胸外科手術(shù)中的麻醉問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略-徐美英

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)胸外科手術(shù)中的麻醉問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略——18850例經(jīng)驗(yàn)分享上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院（）麻醉科徐美英近年來(lái)肺癌的發(fā)病率上升胸外科手術(shù)量逐年增加(尤以肺部手術(shù)為多)，其中60歲以上患者占1/2左右。主要面臨的問(wèn)題：術(shù)前肺功能是否能夠承受開(kāi)胸手術(shù)對(duì)肺功能的影響？如：肺癌患者合并COPD或肺大皰肺切除后對(duì)肺功能的影響？有利還是不利？如肺減容術(shù)、肺移植術(shù)（如果度過(guò)圍術(shù)期？）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肺功能的損害？如何防治？如大創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、食管手術(shù)對(duì)肺的機(jī)械損傷容易導(dǎo)致術(shù)后急性肺損傷甚至ARDS液體負(fù)荷對(duì)肺功能的影響？隨著年齡的增長(zhǎng)，內(nèi)科夾雜癥增加胸外科病人合并高血壓、動(dòng)脈硬化圍術(shù)期心、腦血管意外（出血、栓塞）防治的用藥問(wèn)題？腎臟水化與預(yù)防肺臟過(guò)度負(fù)荷的問(wèn)題？胸外科病人合并冠心病圍術(shù)期冠脈支架？手術(shù)時(shí)間及抗血小板藥物問(wèn)題？胸外科病人合并糖尿病圍術(shù)期心、腦血管意外（出血、栓塞）防治，血糖控制問(wèn)題麻醉醫(yī)生在胸科手術(shù)圍術(shù)期的作用保障患者安全、無(wú)痛、舒適地度過(guò)圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對(duì)靜息的手術(shù)野制動(dòng)：呼吸控制、肺隔離、單肺通氣清晰：血壓控制、維護(hù)良好的凝血功能讓手術(shù)醫(yī)生安心、專注于手術(shù)！從上海市胸科醫(yī)院胸外科手術(shù)死亡率、術(shù)中意外事件的發(fā)生率可見(jiàn)有些并非麻醉可控但有時(shí)很難甄別，處理不當(dāng)容易引起糾紛，故保障病人安全工作任重道遠(yuǎn)，需要謹(jǐn)小慎微。死亡率從2007年的0.95%進(jìn)一步下降至2008年的0.67%（成績(jī)可以）自2001年至2009年6月30日共18850例胸外科手術(shù)除1例病情變化與麻醉略有相關(guān)外，無(wú)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥2002.7-2005.6期間5301例統(tǒng)計(jì)術(shù)中意外事件16例（0.3%）：心臟驟停6例0.11%（1例心包填塞，5例即刻復(fù)蘇）；短時(shí)間大出血6例（死亡3例）；氣道問(wèn)題3例（1例死亡）；手術(shù)誤傷主動(dòng)脈1例（搶救成功）[中華麻醉學(xué)雜志2006:26(9)822-825]2006.8-2008.12期間7531例統(tǒng)計(jì)術(shù)中意外事件21例（0.28%）：心臟驟停10例0.13%（3例復(fù)蘇困難，其中1例術(shù)后第2天再次心律紊亂死亡，7例即刻復(fù)蘇）；短時(shí)間大失血5例（死亡1例）；癌栓脫落致廣泛栓塞1例（死亡）；氣道問(wèn)題4例（術(shù)后氣管內(nèi)大出血死亡1例；呼吸困難患者支架置入術(shù)中嚴(yán)重低氧1例-恢復(fù)；困難插管患者可疑氣道損傷1例-恢復(fù)；甲狀腺癌手術(shù)及化療后氣管狹窄，局麻下氣切術(shù)中缺氧加劇復(fù)蘇1例-恢復(fù)）；術(shù)后肺水腫1例（恢復(fù)）如果保障手術(shù)患者的安全？思想重視（思想決定行動(dòng)）爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持，是人力、設(shè)備的保障自覺(jué)遵守法律、法規(guī)、麻醉質(zhì)量控制中心要求依據(jù)質(zhì)控要求與時(shí)代發(fā)展制定本科室“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”能夠自覺(jué)學(xué)習(xí)、可操作執(zhí)行、可持續(xù)發(fā)展更新醫(yī)護(hù)人員是決定患者安全的關(guān)鍵形成科室共同的安全麻醉管理理念：安全、無(wú)痛、舒適三階梯原則（切忌本末倒置），達(dá)到病人、術(shù)者、自己滿意。順應(yīng)生物-心理-社會(huì)新的醫(yī)學(xué)模式，麻醉工作以人為本從術(shù)前做起延續(xù)至術(shù)后。