2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病(心絞痛)概論

講解書本(shūběn)（P227病例）第一頁，共六十五頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）第二頁，共六十五頁。

1.掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷、治療措施

2.熟悉冠心病的定義、危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制(jīzhì)

3.了解心絞痛的預(yù)后、預(yù)防措施

4.了解冠心病的分類講授(jiǎngshòu)目的和要求第三頁，共六十五頁。定義(dìngyì)

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧(quēyǎnɡ)或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease第四頁，共六十五頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血供的分布第五頁，共六十五頁。左主干(zhǔgàn)左回旋(huíxuán)支右冠左前降第六頁，共六十五頁。需氧、供氧動(dòng)態(tài)平衡需氧、供氧失衡(shīhénɡ)第七頁，共六十五頁。穩(wěn)定(wěndìng)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞(xìbāo)和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(xìbāo)(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第八頁，共六十五頁。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展(kuòzhǎn)進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓(xuèshuān)不穩(wěn)定性動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊外膜第九頁，共六十五頁。外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂(pòl(fā)iè)的位置溶解(róngjiě)中的血栓新平滑肌細(xì)胞(xìbāo)的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第十頁，共六十五頁。臨床(línchuánɡ)分型1、無癥狀型冠心?。簾o癥狀，但有缺血性心電圖改變(gǎibiàn)，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變(gǎibiàn)2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌多無組織形態(tài)學(xué)改變(gǎibiàn)3、心肌梗死型冠心?。汗诿}堵塞心肌急性缺血性壞死4、缺血性心肌病型冠心?。洪L(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌纖維化5、猝死型冠心病：心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致第十一頁，共六十五頁。病因（危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素）與誘因年齡:40歲以上中老年性別:男女2:1血脂:膽固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;

高密度脂蛋白降低血壓:60-70%高血壓吸煙:發(fā)病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍超重:肥胖者易患病遺傳:發(fā)病率高出5倍職業(yè):腦力(nǎolì)活動(dòng)A型性格者冠心病第十二頁，共六十五頁。第十三頁，共六十五頁。血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白(xiānwéidànbái)原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的危險(xiǎn)因素還有：第十四頁，共六十五頁。心絞痛第十五頁，共六十五頁。劇烈活動(dòng)(huódòng)缺氧劇烈活動(dòng)缺氧冠脈擴(kuò)張(kuòzhāng)血流量增加4-7倍冠脈內(nèi)徑(nèijìnɡ)正常冠脈硬化、管腔狹窄、閉塞冠脈擴(kuò)張性心肌供血心臟負(fù)荷心絞痛第十六頁，共六十五頁。定義是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)(zànshí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。第十七頁，共六十五頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制

冠脈供血心肌(xīnjī)耗氧不能滿足(mǎnzú)心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第十八頁，共六十五頁。心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)

發(fā)病機(jī)理及病理(bìnglǐ)生理冠脈狹窄、痙攣心肌(xīnjī)負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)第十九頁，共六十五頁。心絞痛冠脈供血心肌(xīnjī)耗氧心率(xīnlǜ)加快心肌(xīnjī)張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

第二十頁，共六十五頁。病理

冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)顯示：至少有1支冠狀動(dòng)脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75％以上。

15％患者無顯著狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈病變交感神經(jīng)張力增高心肌(xīnjī)代謝異常提示(tíshì)可能第二十一頁，共六十五頁。分類(fēnlèi)、分型穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛靜息(jìnɡxī)心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛第二十二頁，共六十五頁。（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加(zēngjiā)而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。心絞痛的發(fā)作程度、頻度、性質(zhì)在數(shù)周內(nèi)無明顯變化第二十三頁，共六十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)部位

性質(zhì)(xìngzhì)

誘因持續(xù)時(shí)間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型(diǎnxíng)的疼痛特點(diǎn)：第二十四頁，共六十五頁。

部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限(jièxiàn)不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

臨床(línchuánɡ)癥狀第二十五頁，共六十五頁。

性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(zìjué)地停止原來的活動(dòng)

