北京三醫(yī)院XXXX年醫(yī)院評價護理部重要工作制度

精品文檔精心整理PAGE150精品文檔可編輯的精品文檔北京三醫(yī)院XXXX年醫(yī)院評價護理部重要工作制度目錄：1、北京三醫(yī)院XXXX年醫(yī)院評價護理部重要工作制度2、醫(yī)院重點部位醫(yī)院感染預防控制工作制度3、宜山鎮(zhèn)三小XXXX年學校規(guī)范化管理工作匯報北京協(xié)和醫(yī)院2015年三甲評審護理部工作制度1.管理制度1.1護理部工作制度（2015.01.10修定）護理部工作制度一、在院長、分管副院長的領導下，負責全院護理管理工作。根據(jù)醫(yī)院工作計劃，制定全院護理工作計劃并組織實施、考核、總結(jié)。二、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)、各級各類護理人員崗位職責、考核標準并組織實施考核。三、健全完善的領導體系，實行護理部—科護士長（督導）--護士長三級管理。建立全四、深入科室了解護理工作中存在的問題，提出改進辦法。對突發(fā)事件、危重患者的護理、搶救工作進行指導與協(xié)調(diào)。督促、檢查、評價全院日?；o理質(zhì)量及護理管理工作，提出改進措施和意見，并進行相關的質(zhì)量管理培訓。五、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。關心護士的思想、工作和生活，協(xié)助解決實際問題，充分調(diào)動積極性。六、制定在職人員培訓計劃，實施護理人員教育與業(yè)務技術(shù)訓練考核，提高護理管理人員和護士的整體素質(zhì)。并提出調(diào)動、晉升、任免、獎懲意見。七、組織全院護理教學和科研工作以及護理新技術(shù)的推廣。1.2護士質(zhì)量管理制度（2015.10.10制定）護理質(zhì)量管理制度一、護理質(zhì)量管理工作在分管護理院長的領導下開展。二、護理部設專人負責全院護理質(zhì)量監(jiān)控。建立與完善護理質(zhì)量考核標準。三、組織成立護理質(zhì)量安全管理委員會，履行職責確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。年有計劃、季有重點開展護理質(zhì)量管理工作。四、建立質(zhì)量追溯機制，定期與不定期組織全院護理質(zhì)量重點抽查及全面檢查，對護理質(zhì)量標準進行效果評價，提出護理質(zhì)量改進方案。五、注重重點環(huán)節(jié)管理，針對護理質(zhì)量存在問題進行缺陷分析，定期召開質(zhì)量反饋會，并有記錄。六、制定護理應急預案與處理程序。七、護理部及時跟蹤護理質(zhì)量監(jiān)控工作，并做好年終總結(jié)。1.3請示報告制度（2015.08修訂）請示報告制度凡有下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告。一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。二、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應用時。三、緊急手術(shù)而病員的單位領導和家屬不在時。四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯時。五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。八、重大經(jīng)濟開支。九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。十一、參加院外進修學習、接受來院業(yè)務進修人員時。十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。十三、丟失重要機密文件時。十四、職工發(fā)生打架斗毆或社會上發(fā)生沖突時。1．4護士崗位管理制度（2015.10.10制定）護士崗位管理制度為加強醫(yī)院護士科學管理，促進護理隊伍的穩(wěn)定與健康發(fā)展，扎實推進我院護士崗位管理工作的實施，依據(jù)《護士條例》、《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】30號）、及衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護理服務相關文件要求，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一護理崗位設置（附表：莆田市第一醫(yī)院護理崗位設置名錄）（一）按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設置護理崗位，提高管理效率。（二）護理崗位分為護理管理崗位，臨床護理崗位和其他護理崗位。護理管理崗位是從事醫(yī)院護理管理工作的崗位；臨床護理崗位是護士為患者提供直接護理服務的崗位；其他護理崗位是護士為患者提供非直接護理服務的崗位。（三）護理管理崗位和臨床護理崗位護士占全院護士總數(shù)95%以上。二合理配置崗位人員（一）建立臨床護理崗位護士分級進階管理制度，根據(jù)護士的學歷、職稱、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平等要素，分層4個層級：1、N1（基礎層護士）（1）1-3年護士、注冊護士（2）經(jīng)試用期考核及格（3）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護理部N1級別考核合格（理論和操作考核）2、N2（中堅層護士）（1）4—6年護士、1—3年護師，本科室工作時間＞6個月（2）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護理部N2級別的理論和操作考試3、N3（骨干層護士）（1）4年以上護師，1—3年主管護師，本科室工作時間＞1年（2）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護理部N3級別的理論和操作考試4、N4（提升層護士）（1）4年以上主管護師、副主任護師，本科室工作時間＞3年（2）獲得專科護士資格（3）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護理部N4級別的理論和操作考試（二）遵循公平、公正、公開的原則，堅持按崗聘用、競聘上崗，建立健全護士進階考核標準，對于工作能力強的護士，破格進階。（三）不同崗位護士的配備要求：1、病房應按照責任制整體護理的工作模式配備護士，病房護理人員總數(shù)與實際床位比為0.4:，每名護士平均負責的患者不超過8個。2、重癥監(jiān)護病房護士與患者比為2.5-3:1。3、新生兒監(jiān)護護士與患者比：重癥室為1.5-1.8:1；普通病室為0.6:1。4、手術(shù)室護士與手術(shù)臺比為3:1。5、復蘇室護士與床位比1:2。6、產(chǎn)房護士與產(chǎn)床比為：2.5-3:1.7、血液透析室護士根據(jù)透析機和患者數(shù)量及透析室布局等合理安排。8、消毒供應中心人員（注冊護士、消毒員、工人）與床位之比應至少達到2.5：100，且注冊護士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。9、門（急）診應當根據(jù)門診治療量及急診室工作量等綜合因素合理配置護士。（四）根據(jù)不同專科特點及護理工作量實行彈性排班，動態(tài)調(diào)整，兼顧臨床需要和護士意愿，體現(xiàn)對患者的連續(xù)、全程、人性化專業(yè)護理。（五）制定《緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案》，成立護理應急小分隊，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調(diào)配。三加強護士崗位培訓（一）建立并完善護士培訓制度。制定以崗位需求為導向，以崗位勝任力為核心的護理人員培訓計劃，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，以適應臨床護理發(fā)展的需要。1、加強新護士培訓，實行崗前培訓和崗位規(guī)范化培訓制度。2、重視護士在職繼續(xù)教育培訓。鼓勵護理人員積極參加在職繼續(xù)教育，提高學歷結(jié)構(gòu)。3、加強?？谱o士培訓。根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門要求，開展對護士的?？谱o理培訓，提高專業(yè)技術(shù)水平。（二）建立護理管理崗位人員培訓制度。按照規(guī)定要求參加管理崗位培訓，包括護理管理知識、護士長領導藝術(shù)、溝通技巧、法律法規(guī)、護理質(zhì)量管理、護理安全管理等。提高護理管理者的理論水平、業(yè)務能力和管理素質(zhì)。四完善績效考核制度，調(diào)動護士積極性（一）完善績效考核制度，制定護理績效考核方案，根據(jù)護理工作業(yè)績、工作年限、職稱、護理工作量等進行考核，體現(xiàn)個人工作的績效水平和差別，提升護士的素質(zhì)和能力。（二）建立護理人員考試、考核制度。根據(jù)每年的教育培訓項目，定期組織理論及技能操作考核：每年組織理論考試2次或以上，包括護理三基理論、?？评碚撝R，護理技能操作則采取每月抽考的形式。考核結(jié)果記入個人技術(shù)檔案，與護士的獎懲和職務晉升掛鉤。（三）考試考核成為護士的收入分配、獎勵、評優(yōu)評先、職稱評聘和職務晉升與績效考核結(jié)構(gòu)掛鉤，并向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護理崗位傾斜，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制、體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。五保障護士權(quán)益（一）根據(jù)核定的人員編制標準，落實護士編制，不隨意減少編制內(nèi)護士職數(shù)，不隨意增加編外聘用合同制護士。（二）根據(jù)服務規(guī)模、床位數(shù)量和床位使用率等因素，動態(tài)調(diào)整護士配置數(shù)量，保證醫(yī)療護理質(zhì)量。（三）嚴格執(zhí)行國家有關工資、崗位津貼、福利待遇、職稱晉升的規(guī)定，提高臨床一線護士的工資待遇水平。（四）建立健全支撐保障系統(tǒng)，關心護士的身心健康，加強職業(yè)防護管理。（五）護士職稱晉升與臨床工資緊密結(jié)合，向高風險、工作量大、技術(shù)難度大的護理崗位傾斜。