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病歷書寫規(guī)范試題及答案病歷書寫規(guī)范試題及答案病歷書寫規(guī)范試題及答案V:1.0精細(xì)整理,僅供參考病歷書寫規(guī)范試題及答案日期:20xx年X月病歷書寫規(guī)范測試題單選題:1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確()A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是()A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是()A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容()A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A.指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為()A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時(shí)9、問診正確的是()A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成()天天天天小時(shí)11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)B24小時(shí).小時(shí).D.72小時(shí)小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程天天C2天.天天17、患者住院時(shí)間較長,應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成()后書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)小時(shí)D.即刻20、科簡會(huì)診一般應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)完成。分鐘多選題:1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)()A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫()A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄()A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義()A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括()A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括()A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí),應(yīng)記錄()A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄,討論的內(nèi)容包括()A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書,記錄的內(nèi)容包括()A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含()A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療判斷題:1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。()2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。()3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。()4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別()5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。()6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。()7、病危(重)通知書是指患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。()8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,2整年以上才循序使用打印病歷。()9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁,當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。()10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí),二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。()填空題:1、手術(shù)記錄應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)由()完成,特殊情況下由第一助手書寫,經(jīng)()審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于()次,組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院()小時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于()小時(shí)內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由()書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后()小時(shí)內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循()、()、()、()、()()的原則。5、病歷書寫同一頁中,如果修改超過()處或累計(jì)超過()個(gè)字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、()、()、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有()、()、()三方核對(duì),并簽字。8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者()、()、()、()、()、()等項(xiàng)目,填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。9、修改病歷者用()色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線,并在錯(cuò)字旁書寫修改意見,并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后,用()色墨水筆簽全名,并注明()及()。10、病程記錄結(jié)束的末端,同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名,該行剩余空隙不夠()行簽名時(shí),可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題:1、出院病案排列順序?2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些?

3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫?

4、出院記錄內(nèi)容包括什么?

5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容?

病歷書寫規(guī)范測試答案單選:16.A17.A19..D多選:3.ABCD4.ABCD5.ABCD7.ABCD填空題手術(shù)者48723.交班醫(yī)師244.客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范106.病性診斷病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8.姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9.紅紅職稱修改時(shí)間3判斷題:1.×2

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