臨床(línchuánɡ)癥狀第二十六頁，共六十五頁。體力勞動(dòng)情緒(qíngxù)激動(dòng)飽餐寒冷吸煙(xīyān)心動(dòng)過速休克誘因(yòuyīn)：臨床癥狀第二十七頁，共六十五頁。疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，一般不超過15min,可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作(fāzuò)一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作(fāzuò)。臨床(línchuánɡ)癥狀持續(xù)時(shí)間：第二十八頁，共六十五頁。休息(xiūxi)或含服硝酸甘油可緩解。臨床表現(xiàn)緩解(huǎnjiě)方式第二十九頁，共六十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀典型心絞痛具有以下5個(gè)特點(diǎn)（1）部位胸骨體中段或上段之后，可波及(bōjí)心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。（3）誘因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等。（4）持續(xù)時(shí)間

3～5分鐘，小于30min（5）緩解方式停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)或舌下含用硝酸甘油。第三十頁，共六十五頁。體征平時(shí)無異常體征發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗聽診(tīngzhěn)可發(fā)現(xiàn)心尖部收縮期雜音第三十一頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)心電圖心臟(xīnzàng)彩超放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影

靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)(dòngtài)心電圖監(jiān)測(cè)第三十二頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

1、心電圖(ElectrocardiogramECG)最常用（1）靜息(jìnɡxī)心電圖：正常或ST-T異常；心律失常。第三十三頁，共六十五頁。（2）發(fā)作時(shí)心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸(zhújiàn)恢復(fù)；T波假性正?；?；變異型心絞痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十四頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

（3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng).

★陽性標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘

★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓下降：停止運(yùn)動(dòng)

★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌?。

第三十五頁，共六十五頁。第三十六頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)即做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)，常連續(xù)記錄(jìlù)24小時(shí)心電圖。將心電圖ST-T改變和各種心律失常(xīnlǜshīchánɡ)出現(xiàn)的時(shí)間與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照，有助于心絞痛的診斷。第三十七頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

3、冠狀動(dòng)脈造影

——診斷金標(biāo)準(zhǔn)

★指征：可疑(kěyí)心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者;

內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)；中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。

★意義：管腔直徑狹窄70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供；50%～70%也有一定意義。第三十八頁，共六十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

4、超聲檢查：探測(cè)缺血區(qū)心室(xīnshì)壁的運(yùn)動(dòng)異常情況超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像等。第三十九頁，共六十五頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)診斷(zhěnduàn)仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)(shìyàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。第四十頁，共六十五頁。鑒別(jiànbié)診斷

1、急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈(jùliè)，持續(xù)時(shí)間多超過30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。

心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高。

第四十一頁，共六十五頁。鑒別(jiànbié)診斷2.心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或持久的隱痛。癥狀多在疲勞之后(zhīhòu)出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不出現(xiàn)癥狀。含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才“見效”。第四十二頁，共六十五頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及1～2個(gè)肋間，為刺痛或灼痛。多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛(téngtòng)。4.不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，消化性潰瘍，頸椎病等。第四十三頁，共六十五頁。治療(zhìliáo)目的：改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕(jiǎnqīng)心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作第四十四頁，共六十五頁。治療(zhìliáo)要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療(zhìliáo)緩解期治療第四十五頁，共六十五頁。心絞痛的治療(zhìliáo)—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌(xīnjī)供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓

①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效第四十六頁，共六十五頁。心絞痛的治療(zhìliáo)—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓

注意副作用3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后(qiánhòu)負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；第四十七頁，共六十五頁。β受體阻滯劑注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起(yǐnqǐ)低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘(xiàochuǎn)、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

第四十八頁，共六十五頁。4.抑制血小板聚集：阿司匹林，75~300mg/d

氯吡格雷（波立維）75mg/d5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成(xíngchéng)

低分子肝素，5000U/次，qd,im6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA（冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）—再通

8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）

緩解(huǎnjiě)期的治療第四十九頁，共六十五頁。PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)介入術(shù)）第五十頁，共六十五頁。

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者(huànzhě)壽命CABG第五十一頁，共六十五頁。預(yù)后(yùhòu)大多數(shù)可生存(shēngcún)多年但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)決定于冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能第五十二頁，共六十五頁。（二）不穩(wěn)定型心絞痛

unstableanginapectoris，UAP

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外(yǐwài)的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。第五十三頁，共六十五頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊斑塊內(nèi)出血表面(biǎomiàn)有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛第五十四頁，共六十五頁。動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化與缺血性心臟病

進(jìn)行性

狹窄(xiázhǎi)

血管(xuèguǎn)痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件第五十五頁，共六十五頁。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重(jiāzhòng)、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。第五十六頁，共六十五頁。不穩(wěn)定型心絞痛的防治(fángzhì)防治原則：

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察(guānchá)，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第五十七頁，共六十五頁。1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