

2.DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出的向醫(yī)院方進(jìn)行付費的管理機制。側(cè)重用于醫(yī)療費用的合理支付。應(yīng)用1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進(jìn)10優(yōu)勢：

1.規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用；

2.杜絕過度服務(wù)，保障患者利益；3.有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。

不足：

1.醫(yī)院可能會采取誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)賺取不當(dāng)盈利；2.醫(yī)院為控制成本可能會減少部分服務(wù)項目，影響醫(yī)療質(zhì)量；3.可能會抑制醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展?？陀^評價優(yōu)勢：客觀評價11三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作

按DRGs付費，是根據(jù)年齡、病癥嚴(yán)重程度、合并并發(fā)癥等多種因素，將住院患者分入若干疾病組予以付費。相比單病種付費，按DRGs付費對疾病的復(fù)雜程度、患者的年齡結(jié)構(gòu)，以及患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承受能力等問題，都給予了更為周詳、全面的考慮。三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作

12

在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進(jìn)行按病種付費(以下簡稱DRGs）的探索。我市的研究分為三個階段：在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進(jìn)行按病13第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年—2006年）--2004年成立了由市勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、北大醫(yī)學(xué)部、北京醫(yī)院協(xié)會等部門參加的按DRGs付費課題推進(jìn)小組；--完善了病例首頁填報項目，完善和統(tǒng)一了疾病診斷分類和手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)；--研制完成北京版的分組器，北京地區(qū)病例分出654組；--出版了《臨床路徑應(yīng)用指南》；第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年—2006年）--20014

第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年—2010年）--從2006年開始，在本市二級以上醫(yī)院進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)（病例首頁及ICD臨床版編碼）的推廣普及；--2008年應(yīng)用課題成果對北京地區(qū)二級以上醫(yī)院進(jìn)行績效評估；第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年—2010年）--15第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年—2010年）

--2009年以人力社保局為主成立按DRGs付費課題組。擬定了費用支付標(biāo)準(zhǔn)、基金與患者分擔(dān)比例、經(jīng)辦與醫(yī)院的談判規(guī)則、審核結(jié)算辦法、考核監(jiān)控等辦法。以上工作的開展，為我市推行按DRGs付費管理打下了堅實的基礎(chǔ)。第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年—2010年）16

按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支出的約束機制，有效避免醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)，激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用衛(wèi)生資源，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支17四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容

考慮到按DRGs付費是一種全新的付費模式，我市確定了“先行試點，穩(wěn)步推進(jìn)”的工作思路。選擇部分醫(yī)院、部分病組、部分人群進(jìn)行試點，在試點成功的基礎(chǔ)上，再逐步向全市推廣。改革的總體目標(biāo)是：醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)?；鹂煽兀瑢崿F(xiàn)多方共贏。四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容

18（一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇

這次參加試點的醫(yī)院按照“定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則確定。第一批試點單位共6家，分別是：人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院。以上6家醫(yī)院都是醫(yī)療保險評比中的A類醫(yī)院，費用支出處于三級綜合醫(yī)院平均水平。（一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇這次參加試點的醫(yī)院按照“定19（二）關(guān)于試點病組的選擇

選擇了組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對集中、易于操作的108個疾病組作為試行組，先行試點，逐步擴(kuò)大范圍。108組占出院病歷總數(shù)的36%，醫(yī)療費用占住院總費用的46%。（三）關(guān)于試點人群的選擇參加試點的人員為本市醫(yī)療保障覆蓋人員。（二）關(guān)于試點病組的選擇20

（四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn)

對DRGs的醫(yī)療費用支付實行定額管理。按照承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項政策的銜接和可持續(xù)發(fā)展。定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定，以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。（四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn)對21

即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一病組，醫(yī)?；颊邔嶋H發(fā)生的次均費用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣不僅不會影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，反而會因為醫(yī)院加強管理，控制過度服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院管理效率的增強和醫(yī)療質(zhì)量的提高，增加收入。同時，也不會增加醫(yī)保基金更多的負(fù)擔(dān)。即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一22

