高齡老年冠心病診治中國專家共識課件

高齡老年冠心病診治

中國專家共識長慶油田職工醫(yī)院Zxk2016高齡AMI病死率AMI病死率75歲～80歲～85歲以上：城市男性分別是84．68／10萬、207．26／10萬和685．94／10萬；城市女性分別是66．36／10萬、215．10／10萬和616．25／10萬；農(nóng)村男性分別是225．92／10萬、347．04／10萬和801．04／10萬；農(nóng)村女性分別是177．62／10萬、348．69／10萬和804．85／10萬。高齡冠心病患者特點(diǎn)常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、CTO，易于發(fā)生心肌梗死，血運(yùn)重建治療成功率低、出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良；臨床表現(xiàn)常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，臨床漏診和誤診率高達(dá)65%。穩(wěn)定性冠心病的特點(diǎn)發(fā)生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配通常由運(yùn)動(dòng)、情緒或其他負(fù)荷狀態(tài)誘發(fā)，也可呈自發(fā)性發(fā)作。臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、無癥狀性心絞痛、缺血性心肌病等。診斷措施選擇-心電圖普通心電圖是首選項(xiàng)目，對陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重，癥狀相關(guān)的心電圖動(dòng)態(tài)改變有助于診斷，24h動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率，對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。診斷措施選擇-負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)心電圖和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌核素等。假陰性和假陽性較常見，雖然不是絕對禁忌證，但80歲及以上原則上不建議。如果確有必要，建議行藥物負(fù)荷試驗(yàn)，如腺苷負(fù)荷心肌核素，但檢查過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀、體征及心電圖變化。負(fù)荷試驗(yàn)亦可提供預(yù)后信息，負(fù)荷試驗(yàn)陰性提示1年預(yù)后良好。診斷措施選擇-冠狀CTA適應(yīng)癥(1)冠心病診斷(2)PCI術(shù)前術(shù)后評估(3)冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)評價(jià)；(4)非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評價(jià)；(5)電生理射頻消融術(shù)前診斷；(6)心肌病的鑒別診斷。診斷措施選擇-冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”低風(fēng)險(xiǎn)：年齡>75歲的生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)<0.2％，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)<0.5％；表明冠狀動(dòng)脈造影在高齡人群仍較為安全。80歲以上患者冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴(yán)格。高齡患者腎功能減退，合并用藥如二甲雙胍等藥物的比例高，故在冠狀動(dòng)脈造影圍術(shù)期的處理應(yīng)注意。治療選擇-PCI治療藥物治療組因?yàn)槿毖Y狀加重或頑固不緩解造成的后期再住院和再血管化高達(dá)50％與藥物治療比較，75歲以上穩(wěn)定性冠心病再血管化治療獲益更多。對于高齡穩(wěn)定性冠心病患者，在充分藥物治療基礎(chǔ)上，如仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，PCI治療能夠帶來生活質(zhì)量和生存率的獲益，在個(gè)體化評估的前提下應(yīng)持積極態(tài)度。CABG如身體條件允許，仍可在必要時(shí)考慮CABG與PCI治療比較，CABG術(shù)不需要長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。特殊臨床情況：無癥狀性冠心病是指有心肌梗死病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血證據(jù)；冠狀動(dòng)脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常；無相應(yīng)癥狀。既往有冠心病病的患者，應(yīng)定期復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。80歲及以上的高危患者，建議行動(dòng)態(tài)心電圖和冠狀動(dòng)脈CT。確診無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血運(yùn)重建改善預(yù)后的建議也適用于無癥狀性冠心病患者。特殊臨床情況：微血管性心絞痛穩(wěn)定性冠心病的一個(gè)特殊類型，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣。治療主要是緩解癥狀。硝酸酯類藥物對半數(shù)患者有效。如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長效鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑。伴高脂血癥應(yīng)使用他汀類藥物，患高血壓加用ACEI類藥物，有助于改善基礎(chǔ)內(nèi)皮功能障礙。