（六）聘用的合同制護士與編制內(nèi)護士享有同等待遇和參加繼續(xù)教育權(quán)利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制護士權(quán)益。1.5護士管理規(guī)定（2015.10.10制定）護士管理規(guī)定一、本規(guī)定護士是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》，依照《護士條例》規(guī)定從事護理活動，履行護士職業(yè)的本院護理專業(yè)技術(shù)人員。二、未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者，未依照規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)不得獨立從事護士工作。只能在護士的指導下從事臨床生活護理和部分基礎護理。三、護士在執(zhí)業(yè)活動中必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，保護病人合法權(quán)益，保護病人的隱私。四、護士在執(zhí)業(yè)中應正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人身心狀態(tài)，對病人進行科學的管理。遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救。醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。五、護士有承擔預防保健工作，宣傳疾病知識，進行康復指導，開展健康教育，提供衛(wèi)生咨詢的義務。六、遇自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重危害人民群眾生命健康的突發(fā)事件，護士必須服從組織調(diào)遣，參加醫(yī)療救護和預防保健工作。七、新護士須參加崗前培訓及輪轉(zhuǎn)、跟班、考試、考核等規(guī)范化培訓。八、各能級護士有接受繼續(xù)教育權(quán)利，必須參加相應層級的護理繼續(xù)教育培訓并取得規(guī)定學分。九、護士依法履行職責的權(quán)益受法律保護。十、護士同工同酬，獲取國家及醫(yī)院提供薪酬，社會保險，享受福利待遇以及各種假期。十一、護士執(zhí)業(yè)中若違反醫(yī)療護理規(guī)定制度，技術(shù)規(guī)定及勞動紀律，由醫(yī)院相關部門及護理部視情節(jié)予以批評教育、經(jīng)濟處罰、停職反省或中止在本院執(zhí)業(yè)。1.6護理人員準入制度（2015.10.10修訂）護理人員準入制度一、凡在本院護理崗位工作者必須持有國家認可的中專及以上護理（或助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)證書。身體健康，并經(jīng)過合法的招聘程序予以錄取。二、必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的護士方能獨立承擔護理工作。三、在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。四、本院護士執(zhí)業(yè)注冊必須是在莆田市注冊。外院轉(zhuǎn)入我院護士須及時辦理變更注冊，并經(jīng)護理部及所在病區(qū)考核合格后，方可獨立工作。五、特殊科室護理崗位（如急診、重癥監(jiān)護病房等等）需接受專門培訓合格后上崗。六、護理進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學習需持有效執(zhí)業(yè)資格證書。1.7未注冊護士（實習護生）管理制度（2015.10.10制定）未注冊護士（實習護生）管理制度一、嚴格執(zhí)行《中華人民共和國護士條例》的規(guī)定，沒有取得護士執(zhí)業(yè)資格的未注冊護士及實習護生，不能獨立從事護理工作。二、未注冊護士及實習護生必須在帶教護士的指導下完成各項臨床護理操作。三、各科室認真落實未注冊護士（實習護生）臨床帶教計劃，注重培養(yǎng)愛心觀念、加強護理技能、理論與實踐相結(jié)合能力的鍛煉。四、科室對未注冊護士（實習護生）進行階段性考核、評價并備案。五、護理部對未注冊護士（實習護生）的帶教工作進行定期檢查監(jiān)督及反饋。1．8護理人員分層管理制度（2015.10.10修訂）護理人員分層管理制度一、為深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務，提高護理質(zhì)量。根據(jù)護士的學歷、職稱、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平等要素，實施N1（基礎層）、N2(中堅層)、N3（骨干層）、N4（提升層）護士分層管理模式。二、按照不同的層次級別賦予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責和工作任務。做到人盡其才，才盡其用，按職取酬，充分發(fā)揮不同層次護士的作用，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，體現(xiàn)護士自身價值，增強護士的工作責任感，保證臨床護理質(zhì)量。三、分層管理與護士包病人的責任制整體護理和連續(xù)性的排班模式相結(jié)合，以保證責任制護理的延續(xù)、完整無縫隙。滿足患者分級護理、基礎護理和?？谱o理的需要。四、護理部每年實施晉級考核聘任。可從低一層人員中選拔優(yōu)秀者承擔高一層工作；對于能力、水平、責任心達不到本層次人員，可降低層次繼續(xù)培養(yǎng)。五、護理部定期組織多種形式的護士分層管理在職培訓，提高不同層次護士的理論基礎和專業(yè)技能。促進了護士知識技能的不斷更新和人才梯隊的成長，實現(xiàn)醫(yī)院護理人力資源的合理調(diào)配和科學管理。1.9責任護士考核與晉級指導原則（試行）（2015.10.10制訂）責任護士考核與晉級指導原則（試行）為提升護理科學管理水平,深入開展護士崗位管理工作,在結(jié)合臨床實際和廣泛征求意見的基礎上，遵循以“工作能力”為護士分層首要指標的原則，對原有的《護士分層管理實施方案》進行了修改，進一步細化和統(tǒng)一各層級護士的考核和晉級標準，每年組織1次晉級考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具體指導意見如下：一、各層級護士任職基本條件層級護齡職稱在晉級科室工作的年限N1≤3年護士/低年護師不要求N2＞3年高年護士/護師要求，在晉級科室工作0.5年N3≥8年高年護師/主管護師要求，在晉級科室工作1年N4≥12年高級職稱/專科護士要求，在晉級科室工作3年二、各層級護士晉級聘任考核評價準則（一）晉級聘任考核評價由理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)構(gòu)成。（二）每個考核項目予以量化分值，理論≥80分、操作≥85分、綜合能力及表現(xiàn)≥80分方為合格。（三）各層級護士晉級聘任首先應全年考勤達標并通過晉級層級的理論考試和操作考試合格后方可申請晉級。（四）全年考勤達到要求：全年出勤率≥95%的護士有晉級資格。如一年273天工作日，出勤≥259.5天/年，即病事假等缺勤≤13.5天。如果缺勤超過13.5天，本年度無資格參加晉級聘任。三、各層級晉級方案（一）晉級理論考試實施方案1、護理部組織每年兩次的理論考試作為晉級理論考試。2、實行分層理論考試，試卷分為N1、N2、N3、N4。3、理論考試試題包括基礎部分和?？撇糠郑A部分由護理部出題，?？撇糠钟纱罂瞥鲱}。不同層級試卷基礎題和?？祁}所占比例不同，具體如下：層級基礎部分所占比例?？撇糠炙急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（二）晉級操作考試實施方案1、實行分層級操作考試，包括基礎操作和專科操作，確定N1、N2、N3、N4各層級護士操作考核項目。2、按照操作項目抽簽考試方式，由科室護士長和教學老師負責對本科室不同層級的護士進行操作考核，護理部定期監(jiān)督檢查考核情況。3、各層級理論和操作成績所占比例：層級基礎操作所占比例?？撇僮魉急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）綜合能力及表現(xiàn)實施方案1、護士長對所有護士進行評價。2、全體護士相互評價。（四）各層級護士晉級考核聘任評定1、科室護士長根據(jù)理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)的考核成績，按不同層級的護士各個考核項目所占的比例計算所得成績，總評成績達80分方可晉級。2、不同層級的護士各個考核項目所占的比例分別如下：考核項目理論操作綜合能力及表現(xiàn)N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10護士人力資源動態(tài)調(diào)配方案（2015.10.10修訂)護士人力資源動態(tài)調(diào)配方案護理部每日根據(jù)各病區(qū)病人數(shù)和護理工作量以及病區(qū)的加床情況，實行對全院護士動態(tài)管理，彈性排班，保證應急調(diào)度及時到位，充分利用人力資源，保障護理安全。一、建立機動護士人力資源庫為應對日常應急需要，建立機動護士人力資源庫。原則上，NI級及以上護士均可作為人力資源庫的儲備，遇突發(fā)應急情況時隨時聽從調(diào)度。二、職責與要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情況等，護士長應及時合理調(diào)度科內(nèi)人員，彈性排班，若本科室人員仍無法滿足需求，可與護理部聯(lián)系，啟動機動護士人力資源庫，實行全院護士動態(tài)調(diào)配，保障護理安全。具體要求：（一）各護理單元實行彈性排班，安排備班人員，保持聯(lián)絡暢通，以備應急調(diào)配使用。遇有特殊情況，全院護士要服從統(tǒng)一安排。（二）日常護理部根據(jù)各科室實際護理工作量，及崗位需要合理調(diào)配護理人員，實行科間支援，保證護理人力，使醫(yī)療護理搶救任務能順利進行。（三）科間支援護理人員獎金發(fā)放原則：被支援科室承擔前來支援人員的獎金，按日計算（包括休息日），獎金總額應與被支援科室人員等同。具體說明：1、短期的支援，如幾天時間，被支援科室把支援期間的獎金發(fā)至所支援科室的護士長（外出支援人員當月獎金依然放在該科室，具體由護士長根據(jù)天數(shù)進行二級分配）。2、如較長時間支援，一個月以上，支援人員享受該科室人員同等待遇，支援人員名單由護理部直接報送財務科按該科三、獎懲規(guī)定（一）機動護士人力資源庫為基礎人員，原則上全院護士均要隨時服從應急調(diào)度。