任何時(shí)候安全是第一位的，細(xì)節(jié)決定成?。喊踩粌H僅是監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)要保障機(jī)體接近于生理狀態(tài)（最小的損傷）麻醉中患者自我保護(hù)/自我調(diào)節(jié)能力喪失/減退，需要麻醉醫(yī)生去主動(dòng)調(diào)節(jié)、控制建立麻醉的同時(shí)是治療的概念并充分利用麻醉藥降低機(jī)體代謝的作用，麻醉中充分抑制、降低代謝、降低氧耗、充分儲(chǔ)備能量用于術(shù)后康復(fù)，而不是讓病人在“睡眠”中“跑馬拉松”（最多的儲(chǔ)備）麻醉中要抓的主要問(wèn)題即呼吸、循環(huán)功能的維護(hù)實(shí)現(xiàn)呼吸功能的三大要素氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場(chǎng)所N-M：呼吸的動(dòng)力系統(tǒng)，有賴N-M協(xié)調(diào)/胸壁的完整性實(shí)現(xiàn)正常循環(huán)功能的三大要素心臟有次序的協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功能的必要條件血容量（適宜的前負(fù)荷）血管：完整性及正常的舒縮功能（后負(fù)荷）和通透性（維持正常甚為重要，容易忽略、難以糾正，重在保護(hù)）循環(huán)功能的維護(hù)主要調(diào)節(jié)心臟、血容量、血管三者之間的平衡，滿足機(jī)體代謝灌注需求。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與認(rèn)識(shí)------需要培訓(xùn)全局綜合判斷能力。循環(huán)的目的是——滿足灌注而非血壓。胸外科手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)及其意義ECG（觀察心率、心律、ST-T及QRS波形變化）SpO2及其波形無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）和有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）中心靜脈壓氣道壓、潮氣量和呼期末CO2動(dòng)脈和靜脈血?dú)饧叭樗嶂担o脈血?dú)獾囊饬x：可更早地發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題）體溫要學(xué)會(huì)從ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形、SpO2波形獲取心肌收縮力、血容量、血管張力、組織灌注等信息，從ETCO2、動(dòng)脈、靜脈壓力及血?dú)夥治雠袛嘈呐K收縮功能、機(jī)體代謝、肺血流、肺V/Q比等。術(shù)前——應(yīng)“以病人為中心”權(quán)衡手術(shù)獲益/創(chuàng)傷比，讓我們的工作更有價(jià)值。老年患者麻醉中要注意的問(wèn)題根據(jù)老年患者心血管功能改變的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整（高血壓且術(shù)前控制不良者多，房顫者多）依據(jù)老年患者呼吸功能改變的特點(diǎn)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防范（術(shù)后喀痰無(wú)力、肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加）老年患者心血管功能改變的特點(diǎn)年齡↑→主動(dòng)脈、心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、血管平滑肌結(jié)構(gòu)改變→年齡相關(guān)的心臟儲(chǔ)備功能的下降壓力傳感器的敏感性下降心臟對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)下降心臟脂肪浸潤(rùn)、纖維化、淀粉質(zhì)樣變致使心臟傳導(dǎo)異常血管壁直徑和厚度增加，彈性消失，動(dòng)脈僵硬，外周血管阻抗增加即便術(shù)前心功能正常，圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)下代償能力有限老年患者呼吸功能改變的特點(diǎn)年齡↑→肺實(shí)質(zhì)（肺泡、毛細(xì)血管數(shù)量↓）→換氣功能↓↓呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)↓→呼吸道分泌物排出↓胸壁的“風(fēng)箱”作用↓→→→↓↑呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能↓→呼吸運(yùn)動(dòng)減退對(duì)伴有內(nèi)科疾病患者的處理：本著盡可能解決病人問(wèn)題的原則——為患者接受手術(shù)治療積極創(chuàng)造條件常見(jiàn)的內(nèi)科疾病及應(yīng)對(duì)策略心血管疾病高血壓：藥物控制冠心?。