（五）關(guān)于醫(yī)?；鸷蛡€人負(fù)擔(dān)費用的支付

病種分組費用分別由參保人員和醫(yī)保基金支付。參保人員實際醫(yī)療費用超過定額支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)現(xiàn)行報銷政策按定額標(biāo)準(zhǔn)支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用；參保人員實際醫(yī)療費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際支出負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付費用的差額部分由醫(yī)?；鹬Ц?。（五）關(guān)于醫(yī)?；鸷蛡€人負(fù)擔(dān)費用的支付23

為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療中使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和診療項目，不區(qū)分甲、乙類，均按甲類納入報銷范圍；醫(yī)用耗材和人工器官仍按本市醫(yī)?，F(xiàn)行報銷規(guī)定執(zhí)行。使用自費的藥品，診療項目或醫(yī)用耗材，試點醫(yī)院仍需要按照我市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，需征得參保人員（或家屬）同意，并簽訂書面協(xié)議。對總的自費費用要加以控制。為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療24（六）試點工作順利實施的保障措施

試點病組和試點醫(yī)院確定后，首先我們把分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到試點醫(yī)院，讓醫(yī)院與本院的實際情況進(jìn)行對照，提出問題和意見，對支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，取得一致意見后，由各醫(yī)院查找問題，制定措施和實施方案，確保試點工作順利推進(jìn)。在試點工作中，我們側(cè)重抓了四個環(huán)節(jié)：（六）試點工作順利實施的保障措施25

一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為

科學(xué)制定臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。按病種分組付費是一種按疾病打包付費的方式，而打包付費的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。為保證患者能夠得到合理的診療，試點醫(yī)院必須按照市衛(wèi)生行政部門的要求，對試行病組制定臨床路徑，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為

26

二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達(dá)標(biāo)

病例書寫的質(zhì)量是定額付費的基礎(chǔ)，病例首頁的各項指標(biāo)是醫(yī)療付費的依據(jù)，試點醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫工作。在試點啟動前，我們和市衛(wèi)生局一起，對試點醫(yī)院的相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行按DRGs付費有關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；對病案、費用審核等管理人員進(jìn)行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。同時，組織專家對試點醫(yī)院試行病種的病案首頁填寫合格率進(jìn)行檢查。準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上的方可開展試點工作。二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達(dá)標(biāo)病27三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切配合

按DRGs付費是一項系統(tǒng)工程，需要多部門的配合協(xié)作，我們建立了定期調(diào)度會制度，對試點工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時分析、研究、解決。不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步完善政策、機制、操作及信息系統(tǒng)，為全面推進(jìn)按DRGs付費改革奠定基礎(chǔ)。三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切配合28

四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議

市醫(yī)保中心與試點醫(yī)院簽署了《北京市醫(yī)療保險病種分組（DRGs）定額付費試點服務(wù)協(xié)議書》，目的就是建立試點醫(yī)院加強自我約束、自我監(jiān)督機制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議市醫(yī)保29

7月20日我們舉行了試點啟動和簽約儀式，8、9月按程序?qū)υ圏c醫(yī)院進(jìn)行信息系統(tǒng)建設(shè)、病例首頁合格率、臨床路徑的綜合檢查，10月1日可啟動試點醫(yī)院按定額標(biāo)準(zhǔn)付費。7月20日我們舉行了試點啟動和簽約儀式，30五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況

截止到2011年10月21日，北醫(yī)三院共結(jié)算179例DRG病例，實際發(fā)生費用184萬元，實際支出費用251萬元，醫(yī)院結(jié)余67萬元。醫(yī)院表示實行DRG付費，不僅獲得了實惠，而且提升了信息化建設(shè)、病案管理、績效考核、部門間合作等院內(nèi)管理工作的水平，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況

截31六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧?/p>

（一）總額預(yù)付

1.試點目標(biāo)通過預(yù)付制度促進(jìn)和強化試點醫(yī)療機構(gòu)的自主管理機制，探索總額預(yù)付考核制度，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療費用總量控制。六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧?/p>

（一）總額預(yù)付322.試點原則總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)。

3.試點醫(yī)療機構(gòu)按照“自愿參加、定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則，確定朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，4家三級醫(yī)院為首批試點醫(yī)院。2.試點原則總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、334.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn)