科室或個人不服從護理部人力資源調(diào)配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究責任人相關責任。（二）凡本方案未涉及到的內(nèi)容，均按照醫(yī)院制定相關規(guī)定制度進行獎懲。（三）若本方案的若干條款與醫(yī)院制定的相關制度相抵觸，按醫(yī)院相關制度執(zhí)行。1.11緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案（2015.10.10修訂）緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案為及時有效配合醫(yī)院在緊急特殊狀態(tài)下保證醫(yī)療搶救任務的順利進行，預防、控制應對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民身體健康，維護社會穩(wěn)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，修訂本預案。一、組織機構(gòu)及職責（一）成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件護理應急領導小組：組長：陳XX聯(lián)系電話：135575338332295538(h)2385581（0）副組長：陳XX聯(lián)系電話：185560913052515538(h)2295556（0）林XX聯(lián)系電話：139555222922655826(h)2295556（0）成員：XXX聯(lián)系電話：135560696622655075(h)2295529（0）XXX聯(lián)系電話：135598953502355390(h)2295529（0）XXX聯(lián)系電話：135590110752355206(h)2553163（0）（二）職責1、根據(jù)病人數(shù)量、病種對全院在崗護理人員進行護理人力資源調(diào)配。2、及時做好突發(fā)事件中應急搶救過程各種信息的收集匯總，并及時上報。3、突發(fā)事件應急處理結(jié)束后，及時進行總結(jié)，找出經(jīng)驗教訓提出整改意見，并進行書面存檔。二、護理人力資源調(diào)配程序：首先調(diào)派醫(yī)院“應急護理小分隊成員”增援（名單附后）；內(nèi)科系統(tǒng)由心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎、內(nèi)分泌科、老年科、感染性疾病科、腫瘤內(nèi)科互調(diào)人員；外科系統(tǒng)由普外科、泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互調(diào)人員；急診系統(tǒng)由應急護理小分隊成員中抽調(diào)；婦產(chǎn)科、兒科可互調(diào)配；最后，動用當年度新分配在各病區(qū)培訓的護士。各科增援人員在接到通知后10分鐘內(nèi)到位。護理部主任、副主任進行人力、物品等協(xié)調(diào)，并負責與上級部門以及相關科室溝通，確保護理工作的及時有效進行。三、相關要求（一）緊急情況下，無論抽到哪個科室的人員，均需積極配合醫(yī)院的統(tǒng)一安排，不能有任何的抵觸情緒。（二）應急小分隊成員必須24小時保持通訊暢通，遇到緊急情況時，保證及時到崗，并積極有效完成各項任務。附件1：應急護理小分隊成員名單附件2：護理人員人力緊急調(diào)配流程1.12護士績效考核制度（2015.7.06制定）護士績效考核制度一、為扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，構(gòu)建以追求卓越為導向的團隊品牌文化，促進護理工作可持續(xù)發(fā)展，我院遵循“維護社會、患者、員工三者利益“的方針，堅持“公正、公平、公開、誠信為本”的理念。開展護士績效考核工作，醫(yī)院所有護士均為績效考核對象，需自覺參與及接受績效考核。二、護理部是醫(yī)院一級績效考核管理系統(tǒng)，負責全員護士績效考核管理工作，護理部主任是全院護士績效考核管理第一責任人；各護理單元是二級績效考核管理系統(tǒng)，護士長是該科護士績效考核管理的第一責任人。三、護理績效考核要求在一定期間內(nèi)，對護士崗位職責的履行、業(yè)務目標完成情況、以及工作業(yè)績、工作表現(xiàn)和工作能力（效率、效益、效果）進行全面、客觀、公正地評價和反饋。通過績效考核，促進醫(yī)院、科室、個人目標的實現(xiàn)，提升科室、個人工作的計劃性和執(zhí)行力，體現(xiàn)個人工作的績效水平和差別。以此為據(jù)制定護理以人為本的人才培養(yǎng)開發(fā)和員工培訓計劃，提升護士的素質(zhì)和能力，使護理團隊和護士個人更好地同步發(fā)展。四、護理績效考核結(jié)果運用于年度、季度、月度的業(yè)績獎勵、評優(yōu)激勵、工資獎金調(diào)整、各級管理者聘任、科室護士崗位調(diào)整和聘用、其他處置的依據(jù)及參考。1.13護理人員獎懲制度（2015.10.10修訂）護理人員獎懲制度一、對下列優(yōu)秀事跡的個人或集體，將給予口頭表揚、通報表揚或物質(zhì)獎勵。（一）助人為樂，在社會上受到好評、為醫(yī)院贏得榮譽。（二）見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。（三）服務態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評；護理部或院方護理服務質(zhì)量問卷調(diào)查受到好評以及表揚信、錦旗。（四）在突發(fā)事件中，搶救病人或主要檢查中表現(xiàn)突出者。（五）全年全勤，全年夜班數(shù)超過一定比例。（六）在正式期刊發(fā)表專業(yè)文章。（七）無差錯、無事故、無投訴糾紛的科室。（八）全年護理質(zhì)量及服務質(zhì)量考核均達標，考核成績名列前茅的科室。（九）臨床護理優(yōu)秀帶教老師。（十）參加部、省、市級及院內(nèi)各項競賽獲獎者。二、對下列惡劣事件或行為的個人，將根據(jù)具體情況給予批評、警告、扣發(fā)獎金或處分等懲罰。（一）違反護士儀容儀表規(guī)范，不佩戴醫(yī)院工作牌。（二）違反勞動紀律，值班時脫崗或未經(jīng)允許擅離職守；使用病區(qū)計算機或打印機干私活；玩游戲；長時間打私人電話；未按規(guī)定履行請假制度。（三）偽造醫(yī)療護理記錄且情節(jié)嚴重，或私自將病歷記錄的信息透露給他人，造成不良后果。（四）工作期間自行注射麻醉藥或非法倒賣毒麻、限、劇藥。（五）對意外事件或重大事件未及時上報或瞞報。（六）拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。（七）索要、接受患者或家屬財、物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。（八）護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損失。1.14護理人員請假制度（2015.10.10制訂）護理人員請假制度一、病假憑疾病證明醫(yī)務科蓋章后生效。院外急診病假，蓋章時還需帶院外急診病歷。二、事假、探親假等由本人提出書面申請，按人事科有關規(guī)定辦理。三、平時因病或有事需請假，根據(jù)實際情況經(jīng)護士長同意后方可休息。四、臨時因病不能上白班者，應提前通知護士長，當日來院看病、交請假條，否則電話請假無效，未經(jīng)請假未來上班者按曠工處理。五、臨時因病不能上夜班者，當日下午交假條。在崗臨時發(fā)病者立即與護士長聯(lián)系請假，在身體允許情況下要堅守工作崗位，有人接班后方可離崗就醫(yī)、休息。六、凡節(jié)假日、周末及夜班因病因事需要請假者，必須經(jīng)護士長批準，一律按病假處理，不能用補休等替代。七、上班時間遇特殊情況離崗須請假，向直接領導報告，不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算。八、護士長休假或外出，必須向護理部主任請假并登記備案。1.15護理例會制度（2015.10.10制定）護理例會制度一、每年召開1-2次全院護理工作會議，對照工作計劃，總結(jié)已完成工作，部署工作任務。二、每季度召開護理質(zhì)量安全管理委員會會議，分析護理質(zhì)量、護理缺陷，研究制定改進措施，提出護理預警。三、護理部每月召開一次全院護士長會議，通報、分析質(zhì)量，講評每月質(zhì)控情況，布置近期重點工作。五、護士長每月召開一次護士會議，傳達各級會議精神，通報、分析質(zhì)量，講評每月質(zhì)控情況，布置近期重點工作。四、護理部每周召開一次科務會，部署全院性護理工作和行政工作。每周召開一次科護士長（督導）會議，了解各片區(qū)護理工作情況。1.16護士長值班查房制度（2013.10.10修訂）護士長值班查房制度一、夜班查房工作由全院護士長輪流承擔，護理部負責排班，值班時間為每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上崗時，要求著裝整齊，態(tài)度謙和、認真，為人表率。三、夜班查房要認真履行工作職責，嚴格要求，不徇私情，真正查出問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實起到督查作用。四、按照護理部的每日安排對夜班護理工作進行督查。包括護理人員儀容儀表、勞動紀律、病室規(guī)范、急救藥品、儀器完好率、危重患者護理、患者安全、護理操作、護理記錄等情況。五、負責協(xié)調(diào)解決夜班遇到的緊急問題。如遇重大或特殊事件，需在第一時間到現(xiàn)場指揮、協(xié)調(diào)，協(xié)助處理、解決問題。并上報護理部主任。如值班時發(fā)生了重要事件，雖已妥善解決，但第二天必須向護理部匯報，不能遲報。六、夜班查房如實記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，同時告訴當事人，指導工作。于次日上午向護理部匯報夜班督查情況。七、護理部每日核查夜查房記錄，對于夜間的護理質(zhì)量及時反饋給各科室護士長。檢查結(jié)果記入當月科室護理質(zhì)控考核成績。八、值班護士長不得私自調(diào)班、離崗，確實需要者須經(jīng)護理部批準方可。1.17護理管理督查制度（2015.10.10制定）護理管理督查制度一、護理部每周對各病區(qū)進行護理巡查，了解護理長病區(qū)的管理情況；了解疑難、危重、大手術(shù)患者的護理落實情況，了解患者及家屬對護理工作的評價；對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行研究，提出解決方案，制定管理措施。