也可試用尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪。中醫(yī)中藥具有保護(hù)內(nèi)皮、調(diào)節(jié)鈣通道的作用，可改善高齡冠心病患者微血管心絞痛癥狀。高齡冠心病患者運(yùn)動(dòng)和康復(fù)冠心病的康復(fù)分為三期，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期及院外長期康復(fù)期。三個(gè)階段的評估、康復(fù)措施、康復(fù)目標(biāo)不盡相同。運(yùn)動(dòng)和康復(fù)可使高齡患者獲益。心臟康復(fù)組5年病死率較非心臟康復(fù)組減少21％～34％，且不論康復(fù)次數(shù)多少均可獲益。高齡患者ACS的診治特點(diǎn)心電圖心電圖ST—T段改變是確定ACS診斷及分類、預(yù)后判斷的主要依據(jù)；高齡患者多數(shù)在發(fā)病時(shí)心電圖變化與其他年齡組表現(xiàn)類似，但部分患者合并有器質(zhì)性或非器質(zhì)性的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而掩蓋了ST—T段的變化；由于高齡患者膳食狀況較差，或受到醫(yī)源性治療的影響(利尿劑、鈣劑等)，合并慢性代謝性疾病等情況，電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀和血鈣水平異常，常導(dǎo)致心電圖ST—T段異常表現(xiàn)，需要注意鑒別。心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在ACS的診斷過程中具有決定性的作用，是區(qū)分UA和AMI的關(guān)鍵證據(jù)，但僅提示心肌損傷。臨床上常見的非ACS引起心肌損傷原因分為心源性和非心源性。心源性常見于快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等)、慢性心力衰竭和部分特異或非特異性心肌病；非心源性多見于脫水、休克、重癥感染、嚴(yán)重腎功能不全等情況。高齡ACS患者的藥物治療特點(diǎn)他汀類藥物：高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應(yīng)的因素。不建議起始大劑量強(qiáng)化他汀治療，而應(yīng)從常規(guī)或較低劑量開始，并緩慢滴注至適宜的靶目標(biāo)劑量?？寡“逅幬铮焊啐gACS患者，急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100～300mg，在這樣的治療下出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠(yuǎn)多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用。替格瑞洛不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應(yīng)用。PCI圍術(shù)期可根據(jù)患者的血栓負(fù)荷、出血風(fēng)險(xiǎn)酌情選用替羅非班。高齡ACS患者雙聯(lián)抗血小板時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個(gè)體化的隨訪和給藥方案。高齡ACS患者的藥物治療特點(diǎn)抗凝治療：無禁忌證的情況下使用，但應(yīng)充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點(diǎn)等因素，推薦降低至常規(guī)劑量的1/2，使用時(shí)間3～5d。β受體阻滯劑：(1)高齡患者對于藥物敏感性增強(qiáng)，需從極小劑量起始，并應(yīng)用短效藥物以防止不良反應(yīng)的發(fā)生；(2)發(fā)生低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)嚴(yán)重的緩慢性心律失常；(4)合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應(yīng)反復(fù)評估患者的臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應(yīng)用β受體阻滯劑。建議以心率55次／min為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療。高齡ACS患者并發(fā)癥惡性室性心律失常見于ACS急性期，一旦發(fā)生，建議首選電復(fù)律，藥物治療可聯(lián)合使用β受體阻滯劑和胺碘酮，同時(shí)積極糾正電解質(zhì)紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素。對于ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議ICD治療。一過性的高度房室傳導(dǎo)阻滯通常提示冠狀動(dòng)脈多支病變，可通過采用臨時(shí)起搏器治療，并盡早血運(yùn)重建；符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝。高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則二級預(yù)防原則目前尚無高齡冠心病患者抗血小板、他汀干預(yù)等二級預(yù)防研究;須對患者進(jìn)行全面評估，包括一般身體狀況、合并疾病、對藥物的耐受程度及預(yù)期壽命等。對于健康狀況良好的高齡冠心病患者應(yīng)積極給予上述二級預(yù)防藥物治療；對于身體情況較差、合并疾病多、預(yù)期壽命短的高齡冠心病患者須慎用上述治療。個(gè)體化治療是管理高齡冠心病患者的重要原則?？刂菩难懿∥ｋU(xiǎn)因素通過改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險(xiǎn)因素，使患者血壓、膽固醇和血糖控制在適當(dāng)水平。對身體狀況良好的高齡患者建議血壓<150／90mmHg；糖化血紅蛋白不超過8.0％；LDL-C降低至1.8mmol／I以下。對虛弱、預(yù)期壽命差的患者應(yīng)個(gè)體化治療。