以2010年試點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療保險應(yīng)支付職工醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)療費用總金額為基礎(chǔ)，給予一定增量，確定為2011年試點醫(yī)院醫(yī)保定額管理指標(biāo)。試點期間，醫(yī)保基金按月預(yù)付。定額指標(biāo)內(nèi)節(jié)約歸己，超過定額管理指標(biāo)，醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按比例進(jìn)行分擔(dān)。4.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn)以2010年試34

5.試點工作相關(guān)政策及要求

試點期間，參保人員報銷政策不變。通過試點，試付費政策、試信息系統(tǒng)、試結(jié)算流程，探索試點運行中需進(jìn)一步完善的機制、政策問題，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推進(jìn)。5.試點工作相關(guān)政策及要求試點期間35（二）總量控制

1.試點原則和范圍

總量控制，是以我市今年醫(yī)療保險基金收入為基礎(chǔ)，參考往年醫(yī)療保險基金支出的增長比例，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級下達(dá)醫(yī)保費用增長控制指標(biāo)。除進(jìn)行總額預(yù)付試點4家醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)外，本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)均實行醫(yī)療保險基金支出總量控制。

（二）總量控制1.試點原則和范圍36

2.試點內(nèi)容和要求

總量控制要求三級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率≤18%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率≤25%，一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)增長率≤30%；對超過費用增長控制指標(biāo)15%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行約談，要求加強管理，采取有效手段控制費用增長；2.試點內(nèi)容和要求總量控制要求三級定點醫(yī)療機37對超過費用增長控制指標(biāo)15-30%的定點醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行全市通報，同時緩支醫(yī)保費用2個月；對超過費用增長控制指標(biāo)的30-45%定點醫(yī)療機構(gòu)，給予黃牌警示，限期進(jìn)行整改；對超過費用增長控制指標(biāo)45%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，解除與其簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。對新批定點醫(yī)療機構(gòu)、因擴(kuò)建規(guī)模、增加床位等特殊原因增加醫(yī)療服務(wù)量的，其控制指標(biāo)可適度調(diào)整。對超過費用增長控制指標(biāo)15-30%的定點醫(yī)療機構(gòu)38上述3項綜合改革，按病種分組付費改革、總額預(yù)付調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理積極性，醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到保障；總量控制對控制醫(yī)療費用不合理支出和不合理增長、減少過度服務(wù)、進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，發(fā)揮積極作用。大處方、重復(fù)開藥、重復(fù)檢查等過度醫(yī)療服務(wù)行為大幅下降，醫(yī)生醫(yī)療行為得到規(guī)范，違規(guī)騙保等不法行為得到有效遏制，改革成效初顯。目前，3項綜合改革進(jìn)展比較平穩(wěn)順利。上述3項綜合改革，按病種分組付費改革、總額預(yù)付調(diào)39（三）加強醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)督