二、科護士長（督導）負責本片區(qū)內(nèi)的護理巡查工作，了解指導病區(qū)護理工作和病區(qū)管理；掌握疑難、危重、大手術(shù)患者的護理落實情況，解決疑難問題；做好科間協(xié)調(diào)和臨時調(diào)配工作；對發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向護理部匯報。三、護士長每日進行重點時段護理巡查；掌握病區(qū)危重患者病情、搶救、特護情況，并對護士工作進行指導；檢查病區(qū)管理情況和護理落實情況；檢查值班護士崗位職責落實及遵守規(guī)章制度情況；組織并協(xié)調(diào)科室之間的護理工作；及時糾正發(fā)現(xiàn)的護理問題；對于發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向有關部門匯報。四、各級巡查應當有記錄和小結(jié)。五、護士長每周在早會上對一周巡查情況進行反饋，提出整改措施。六、護理部每周在科務會上對一周巡查情況進行總結(jié)講評。1.18搶救及特殊事件報告及處理制度（2015.08制定）搶救及特殊事件報告及處理制度一、對于各科室進行大的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫(yī)院有關部門及院領導報告，使醫(yī)院領導掌握情況，協(xié)調(diào)各方面工作，更好地組織力量進行及時有效地搶救和治療。二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：（一）涉及災害事故、突發(fā)事件所致死亡3人以上或同時傷亡6人及以上的搶救。（二）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。（三）本院職工住院及搶救。（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（五）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。（六）大型活動其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。三、應報告的內(nèi)容（一）災害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預后、采取的措施等。（二）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫(yī)療措施等。（三）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、病情、預后及采取的醫(yī)療措施等。四、報告程序及時限（一）參加搶救的醫(yī)務人員應立即向科室及院有關部門報告：參加院前、急診及住院患者搶救的醫(yī)務人員向醫(yī)務科、護理部報告，節(jié)假日、夜間向院總值班報告。（二）醫(yī)務部、護理部、院總值班接到報告后應10分鐘內(nèi)向院領導報告。1.19護理重點部門和重點護理環(huán)節(jié)管理制度（2015.10.10修訂）護理重點部門和重點環(huán)節(jié)護理環(huán)節(jié)管理制度一、重點部門指急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、消毒供應中心、產(chǎn)房、血液凈化室、介入導管室。二、重點護理環(huán)節(jié)：（一）重點環(huán)節(jié)：患者交接安全、正確識別患者身份、藥品管理、用藥安全、危重患者的護理、圍手術(shù)期的護理、輸血安全、管道管理、壓瘡預防、墜床/跌倒預防。（二）重點人員：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士。（三）重點時段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（四）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護理部針對重點部門和重點護理環(huán)節(jié)制定相應的管理措施并組織實施。三、護理部每月對重點部門督查、重點護理環(huán)節(jié)抽查，及時反饋并提出整改意見，追蹤評價。1.20護理會診制度（2015.10.10修訂）護理會診制度一、凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由病房護士長向護理部提出會診申請。二、申請科室填寫護理會診記錄單，申請人及護士長在相應處簽字。三、申請科室與擬邀請的會診科室聯(lián)系會診事宜。四、護理會診工作應由專科護士或護士長選派有經(jīng)驗、能滿足會診需求的護士完成。五、急會診應隨請隨到，普通會診24小時內(nèi)完成。六、完成會診后，由會診人員填寫會診結(jié)果，并簽字。七、護理會診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護理部備案。八、承擔護理會診的科室護士長統(tǒng)計每月會診工作量，并隨月報表上報護理部。附護理會診記錄單1.21護理查房制度（2013.10.10修訂）護理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量和管理水平。（二）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。（三）通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房1、內(nèi)容：（1）查房護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量。（2）查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責落實情況。（4）查護理記錄。（5）查護理操作。（6）查病房管理。（7）查護理安全隱患。2、要求：（1）護理部查房：由護理部主持，總護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。（2）病區(qū)護士長查房:有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務查房1、內(nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。（2）查基礎護理、?？谱o理落實情況。（3）結(jié)合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術(shù)。2、要求：（1）護理部組織每季度全院業(yè)務查房一次。（2）病區(qū)護士長組織所轄科室業(yè)務查房，每月1次。（3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護理查房前預先告知有關人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學查房1、內(nèi)容：（1）分析典型病例，指導護生運用護理程序。（2）檢查教學計劃、教學目標落實情況。2、要求（1）負責教學的護理部主任應參加與護理教學查房。（2）帶教老師應負責組織教學查房，按片區(qū)每周一次。（3）護理部安排護生每季度參加護理查房一次。1.22護理疑難病例討論制度（2013.10.10修訂）護理疑難病例討論制度一、科室每季度進行一次，護理部二、幾科聯(lián)合舉行時護理部應派人參加。三、每次討論會前，負責科的責任護士應將主要病情、治療經(jīng)過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。四、開會時由護士長或責任護士主持，負責介紹及解答有關病情、護理診斷、護理措施等方面的問題并提出分析意見。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。五、凡死亡病例，一般應在死后１周內(nèi)召開。1.23病區(qū)醫(yī)療文件管理制度（2011.08修訂）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、三、不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應由專人負責送取。五、任何人不得隨意復印病歷，如需要復印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務部批準后，方可復印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）八、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）。1.24新技術(shù)、新業(yè)務準入制度（2013.10.10制定）新技術(shù)、新業(yè)務準入制度凡是近期在國內(nèi)護理領域具有發(fā)展趨勢的新項目。在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。一、在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務時，專科應制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎。二、將護理新技術(shù)，新業(yè)務的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式上報護理部及相關領導審批。三、同時制定相關培訓內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓記錄。四、護士接受相關的培訓后，由科室考核小組進行考核，并有考核的記錄。1.25科室護理工作的修訂規(guī)定（2013.10.10制定）科室護理工作的修訂規(guī)定一、在《護理工作手冊》中未涉及到的科室特殊的護理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點，補充制定科室護理文件，原則上不能與護理工作手冊相矛盾。二、新制定的科室護理工作制度或工作規(guī)范需提交護理部審核。三、護理部對科室制定的護理工作制度或工作規(guī)范進行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進行把關，經(jīng)護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。