好鞔_診斷，藥物/冠脈支架？/同期手術(shù)瓣膜?。罕匾獣r(shí)同期手術(shù)呼吸系統(tǒng)疾?。悍喂δ茉u(píng)估、呼吸道準(zhǔn)備、呼吸功能鍛煉；氣道高敏患者內(nèi)分泌疾病糖尿病最為多見(jiàn)，術(shù)前控制血糖，圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療術(shù)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療（PCIs）麻醉醫(yī)生面臨兩難的境地持續(xù)服用抗血小板藥物增加手術(shù)出血突然停藥增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是手術(shù)后存在高凝狀態(tài)）PCIs患者血管內(nèi)皮細(xì)胞表面容易有血栓形成（潛在心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)）PCIs后阿司匹林＋氯吡格雷（波力維）至少3-4周，PCIs后42天內(nèi)非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)最高推薦：裸支架植入后延遲擇期非心臟手術(shù)至少6周、藥物支架植入后至少1年。術(shù)前停藥：波力維5天，阿司匹林可不停防治術(shù)后急性肺損傷的措施術(shù)前戒煙、酒并糾正營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸鍛煉術(shù)中空-氧混合實(shí)施壓力控制通氣（或低潮氣量通氣），防止氣壓傷和高氧損傷（保護(hù)性肺通氣）術(shù)后前24-48h，在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下限制液體輸入量對(duì)術(shù)后急性肺損傷強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，適當(dāng)應(yīng)用利尿藥、無(wú)創(chuàng)正壓通氣等如何進(jìn)行容量管理？存在爭(zhēng)議容量是維持循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定的基本條件之一，我們的原則根據(jù)需要，維持心臟-血管-容量三者之間的平衡。麻醉誘導(dǎo)期需要補(bǔ)充、麻醉中維持、術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定的情況下盡可能限制。胸科手術(shù)中心律失常的治療對(duì)心律失常的治療首先評(píng)估其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響所有治療心律失常的藥均潛在引起心律失常的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊非緊急情況對(duì)因治療對(duì)房顫的治療：術(shù)前已有控制心室律，新發(fā)者采用電復(fù)律避免術(shù)后遺留問(wèn)題。胸外科手術(shù)中最危急的情況——心跳驟停發(fā)生率0.1%，多為刺激所致一過(guò)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理多能即刻復(fù)蘇，對(duì)術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管及恢復(fù)無(wú)不良影響；有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可以在心電干擾時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟停搏或室顫，中心靜脈壓不僅可作為監(jiān)測(cè)，也是急救時(shí)最快捷的給藥途徑，因此，IBP和CVP為開(kāi)胸手術(shù)的必備監(jiān)測(cè)。3例復(fù)蘇困難患者心跳驟停時(shí)間分別達(dá)到10、7、39min，但均腦復(fù)蘇成功，提示心臟按壓的有效性。體外循環(huán)為困難心臟復(fù)蘇的有效方法。緊急情況下，經(jīng)頸深靜脈導(dǎo)管交換導(dǎo)引鋼絲置入靜脈引流管-股動(dòng)脈切開(kāi)供血可迅速建立體外循環(huán)。其他危急情況：上腔靜脈阻塞綜合征的處理重點(diǎn)：保護(hù)腦手術(shù)解除壓迫其它輔助措施有利于上腔引流：抬高上半身經(jīng)上腔靜脈自然引流或?qū)⒀褐料掳肷砑に鼐植拷禍仄渌＜鼻闆r：術(shù)中藥物過(guò)敏的處理——及時(shí)發(fā)現(xiàn)根據(jù)過(guò)敏對(duì)呼吸、循環(huán)影響的機(jī)制如血管擴(kuò)張、心肌抑制適當(dāng)縮血管、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)容，必要時(shí)擴(kuò)張支氣管術(shù)中大出血的應(yīng)對(duì)術(shù)前充分準(zhǔn)備：通路、血源、搶救藥品抽好備用，提前取血，雖然有些不符合用血原則，但對(duì)于巨大腫瘤、粗糙創(chuàng)面等估計(jì)大量失血的患者有時(shí)是必要的?？