藥物治療合理使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物是改善冠心病患者預(yù)后的重要措施。優(yōu)化藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、B受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。根據(jù)心功能情況酌情加用醛固酮受體拮抗劑?？寡“逯委熓枪谛牟』颊叨夘A(yù)防的基本治療。根據(jù)患者臨床情況單獨(dú)或階段性(ACS、藥物洗脫支架置入術(shù)后1年內(nèi))聯(lián)合應(yīng)用于冠心病患者。高齡患者服用阿司匹林可75mg每天1次，加用質(zhì)子泵抑制劑可減少消化道出血的發(fā)生。不能耐受阿司匹林者用氯吡格雷75mg每天1次。不建議替格瑞洛用于高齡老年冠心病患者的二級預(yù)防；指南建議對于無禁忌證的ACS疑診患者，不考慮年齡因素，開始起始劑量阿司匹林治療。調(diào)脂治療目前尚無針對80歲以上冠心病患者降脂治療對預(yù)后影響的前瞻性隨機(jī)對照研究。(1)已經(jīng)接受他汀治療的高齡冠心痛患者，不必因?yàn)槟挲g的增長而停止治療；(2)除非患有影響其預(yù)期壽命的其他疾患，應(yīng)該使用中等強(qiáng)度他汀治療；(3)對于單用他汀低密度脂蛋白膽固醇不能得到適當(dāng)控制的患者可聯(lián)合依折麥布治療。通常情況下他汀在高齡患者中應(yīng)用是安全的，但應(yīng)考慮到高齡患者合并多種疾病，常服用多種藥物，須注意藥物間相互作用。血脂康也可用于高齡冠心病患者的降膽固醇治療。β受體阻滯劑高齡冠心病患者若無禁忌證，同樣應(yīng)長期使用β受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防；但高齡患者常合并心動(dòng)過緩、低血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等情況，應(yīng)謹(jǐn)慎評估后再加用β受體阻滯劑；且應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量。ACEI／ARB／醛固酮受體拮抗劑：推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI，應(yīng)早期用藥，從小劑量開始，逐漸遞增到目標(biāo)劑量，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用；在不能耐受ACEI的患者，可換用ARB治療。ACEI／ARB禁用于低血壓、高血鉀、嚴(yán)重腎功能不全、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎伴單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及對本類藥物過敏的患者。醛固酮受體拮抗劑可用于已接受β受體阻滯劑和ACEI或ARB治療的合并左心室功能障礙、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高[男性≥2．5mg／dl，女性≥2．0mg／dl]或血鉀升高(≥5．0mmol／I。)者禁用。應(yīng)用時(shí)須注意監(jiān)測血鉀。其他藥物鈣離子拮抗劑：多數(shù)指南不主張作為冠心病二級預(yù)防的首選用藥，主要用于常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)的高齡冠心病合并高血壓患者。硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物主要用于治療或預(yù)防各種類型的心絞痛。高齡患者機(jī)體調(diào)節(jié)和代償功能減退，個(gè)別患者對硝酸酯類藥物高度敏感，小劑量可引起體位性低血壓、暈厥和心動(dòng)過速，應(yīng)當(dāng)引起重視。改善代謝藥物：曲美他嗪通過抑制脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖有氧代謝途徑，改善心肌細(xì)胞代謝，提高運(yùn)動(dòng)耐量，可應(yīng)用于高齡穩(wěn)定性冠心病患者。中成藥物：已有研究結(jié)果顯示，中成藥物在穩(wěn)定性冠心病患者中有較好療效。非心臟手術(shù)的術(shù)前心血管評估≥80歲患者需術(shù)前評估者包括：既往心肌梗死病史、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史的患者，通過其他有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查明確冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄的無癥狀冠心病患者和具有冠心病危險(xiǎn)因素或等危癥的患者。按照術(shù)后30d心血管疾病病死率或心肌梗死發(fā)生率，可將手術(shù)種類分為低危、中危和高危，建議參照表1評價(jià)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)程度；根據(jù)RCRI危險(xiǎn)評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率：(1)1級：0分，心臟并發(fā)癥發(fā)生率0．4％；(2)2級：1分，心臟并發(fā)癥發(fā)生率0．9%；(3)3級：2分，心臟并發(fā)癥發(fā)生率6．6％；(4)4級：≥3分，心臟并發(fā)癥發(fā)生率11．0％。如RCRI≥3分，建議暫?；蛲七t手術(shù)。高齡冠心病患者的合理用藥個(gè)體化、優(yōu)先治療、用藥簡單、適當(dāng)減量和合理聯(lián)合等原則。二級預(yù)防需在臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)基礎(chǔ)上，結(jié)合老年綜合評估的結(jié)果，篩查潛在不適當(dāng)用藥，評估獲益／風(fēng)險(xiǎn)，制定高度個(gè)體化合理用藥方案。(1)優(yōu)先治療：通過評估，結(jié)合預(yù)后及期望壽命，找出最優(yōu)先治療的疾病，根據(jù)臨床實(shí)踐指南合理用藥；(2)優(yōu)化藥物：糾正藥物過度使用或