四、對本科室運行中的護理工作制度或工作規(guī)范進行修改完善時，也需經(jīng)過護理部審核，護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。1.26護理工作多部門協(xié)調(diào)機制（2013.10.10制定）護理工作多部門協(xié)調(diào)機制一、目的建立護理工作多部門協(xié)調(diào)機制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關系，使之分工合作，權(quán)責清晰，相互配合，科學、有效的實現(xiàn)護理質(zhì)量全面提高的目標。二、職責分工護理工作多部門協(xié)調(diào)工作由護理部具體牽頭，各質(zhì)量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護理部。（二）護理部負責協(xié)調(diào)會議議程的具體安排，組織相關部門、科室召開協(xié)調(diào)會議。（三）各部門、各科室針對相關議題提出解決方案，能當場解決的當場解決；不能當場解決的，提交書面報告至護理質(zhì)量安全管理委員會，協(xié)調(diào)解決。（四）各部門、各科室針對解決方案，各司其職，采取相應的改進措施，并力求取得成效。（五）護理部負責改進措施追蹤、評價與監(jiān)督工作。2、質(zhì)量與安全2.1護理質(zhì)量控制制度（2013.10.10修訂）護理質(zhì)量控制制度一、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，建立三級質(zhì)量管理體系，由護士長—科護士長（督導）—護理部三級質(zhì)量管理組織構(gòu)成，對護理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量實施有效控制、評價和改進。二、在病區(qū)護士長領導下成立一級護理質(zhì)控組，每月對本病區(qū)各項護理質(zhì)量進行自查；護士長每周確定重點檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進行分析，制定改進措施并追蹤改進效果。三、在科護士長（督導）領導下成立二級護理質(zhì)控組，制定檢查內(nèi)容和標準，每月對所屬病區(qū)各項護理質(zhì)量進行檢查，科護士長（督導）負責對檢查結(jié)果進行匯總、分析、反饋。四、在護理部主任領導下成立三級護理質(zhì)控組，每月負責全院各護理單元各項護理質(zhì)量進行抽查或綜合檢查，對特殊單元及重點環(huán)節(jié)每月進行抽查。五、各級質(zhì)控組應當制定相應的質(zhì)量目標，定期進行質(zhì)量分析，提出改進措施，促進護理質(zhì)量的不斷提升。六、二級、三級質(zhì)控組對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應當與科室目標考評掛鉤。七、護理質(zhì)量管理委員會每季度至少召開一次質(zhì)量分析會，對檢查中發(fā)現(xiàn)的重點質(zhì)量問題或不良事件進行分析討論，提出改進措施。2.2護理質(zhì)量可追溯管理制度（2013.10.10修訂）護理質(zhì)量可追溯管理制度一、護理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認真負責，按質(zhì)量標準公正、合理的進行檢查和指導。二、嚴格按照《莆田市第一醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準》對各護理單元實行護理質(zhì)量控制。所有相關護理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護理管理制度及質(zhì)量考核標準相關規(guī)定為準。三、建立健全護理質(zhì)量管理可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會每季度定期對護理質(zhì)量進行綜合分析、評價。對質(zhì)量標準中不適宜的條款進行修訂，以利持續(xù)改進，促進護理質(zhì)量的進一步提高。四、護理質(zhì)量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)質(zhì)量專項護理管理。做到抓質(zhì)量與完成各項任務相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。五、各質(zhì)控小組在護理質(zhì)量安全管理委員會的組織管理下，積極開展工作，對每次檢查結(jié)果及時匯總、分析，將存在問題及時反饋，督促科室護理工作的不斷改進。六、各科室針對存在問題，及時組織討論、分析原因，制定切實可行的整改措施，持續(xù)改進。七、采取非懲罰性上報制度，鼓勵各科及時上報各項不良護理事件。在分析的基礎上，進行原因分析和統(tǒng)計學處理，尋找出導致護理缺陷發(fā)生的高危因素，實行流程再造和標準的修訂。八、護理部質(zhì)控組在各科整改后，及時進行質(zhì)量復查評價，并將質(zhì)量考核信息及時上報主管院領導。九、專項獎懲措施1、加分項目：（1）接受部級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加5分；接受省級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加3分，以上檢查在加分同時，提出的存在問題，則予以相應扣分。（2）開展護理新技術(shù)、新業(yè)務以及持續(xù)改進項目在院內(nèi)推廣的年終質(zhì)控評分加2分∕項。（3）鼓勵不良事件上報，上報科室月質(zhì)控評分加0.1分∕例。2、扣分項目：（1）護理質(zhì)控小組每月對照檢查標準對科室護理質(zhì)量進行打分，護理部匯總審核，將護理質(zhì)量評分結(jié)果上報財務科，與當月績效掛鉤。（2）護理投訴經(jīng)核查確實，扣科室年終質(zhì)控評分1分∕例。（3）護理不良事件未及時上報或瞞報，經(jīng)核查確實，扣年終質(zhì)控評分2分∕例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績效掛鉤。其中Ⅱ度壓瘡扣1分∕例；Ⅲ度壓瘡扣2分∕例；Ⅳ度壓瘡扣3分∕例。（5）對造成嚴重護理差錯或事故，按國家及醫(yī)院相關規(guī)定處理。3、護理質(zhì)量綜合評價成績納入各科室綜合目標管理，與績效考核獎懲和護士長任期考核掛鉤。2.3護理安全管理制度（2013.10.10修訂）護理安全管理制度一、護理安全管理工作在分管副院長、護理部主任的領導下進行。二、護理部建立完善的護理安全管理體系，確保全院護理安全監(jiān)控、改進及實施。三、制定各項護理安全管理制度，負責組織全院護士的護理安全教育及培訓，提高安全意識，確保病人護理安全和護理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時護理預警，不斷強化安全意識教育，安全警鐘長鳴。五、各病區(qū)護士長對發(fā)生的護理不良事件充分的調(diào)查核實并進行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報護理部。六、護理部負責組織檢查和評價全院日常護理安全質(zhì)量工作，對存在的安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。2.4分級護理制度（2013.10.10修訂）分級護理制度確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整?！咎丶壸o理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、各種復雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；三、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；五、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；六、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求一、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。三、做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。四、關注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應預防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。七、嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班?！疽患壸o理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求一、每小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。五、關注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應預防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關的健康指導和功能鍛煉?！径壸o理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求一、每2小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o理。五、指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關的健康指導及功能指導。八、定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！救壸o理】病情依據(jù)一、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；二、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求一、每3小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。四、指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。五、提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。