1.加強信息系統(tǒng)審核監(jiān)督

完善了醫(yī)保信息審核結(jié)算系統(tǒng)。對每個參保人員就診情況、醫(yī)生診治情況進(jìn)行監(jiān)測，對重復(fù)開藥、超量開藥等違規(guī)現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，對每個月違規(guī)量前三名的定點醫(yī)院進(jìn)行約談，查找問題，制定改進(jìn)措施，加強基金監(jiān)管。（三）加強醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)督1.加強信息系統(tǒng)審核監(jiān)督402.加強醫(yī)生工作站建設(shè)建立醫(yī)生工作站，確保醫(yī)生診治信息準(zhǔn)確及時上傳，對費用監(jiān)管才能落實到位。今年，按照工作計劃部署，年底前全市1900余家定點醫(yī)療機構(gòu)全部要建立醫(yī)生工作站，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強信息系統(tǒng)研發(fā)，明年開始啟動醫(yī)院間患者就醫(yī)信息互聯(lián)互通工程。2.加強醫(yī)生工作站建設(shè)建立醫(yī)生工作站，確保醫(yī)生413.強化實名就醫(yī)管理一方面下發(fā)文件要求實名就醫(yī)，另一方面通過信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)問題，同時對醫(yī)院進(jìn)行明查暗訪，通過約談、?？?、黃牌警示、解除協(xié)議、摘牌等措施，進(jìn)一步加強基金監(jiān)管。3.強化實名就醫(yī)管理一方面下發(fā)文件要求42在實行上述綜合改革的同時，今年我們進(jìn)一步加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督審核力度。截至9月底，已對4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸲c醫(yī)療機構(gòu)和1家定點藥店取消醫(yī)保定點資格；17家定點醫(yī)療機構(gòu)給予黃牌警示；20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社?？?。在實行上述綜合改革的同時，今年我們進(jìn)一步加大醫(yī)保43醫(yī)保付費方式改革是項全新的工作，我們決心在人力社保部、衛(wèi)生部等國家部委的指導(dǎo)下，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，團(tuán)結(jié)協(xié)作，扎實工作，以敢于創(chuàng)新、敢于擔(dān)當(dāng)精神，圓滿完成改革試點的各項任務(wù)。醫(yī)保付費方式改革是項全新的工作，我們決心在人力社44謝謝！謝謝！45北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究46一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景二、按病種分組（DRGs）付費的基本概念三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧┮?、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景47一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景

實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋

目前，參保人數(shù)已超過1600萬人。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）：1225萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：165萬人；新農(nóng)合參合人數(shù)：287萬人；一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景實48參保人員待遇水平不斷提高參保人員待遇水平不斷提高49

醫(yī)療保險基金支出增長過快

目前醫(yī)?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余，但由于近年來醫(yī)療費支出增長幅度超過25%，給當(dāng)期收支平衡帶來巨大壓力。現(xiàn)行的按項目付費，缺乏醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費用支出的約束機制，刺激醫(yī)療消費，出現(xiàn)了重復(fù)檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，造成了醫(yī)療資源的浪費，致使醫(yī)療費用持續(xù)快速增長。進(jìn)行醫(yī)療付費制度的改革已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的一項重要任務(wù)。醫(yī)療保險基金支出增長過快目前醫(yī)?；鹗罩胶?0

長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，我市相繼采取了定額付費、單病種付費等一系列措施，取得了一定成效，但是難以遏制醫(yī)療費用快速增長的趨勢。因此，改變現(xiàn)有的按項目付費方式，推行住院費用按病種分組付費改革，已經(jīng)成為我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù)?，F(xiàn)有費用控制措施具有局限性長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，51醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行

國家醫(yī)改方案提出要進(jìn)行付費制度改革；人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》明確要求：要積極探索住院按病種付費、門診按人頭付費以及按總額預(yù)付等多種醫(yī)療保險付費方式，建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步形成激勵與約束并重的支付制度。醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行國家醫(yī)改方案提出要進(jìn)52二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念

定義1.DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。2.DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷分組預(yù)付費制”，即對各DRG病組制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念

定義53核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥650余DRGs分組核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組54

1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進(jìn)行量化比較的科學(xué)分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。

2.DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出的向醫(yī)院方進(jìn)行付費的管理機制。側(cè)重用于醫(yī)療費用的合理支付。應(yīng)用1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進(jìn)55優(yōu)勢：

1.規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用；

2.杜絕過度服務(wù)，保障患者利益；3.有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。

不足：

1.醫(yī)院可能會采取誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)賺取不當(dāng)盈利；2.醫(yī)院為控制成本可能會減少部分服務(wù)項目，影響醫(yī)療質(zhì)量；3.可能會抑制醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展。客觀評價優(yōu)勢：客觀評價56三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作

按DRGs付費，是根據(jù)年齡、病癥嚴(yán)重程度、合并并發(fā)癥等多種因素，將住院患者分入若干疾病組予以付費。相比單病種付費，按DRGs付費對疾病的復(fù)雜程度、患者的年齡結(jié)構(gòu)，以及患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承受能力等問題，都給予了更為周詳、全面的考慮。三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作