v隔鏡手術(shù)麻醉注意事項(xiàng)鏡體壓迫帶來(lái)的問(wèn)題：出血、腦供血不足、氣胸對(duì)應(yīng)措施：足夠的靜脈通路，右繞動(dòng)脈有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)、左手脈搏氧飽和度波形監(jiān)測(cè)，雙腔氣管導(dǎo)管。胸科麻醉中的氣道管理各種肺隔離技術(shù)的適應(yīng)證困難插管：遵循困難插管預(yù)案處理，安全第一。普通意義上的困難插管置入雙腔管困難切忌粗暴硬插，防止氣道損傷體會(huì)：Glidescope可視喉鏡有時(shí)可見(jiàn)不可及，借助視可尼直接插入雙腔氣管導(dǎo)管，經(jīng)單腔氣管導(dǎo)管借助交換導(dǎo)管更換雙腔管有時(shí)會(huì)失敗。咬唇試驗(yàn)：有時(shí)Mallampati分級(jí)提示插管困難，但咬唇試驗(yàn)I級(jí)，多能順利完成插管罕見(jiàn)的困難插管：嚴(yán)重嘔吐致食管破裂防止巨大縱隔腫瘤患者麻醉后完全氣道塌陷所致的呼吸困難及心臟受壓所致的循環(huán)虛脫！氣管病變引起的呼吸困難：如腫瘤、氣管斑痕問(wèn)題：氣管插管的方式？是否用肌肉松弛藥？氣管導(dǎo)管插入的部位？是否過(guò)腫瘤？是否要建立體外循環(huán)？體外循環(huán)的利弊？處理原則：應(yīng)慎重考慮，做好準(zhǔn)備！安全是第一位的！教訓(xùn)：放療后氣切中缺氧加重！呼吸困難患者鎮(zhèn)靜后缺氧加重！緊急CPB挽救患者！——改為皮膚切開(kāi)動(dòng)靜脈暴露備用CPB支氣管阻塞導(dǎo)管應(yīng)用中遇到的問(wèn)題：麻醉恢復(fù)室內(nèi)遇到阻塞單肺肺水腫，更換雙腔管分隔，防止水腫液入健肺。術(shù)中單肺通氣帶來(lái)的問(wèn)題肺換氣面積驟減，氧分壓的維持問(wèn)題：吸入氧濃度多少合適？PEEP與CPAP缺氧性肺血管收縮靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、硬膜外麻醉對(duì)缺氧性肺血管收縮的影響手術(shù)操作對(duì)肺的機(jī)械性損傷與肺萎陷引起肺損傷程度的比較？肺通氣策略重在肺保護(hù)無(wú)菌技術(shù)插管、良好的肺隔離FiO2雙肺60%，單肺80%-100%通氣參數(shù)設(shè)定VT6ml/kg，f12-16次/min氣道壓力雙肺通氣時(shí)<25cmH2O單肺通氣時(shí)<30cmH2O必要時(shí)允許性高碳酸血癥改容控為壓控呼吸PEEP3-5cmH2O,CPAP3-5cmH2O——增加氧合、保護(hù)萎陷側(cè)肺，減輕肺損傷機(jī)器人輔助下手術(shù)的麻醉特點(diǎn)新技術(shù)，對(duì)潛在的問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，有待積累總結(jié)手術(shù)室內(nèi)機(jī)器人占用空間大且位置不固定，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀擺放常讓位于機(jī)器人，但麻醉醫(yī)生應(yīng)處于可見(jiàn)患者及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的位置重視麻醉后管理麻醉恢復(fù)室：強(qiáng)調(diào)規(guī)范化管理臨床麻醉學(xué)雜志2009；25(6):524-525術(shù)后ICU加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題良好鎮(zhèn)痛良好的呼吸管理（咳嗽、排痰必要時(shí)氣管鏡吸引、無(wú)創(chuàng)鼻或面罩輔助呼吸）良好的循環(huán)管理（保證有效循環(huán)下盡可能限制液體，防止過(guò)度水負(fù)荷）心靈關(guān)懷讓我們做得更好

如果我們有時(shí)間，我們可以給病人更多的時(shí)間增加病人舒適度的需要增加病人滿意度的需要術(shù)前心理應(yīng)激對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響——我們的研究結(jié)果Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)60例肺部腫塊入院當(dāng)日患者SAS評(píng)分：100%<60，40.4%>50。提示40.4%輕度焦慮100%入院次日血NE、E明顯高于正常值。生理應(yīng)激存在？性格與術(shù)前焦慮的關(guān)系——情緒不穩(wěn)定者焦慮發(fā)生率高術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率（依據(jù)MMSE量表測(cè)定）對(duì)照組10/27（37%）vs心理干預(yù)組5/25（20