六、定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。2.5交接班制度（2013.10.10修訂）交接班制度一、值班護士必須堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。二、交班前值班護士應完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。三、每班必須按時交接班。接班護士提前5～10分鐘到病房，了解患者病情，在接班時重點掌握患者的病情變化及治療。四、在接班護士未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班護士負責。五、交接班內(nèi)容（一）患者概況：當日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)。（二）重點病情：1、新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征。2、手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患者的分娩方式；當日準備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準備情況等。3、危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況。4、死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時間。（三）特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。（四）護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。（五）物品清點：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，如毒麻藥、貴重藥、急救藥和儀器設備等。若數(shù)量不符應及時與交班護士核對。（六）床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護理的執(zhí)行情況。六、交接班護士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。七、早交班結(jié)束時護士長應對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，評價前一日護理措施的效果，提出當日護理工作重點及注意事項；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進措施，達到持續(xù)改進的目的。2.6早會制度（2013.10.10制定）早會制度一、早會應保證質(zhì)量，簡明扼要，在不影響病人治療護理的前提下進行。早會由護士長協(xié)助科主任主持。二、各級交接班人員準時參加，儀表規(guī)范，站立有序，注意力集中。三、由夜班護士和值班醫(yī)生報告病房病人情況，并重點交待夜間急危重病人情況。四、護士長布置當日護理工作重點，及時傳達醫(yī)院各項會議主要內(nèi)容與精神。五、護士長不定期就交班內(nèi)容、小講課進行提問。六、早會時間應于15～30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長。2.7排班制度（2013.10.10制定）排班制度排班原則：一、滿足患者需要，兼顧護士意愿，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。二、保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。三、公平公正，保證護理人員休息。在滿足臨床護理工作的基礎上，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊要求。四、節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。排班要求：一、排班至少應在實施前一星期公布并上傳醫(yī)院排班管理系統(tǒng)。二、每周上足39個小時，欠假原則上在本月還完，所有休假、欠休、補休應體現(xiàn)在排班本上。三、任何人不得擅自更改班次，如需調(diào)整必須有護士長更改并記錄備案。2.8查對制度（2013.10.10修訂）醫(yī)囑查對一、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。二、每天上午醫(yī)囑處理后要總核對當日醫(yī)囑，下一班查對上一班醫(yī)囑，每周由護士長核對所有醫(yī)囑一次。整理醫(yī)囑后需經(jīng)兩人核對，方可執(zhí)行。三、在搶救時或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。給藥查對一、給藥前必須嚴格三查八對。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。八對：對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及藥品有效期。二、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。三、擺藥后必須經(jīng)二人核對方可執(zhí)行。四、對易導致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對；靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。五、給藥時，若患者提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。輸血查對（見輸血安全制度）手術(shù)患者查對（見手術(shù)室查對制度）2.9患者身份識別制度（2013.10.10修訂）患者身份識別制度一、住院患者必須佩戴身份識別腕帶，如有損壞或遺失需補戴，確保腕帶佩戴完好。二、在為患者進行各種操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須認真核對患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。三、在核對患者姓名時，請患者自己說出姓名；昏迷、語言障礙等無法溝通的患者請家屬說出患者姓名，確保核對正確。四、對于無名氏患者，暫時用“無名氏”替代姓名，如遇同時有多名無名氏患者就診，在無名氏后按1、2、3等編號，如無名氏1、無名氏2……。在入院信息、腕帶、病歷記錄、搶救記錄及處方等姓名處的信息應保持一致?；颊咿D(zhuǎn)科或手術(shù)等交接、治療、護理、檢查等操作時需嚴格進行身份核對，應以“無名氏”、性別和病案號作為身份核對的信息。五、在各關鍵流程中，均有對患者身份識別的具體措施及記錄。2.10住院患者身份識別腕帶管理規(guī)定（2013.10.10制定）住院患者身份識別腕帶管理規(guī)定一、為提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，營造一個安全的醫(yī)療環(huán)境，患者在住院期間需佩戴身份識別腕帶。二、住院處在辦理患者入院手續(xù)時，為患者打印身份識別腕帶，告知患者應與病歷及入院須知一并保存好，由患者交給病房護士。三、身份識別腕帶信息包括患者姓名、條碼、住院號、年齡、入院日期、藥物過敏。四、病房護士接待新患者時，核對腕帶上打印的信息與患者本人身份準確無誤后佩戴，一般戴于患者右手腕部。五、醫(yī)護人員應充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，保證腕帶的完好。六、一人一腕帶唯一對應是保障正確識別患者身份最重要條件，故所發(fā)腕帶應有條碼，打印次數(shù)電腦全部有記錄。七、若遇到患者身份識別腕帶丟失、條碼不能正常掃描、嚴重損壞等情況，病房護士提出“腕帶補發(fā)”申請，護士長審核并確認，住院處接到腕帶補發(fā)申請后給予補打，并將申請表保存。八、患者出院時，病房護士為患者安全剪斷腕帶，按生活垃圾處理。2.11執(zhí)行醫(yī)囑制度（2013.10.10修訂）執(zhí)行醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑由醫(yī)囑護士及時接收，打印臨時醫(yī)囑執(zhí)行單及長期醫(yī)囑執(zhí)行單。二、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容、核對患者信息。三、執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。四、長期醫(yī)囑執(zhí)行后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上打“√”，簽字并記錄執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括：長期輸液執(zhí)行單、長期注射執(zhí)行單、長期口服藥執(zhí)行單和長期處置治療執(zhí)行單。五、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上打“√”，簽字并記錄執(zhí)行時間。六、毒麻藥使用時，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙人簽字，如遇護士單獨值班，請醫(yī)生核對簽字。七、對于皮試醫(yī)囑，護士在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上雙簽字，證明雙人核對后執(zhí)行并對皮試結(jié)果進行雙人查看。八、手術(shù)室護士在執(zhí)行醫(yī)囑后，在臨時醫(yī)囑單的相應醫(yī)囑條目上簽字、注明給藥日期和時間。九、護士將出院帶藥交給患者時，要認真核對醫(yī)囑執(zhí)行單發(fā)放并簽字。十、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在交班本上注明。十一、護士遵照醫(yī)囑對患者進行治療和給藥等，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時或手術(shù)中除外。嚴禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應向醫(yī)生復述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留空安瓿，待醫(yī)囑補齊后再次核對。