57

在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進(jìn)行按病種付費(以下簡稱DRGs）的探索。我市的研究分為三個階段：在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進(jìn)行按病58第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年—2006年）--2004年成立了由市勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、北大醫(yī)學(xué)部、北京醫(yī)院協(xié)會等部門參加的按DRGs付費課題推進(jìn)小組；--完善了病例首頁填報項目，完善和統(tǒng)一了疾病診斷分類和手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)；--研制完成北京版的分組器，北京地區(qū)病例分出654組；--出版了《臨床路徑應(yīng)用指南》；第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年—2006年）--20059

第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年—2010年）--從2006年開始，在本市二級以上醫(yī)院進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)（病例首頁及ICD臨床版編碼）的推廣普及；--2008年應(yīng)用課題成果對北京地區(qū)二級以上醫(yī)院進(jìn)行績效評估；第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年—2010年）--60第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年—2010年）

--2009年以人力社保局為主成立按DRGs付費課題組。擬定了費用支付標(biāo)準(zhǔn)、基金與患者分擔(dān)比例、經(jīng)辦與醫(yī)院的談判規(guī)則、審核結(jié)算辦法、考核監(jiān)控等辦法。以上工作的開展，為我市推行按DRGs付費管理打下了堅實的基礎(chǔ)。第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年—2010年）61

按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支出的約束機制，有效避免醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)，激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用衛(wèi)生資源，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支62四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容

考慮到按DRGs付費是一種全新的付費模式，我市確定了“先行試點，穩(wěn)步推進(jìn)”的工作思路。選擇部分醫(yī)院、部分病組、部分人群進(jìn)行試點，在試點成功的基礎(chǔ)上，再逐步向全市推廣。改革的總體目標(biāo)是：醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保基金可控，實現(xiàn)多方共贏。四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容

63（一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇

這次參加試點的醫(yī)院按照“定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則確定。第一批試點單位共6家，分別是：人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院。以上6家醫(yī)院都是醫(yī)療保險評比中的A類醫(yī)院，費用支出處于三級綜合醫(yī)院平均水平。（一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇這次參加試點的醫(yī)院按照“定64（二）關(guān)于試點病組的選擇

選擇了組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對集中、易于操作的108個疾病組作為試行組，先行試點，逐步擴(kuò)大范圍。108組占出院病歷總數(shù)的36%，醫(yī)療費用占住院總費用的46%。（三）關(guān)于試點人群的選擇參加試點的人員為本市醫(yī)療保障覆蓋人員。（二）關(guān)于試點病組的選擇65

（四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn)

對DRGs的醫(yī)療費用支付實行定額管理。按照承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項政策的銜接和可持續(xù)發(fā)展。定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定，以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。（四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn)對66

即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一病組，醫(yī)保患者實際發(fā)生的次均費用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣不僅不會影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，反而會因為醫(yī)院加強管理，控制過度服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院管理效率的增強和醫(yī)療質(zhì)量的提高，增加收入。同時，也不會增加醫(yī)?；鸶嗟呢?fù)擔(dān)。即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一67

（五）關(guān)于醫(yī)?；鸷蛡€人負(fù)擔(dān)費用的支付

病種分組費用分別由參保人員和醫(yī)?；鹬Ц丁⒈Ｈ藛T實際醫(yī)療費用超過定額支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)現(xiàn)行報銷政策按定額標(biāo)準(zhǔn)支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用；參保人員實際醫(yī)療費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際支出負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付費用的差額部分由醫(yī)保基金支付。（五）關(guān)于醫(yī)?；鸷蛡€人負(fù)擔(dān)費用的支付68

為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療中使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和診療項目，不區(qū)分甲、乙類，均按甲類納入報銷范圍；醫(yī)用耗材和人工器官仍按本市醫(yī)?，F(xiàn)行報銷規(guī)定執(zhí)行。使用自費的藥品，診療項目或醫(yī)用耗材，試點醫(yī)院仍需要按照我市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，需征得參保人員（或家屬）同意，并簽訂書面協(xié)議。對總的自費費用要加以控制。為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療69（六）試點工作順利實施的保障措施

試點病組和試點醫(yī)院確定后，首先我們把分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到試點醫(yī)院，讓醫(yī)院與本院的實際情況進(jìn)行對照，提出問題和意見，對支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，取得一致意見后，由各醫(yī)院查找問題，制定措施和實施方案，確保試點工作順利推進(jìn)。在試點工作中，我們側(cè)重抓了四個環(huán)節(jié)：（六）試點工作順利實施的保障措施70

一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為

科學(xué)制定臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。按病種分組付費是一種按疾病打包付費的方式，而打包付費的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。為保證患者能夠得到合理的診療，試點醫(yī)院必須按照市衛(wèi)生行政部門的要求，對試行病組制定臨床路徑，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為

71

二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達(dá)標(biāo)

病例書寫的質(zhì)量是定額付費的基礎(chǔ)，病例首頁的各項指標(biāo)是醫(yī)療付費的依據(jù)，試點醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫工作。在試點啟動前，我們和市衛(wèi)生局一起，對試點醫(yī)院的相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行按DRGs付費有關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；對病案、費用審核等管理人員進(jìn)行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。同時，組織專家對試點醫(yī)院試行病種的病案首頁填寫合格率進(jìn)行檢查。準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上的方可開展試點工作。二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達(dá)標(biāo)病72三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切配合

按DRGs付費是一項系統(tǒng)工程，需要多部門的配合協(xié)作，我們建立了定期調(diào)度會制度，對試點工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時分析、研究、解決。不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步完善政策、機制、操作及信息系統(tǒng)，為全面推進(jìn)按DRGs付費改革奠定基礎(chǔ)。三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切配合73

四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議

市醫(yī)保中心與試點醫(yī)院簽署了《北京市醫(yī)療保險病種分組（DRGs）定額付費試點服務(wù)協(xié)議書》，目的就是建立試點醫(yī)院加強自我約束、自我監(jiān)督機制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議市醫(yī)保74

7月20日我們舉行了試點啟動和簽約儀式，8、9月按程序?qū)υ圏c醫(yī)院進(jìn)行信息系統(tǒng)建設(shè)、病例首頁合格率、臨床路徑的綜合檢查，10月1日可啟動試點醫(yī)院按定額標(biāo)準(zhǔn)付費。7月20日我們舉行了試點啟動和簽約儀式，75五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況

截止到2011年10月21日，北醫(yī)三院共結(jié)算179例DRG病例，實際發(fā)生費用184萬元，實際支出費用251萬元，醫(yī)院結(jié)余67萬元。醫(yī)院表示實行DRG付費，不僅獲得了實惠，而且提升了信息化建設(shè)、病案管理、績效考核、部門間合作等院內(nèi)管理工作的水平，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況

截76六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧?/p>

（一）總額預(yù)付

1.試點目標(biāo)通過預(yù)付制度促進(jìn)和強化試點醫(yī)療機構(gòu)的自主管理機制，探索總額預(yù)付考核制度，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療費用總量控制。六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧?/p>

（一）總額預(yù)付772.試點原則總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)。

3.試點醫(yī)療機構(gòu)按照“自愿參加、定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則，確定朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，4家三級醫(yī)院為首批試點醫(yī)院。2.試點原則總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、784.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn)

以2010年試點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療保險應(yīng)支付職工醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)療費用總金額為基礎(chǔ)，給予一定增量，確定為2011年試點醫(yī)院醫(yī)保定額管理指標(biāo)。試點期間，醫(yī)保基金按月預(yù)付。定額指標(biāo)內(nèi)節(jié)約歸己，超過定額管理指標(biāo)，醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按比例進(jìn)行分擔(dān)。4.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn)以2010年試79

5.試點工作相關(guān)政策及要求

試點期間，參保人員報銷政策不變。通過試點，試付費政策、試信息系統(tǒng)、試結(jié)算流程，探索試點運行中需進(jìn)一步完善的機制、政策問題，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推進(jìn)。5.試點工作相關(guān)政策及要求試點期間80（二）總量控制

1.試點原則和范圍

總量控制，是以我市今年醫(yī)療保險基金收入為基礎(chǔ)，參考往年醫(yī)療保險基金支出的增長比例，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級下達(dá)醫(yī)保費用增長控制指標(biāo)。除進(jìn)行總額預(yù)付試點4家醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)外，本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)均實行醫(yī)療保險基金支