十二、護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問時，護士應及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護士有責任向上級醫(yī)生或科主任報告。2.12醫(yī)囑處理系統(tǒng)用戶（護士）管理規(guī)定（2013.10.10制定）醫(yī)囑處理系統(tǒng)用戶（護士）管理規(guī)定一、醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于護士處理醫(yī)囑。二、護士需經(jīng)過培訓合格后方可進入系統(tǒng)處理醫(yī)囑。三、每個操作員均有自己的用戶名和密碼，登錄系統(tǒng)后計算機會記錄下每個人的用戶信息。四、護士長決定病房護士對醫(yī)囑處理系統(tǒng)的使用權(quán)限。醫(yī)囑系統(tǒng)管理員只接受護士長的申請。醫(yī)囑系統(tǒng)管理員接到護士長的用戶申請后，分配護士用戶名和通用口令。五、操作人員第一次上機操作時必須更改口令，防止口令失密。因口令失密而導致他人冒用用戶名及口令操作所導致的一切不良后果，均由失密者承擔。六、操作人員操作完畢后要及時退出醫(yī)囑處理系統(tǒng)，避免他人盜用自己的用戶名操作。一旦發(fā)生差錯，按計算機內(nèi)保存的用戶名追究責任。2.13各項護理操作前告知制度（2013.10.10修訂）各項護理操作前告知制度一、執(zhí)行各項護理操作前，應尊重患者知情權(quán)，認真履行告知義務。二、評估患者意識狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴患者和（或）家屬護理操作的目的和必要性。三、通過口頭解釋或圖片形式告訴患者和（或）家屬該項護理操作的流程、注意事項及可能由此帶來的不適，取得患者配合。四、操作中應耐心、細心、誠心地對待患者，使用文明用語，避免訓斥或命令患者，動作輕揉，盡可能減輕操作帶來的不適及痛苦。五、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應及時道歉，爭取患者的理解和原諒。2.14巡視制度2013.10.10制定）巡視制度一、護理人員接班時應詳細了解患者的生命體征及病情狀況。二、按時巡視各種管路是否通暢，固定是否妥善，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，并及時記錄；如有異常及時通知主管醫(yī)生。三、對臥床、皮膚營養(yǎng)狀況差、惡液質(zhì)等患者，定時翻身并觀察皮膚受壓情況，保持皮膚清潔、干燥。四、及時觀察用藥及輸液局部情況，認真觀察、詢問有無不良反應及不適主訴；對于有刺激性的藥物及特殊藥物，應在認真閱讀使用說明后按要求使用，并加強對輸液部位的檢查。五、認真觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生，并給與及時處理。六、當發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護士應立即通知醫(yī)生，同時為患者實施必要的緊急救護。及時記錄護理記錄。七、加強安全隱患的巡查，杜絕安全事件的發(fā)生。2.15輸血安全管理制度（2013.10.10制定）輸血安全管理制度一、確定輸血后，持輸血申請單和寫好標簽的試管，兩名注冊護士嚴格核對患者姓名、床號、年齡、性別、住院號、血型、診斷及試管上科室、床號、姓名、住院號，確定無誤后方可采集血樣。二、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對、簽收。三、血液送至病房后，護士與送血人員進行正確核對：（一）、護士與發(fā)血者雙方交接查對輸血記錄單：受血者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量、血袋號、血交叉配血結(jié)果等。（二）、核對血袋標簽：血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋號、采血日期等（三）、檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液顏色及有無溶血及凝塊等，核對無誤后，雙方在交接本上簽字。四、輸血前核對（一）必須由操作護士和核對者雙人持患者病歷、交叉配血報告單、血袋到床旁共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括Rh因子）、輸血成分、血量。獻血者血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋號、采血日期。（二）檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液顏色及有無溶血及凝塊等。（三）讓患者自述姓名及血型（包括Rh因子），核對無誤后嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標準輸血器進行輸血。（四）操作護士和核對者同時在血庫下發(fā)的“交叉配血報告單”上簽字。五、輸血前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。六、連續(xù)輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需用0.9%生理鹽水將輸血管路沖洗干凈。七、輸血時應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴密觀察有無輸血反應。八、血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時。交叉配血報告單粘貼在病歷中。九、血液送達病房后應及時輸注，1個單位的全血或成分血應在4小時之內(nèi)輸完，不得自行貯血。十、如發(fā)生輸血反應，應按照“患者發(fā)生輸血反應時的應急程序”進行相應處理。2．16輸液安全管理制度（2011.08制定）輸液安全管理制度一、確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發(fā)現(xiàn)不符要求則不可使用。二、藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。三、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術(shù)。四、更換液體時必須做好以下幾項工作：（一）檢查接瓶的液體有無渾濁、沉淀等。；（二）查對前后兩組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應馬上更換輸液管。（三）對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。（四）藥液輸入后，應檢查莫非氏滴管液面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據(jù)藥物及病情調(diào)整滴速，并作相應宣教。（五）用藥觀察：注意觀察有無藥物過敏反應、藥物輸液滴速、有無輸液外滲。（六）輸液反應處理：按輸液反應處理程序進行，并上報藥物不良反應事件。2.17導管安全管理制度（2011.08制定）導管安全管理制度一、評估導管風險程度，根據(jù)風險程度采取相應防范措施。二、各導管要標識明顯、妥善固定、保持通暢、嚴格交接、定期更換，重要導管要注明長度，嚴密觀察，確保安全。三、對患者及家屬進行管道安全護理宣教，預防管道意外滑脫。四、若發(fā)生導管滑脫，立即啟動救護應急預案，減少或消除不良后果。五、及時準確記錄，填寫管道滑脫登記表，48小時內(nèi)上報護理部。六、組織護理人員進行針對性分析討論，不斷改進管道安全質(zhì)量。2.18危重患者搶救及報告制度（2013.10.10修訂）危重患者搶救及報告制度一、值班護士按照分級護理要求對危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。二、遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當班護士應沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。三、準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物。四、原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，需兩人核對，經(jīng)醫(yī)生核實無誤，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。五、為保證搶救工作順利進行，一切以患者為中心，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神。六、做好搶救后的清理、補充、檢查和患者家屬的安撫工作。七、搶救物品、儀器、設備定期檢查，保持完好狀態(tài)。八、搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。九、定期進行各種急救知識的培訓，包括理論知識和實際操作。十、依照“請示報告制度”，逐級上報護士長和護理部。2.19危重病人護理安全管理制度（2011.08制定）危重病人護理安全管理制度一、對于特級護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。二、及時、清晰、準確地寫好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。三、隨時床旁巡視，觀察病人病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生應給予相應處理。四、危重、躁動病人的病床應有床欄防護。五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效地防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。六、保持病人全身清潔無異味、無血、痰、便、膠布痕跡，保證病人臥位舒適。七、保持病人床單位整潔，及時為病人更換被服。八、掌握病人的病情和治療護理方案，包括病人的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免脫出。十、采取相應措施保證病人的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十一、熟練掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。十二、病人發(fā)生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。十三、做各種操作前后要注意手衛(wèi)生，病人使用的儀器及物品要專人專用，采取有效地消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。2.20危重患者病情評估制度（2013.10.10制定）危重患者病情評估制度 危重患者指病情危重的病人，包括：特級護理病人、病情突然變化且加重者，有病重、病危通知醫(yī)囑的病人。對于危重病人應遵循如下評估制度：一、生命體征及病情評估（一）特級護理病人應實施24小時持續(xù)監(jiān)測，并每小時責任護士對生命體征進行記錄，并觀察病情變化，有異常及時上報醫(yī)生。（二）對于病情突然變化或有病重、病危通知醫(yī)囑的病人應遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行生命體征監(jiān)測并記錄，按時觀察病情，有病情變化時上報醫(yī)生。二、病人皮膚完整性評估（一）為防范與減少危重患者壓瘡的發(fā)生，對于新入院的特級護理病人，責任護士要在2小時之內(nèi)，依據(jù)Branden評估表進行首次評估，并填寫相關報表。每日根據(jù)病情動態(tài)評估。（二）普通病房的危重病人應依據(jù)Branden評估表進行首次評估并記錄，實施有效措施預防壓瘡的發(fā)生，需要時再次評估。三、對于收治的危重昏迷病人，責任護士要運用格拉斯哥昏迷評分法進行評估并記錄，根據(jù)評估結(jié)果實施有效護理措施。四、患者安全性評估（一）為確保危重患者的各種管路安全，對于煩躁的病人，責任護士要根據(jù)囑托醫(yī)囑對病人采取保護性約束，向家屬告知保護性約束的原因、方法，并請家屬簽字，對于約束的病人，責任護士要經(jīng)常觀察約束部位皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。（二）對于神志清楚的危重病人要進行ADL量表評估，并根據(jù)評估分值對患者實施護理計劃及措施。（三）對于病情加重煩躁或躁動的病人要進行病人墜床等風險因素的評估，采取必要的防措施，避光做到及時觀察和觀察有效，杜絕意外發(fā)生。（四）危重病人外出進行檢查或轉(zhuǎn)運前評估，責任護士要充分評估病人的情況和風險，并準備好急救設備和藥品，同時在途中還要進行病區(qū)觀察和及時救治。2．21圍手術(shù)期護理評估制度（2013.10.10制定）圍手術(shù)期護理評估制度一、通過對患者評估，了解手術(shù)患者基本的現(xiàn)狀和護理服務的需求,為制定適宜于患者的手術(shù)計劃提供依據(jù)。二、圍手術(shù)期患者評估的內(nèi)容：1、手術(shù)前期病人的評估，包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對手術(shù)的看法、親屬對手術(shù)的關心程度及經(jīng)濟承受能力、病人對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器功能等。2、手術(shù)中病人評估，包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。3、手術(shù)后期病人的評估，包括麻醉恢復情況；身體重要臟器的功能；傷口情況；手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況；疼痛及癥狀管理、切口引流情況；自理能力和活動耐受力；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；安全管理等。4、擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責任護士在手術(shù)前24小時內(nèi)完成,急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時內(nèi)完成,特殊情況除外。手術(shù)室責任護士負責手術(shù)中病人評估。5、在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時，護士應及時向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進行相應處理。2.22手術(shù)患者交接制度（2013.10.10修訂）手術(shù)患者交接制度一、為保證手術(shù)患者交接安全，減少差錯和隱患，病房或急診與手術(shù)室之間要認真進行手術(shù)患者交接。二、患者離開病房或急診之前，護士評估患者意識狀態(tài)、皮膚完整性、藥物過敏史、留置管路、禁食、術(shù)區(qū)皮膚準備情況，幫助患者摘除首飾、發(fā)卡和義齒，完成術(shù)前準備；準備帶入手術(shù)室的病歷、影像資料、藥物、導尿包等物品，特殊情況需重點說明。交接情況記錄在《手術(shù)患者交接記錄單》術(shù)前部分。三、患者手術(shù)完畢，離開手術(shù)室之前，手術(shù)室護士評估患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性、鎮(zhèn)痛方式、留置管路等情況，備齊帶回病房的物品和藥物，特殊情況需重點說明。交接情況記錄在《手術(shù)患者交接記錄單》術(shù)后部分。四、病房或急診護士與手術(shù)室人員在患者交接中如有疑問需當時詢問交班人員，當時解決。五、《手術(shù)患者交接記錄單》項目填寫完整，內(nèi)容正確，科內(nèi)保存。六、交接人員在《手術(shù)患者交接記錄單》上簽全名。2.23患者轉(zhuǎn)運管理制度（2013.10.10制定）患者轉(zhuǎn)運管理制度入院轉(zhuǎn)運一、平診患者持門診醫(yī)生簽發(fā)的病歷辦理入院手續(xù)，到相應病區(qū)。二、急診患者入院由醫(yī)生、護士負責護送。轉(zhuǎn)運前由急診科護士記錄患者生命體征，并通知相關科室做好接收準備，確認準備妥當后再轉(zhuǎn)運。三、危重患者的轉(zhuǎn)運，根據(jù)病情需要攜帶所需的儀器和藥物，途中發(fā)生病情變化及時予以處理，并根據(jù)距離將患者快速送至相關科室或運回急診科。四、護送人員到達轉(zhuǎn)運科室后，與病區(qū)護士進行床旁交接并記錄，由接收病區(qū)護士簽字。檢查轉(zhuǎn)運一、責任護士在檢查前告知患者檢查時間及注意事項，并由專人負責接送患者，危重患者應由醫(yī)護人員陪同（根據(jù)情況應用輪椅、平車）。二、陪同人員應根據(jù)檢查項目攜帶必要的病歷資料和物品等。三、危重患者在檢查前責任護士評估患者病情，確定是否可以轉(zhuǎn)運，如異常立即報告醫(yī)生；根據(jù)病情備好急救藥品及物品。四、轉(zhuǎn)運途中注意保護好各種管道、敷料等，密切觀察病情。五、護送人員與檢查科室人員交接確認患者身份，協(xié)助完成檢查。六、檢查結(jié)束后由護送人員陪同患者返回病房，責任護士觀察病情，行特殊檢查者向患者交代注意事項，完成相關護理記錄。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)運一、轉(zhuǎn)出前責任護士評估患者病情，做好轉(zhuǎn)運前各項準備，確保轉(zhuǎn)運安全。二、責任護士及時將轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)入科室告知患者及家屬。三、責任護士將患者病情、轉(zhuǎn)科時間等通知轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情做好接收患者準備。三、危重患者轉(zhuǎn)運前責任護士填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，根據(jù)病情備好急救物品和藥品，由醫(yī)護人員護送至相應科室。四、患者轉(zhuǎn)運至相關科室后，護送人員與轉(zhuǎn)入科室護士共同交接；病情（包括心理問題）及注意事項，交接事項，交接病歷、治療、護理問題以及未完成的檢查、化驗，核對藥品。2.24臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度（2013.10.10制定）臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度一、護理三級質(zhì)控網(wǎng)絡負責對臨床路徑與單病種護理質(zhì)量實施監(jiān)控。二、凡病區(qū)新開展臨床路徑與單病種的護理表單一律報護理部審核備案。三、臨床路徑護理部分的內(nèi)容應符合疾病護理常規(guī)要求。四、護理人員知曉本崗位相關臨床路徑的工作流程。五、制定臨床路徑與單病種護理質(zhì)量標準，內(nèi)容包含患者入院處置、病情觀察、用藥護理、心理護理、健康教育等。六、三級質(zhì)控網(wǎng)絡定期質(zhì)量評價，針對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，修訂評價標準，提出改進措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。2.25接收“危急值報告”規(guī)定（2013.10.10制定）接收“危急值報告”規(guī)定一、護士接到臨床實驗室的“危急值報告”電話，如實記錄報告相關內(nèi)容。二、與報告者再次確認記錄內(nèi)容，同時告訴對方記錄者姓名。三、立即將危急值報告內(nèi)容通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若均不在，應通知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時報告醫(yī)務處。四、護理人員加強對患者巡視和病情觀察，有異常變化及時報告并做好記錄。2.26病房藥品管理制度（2013.10.10修訂）病房藥品管理制度【基數(shù)藥品管理】一、根據(jù)?？萍膊√攸c和需要，確定基數(shù)藥品種類，包括口服藥、注射藥、外用藥、搶救藥和毒麻精藥等，并在護理部、藥劑科備案。二、病房內(nèi)基數(shù)藥品應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。三、設有專用清點本，每日清點記錄并有簽名，檢查藥品數(shù)量和質(zhì)量，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并重新請領補齊基數(shù)。四、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。五、基數(shù)藥使用后要及時補充，保證使用。患者剩余用藥（如出院患者遺留的口服藥）不得放入基數(shù)藥中再使用。六、無外包裝的