肝占位鑒別診斷sc

關于肝占位鑒別診斷sc第1頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學分類

上皮細胞腫瘤

良性惡性肝細胞腺瘤肝細胞癌肝內膽管腺瘤膽管腺癌（肝內膽管癌）肝內膽管囊腺瘤膽管囊腺癌膽囊乳頭狀瘤肝細胞及膽管混合癌肝母細胞瘤未分化癌第2頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學分類非上皮細胞腫瘤----血管瘤，血管肉瘤其他細胞瘤----纖維瘤，畸胎瘤，癌肉瘤未分化腫瘤造血及淋巴瘤轉移瘤上皮性異常病變----肝細胞不典型增生瘤樣損傷----錯構瘤，局灶性結節(jié)性增生第3頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五常見肝臟腫瘤原發(fā)性惡性良性

肝細胞癌肝海綿狀血管瘤

膽管細胞癌肝囊腫病肝母細胞瘤肝細胞腺瘤局灶性結節(jié)性增生繼發(fā)性胃腸道、肺、泌尿生殖系統(tǒng)轉移癌腫第4頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五其他肝臟腫瘤原發(fā)性肝肉瘤血管內皮細胞瘤血管肉瘤毛細血管瘤纖維肉瘤膽管細胞腺瘤淋巴肉瘤淋巴管瘤未分化間葉瘤脂肪瘤膽管囊腺癌纖維瘤鱗狀細胞癌平滑肌瘤畸胎瘤錯構瘤第5頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變原發(fā)性肝癌（肝細胞性，膽管細胞性）轉移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝細胞腺瘤第6頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變肝包蟲病肝錯構瘤肝畸胎瘤肝纖維瘤肝脂肪瘤肝平滑肌瘤肝局灶性結節(jié)性增生肝炎性假瘤第7頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變腫瘤標記甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)CA19-9γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)同工酶異常凝血酶原(DCP)α-L-巖藻糖苷酶(AFU)第8頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變腫瘤標記α-抗胰蛋白酶（AAT)M2型丙酮酸激酶(M2PyK)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD)堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)酸性同工鐵蛋白乳酸脫氫酶同工酶4/5醛縮酶同工酶A(ALD-A)胎盤型谷胱甘肽S-轉移酶(GST)第9頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變影象學診斷超聲顯像X線計算機體層顯像（CT）磁共振成像（MRI）血管造影放射性核素顯像第10頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變超聲顯象確定肝內占位性病變（>1cm）提示占位性病變性質：液性、實質性、良性、惡性明確腫瘤位置及其與重要血管的關系了解肝內播散和浸潤情況引導穿刺活檢和介入治療第11頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變超聲顯象優(yōu)點：無創(chuàng)傷性敏感度高可重復使用檢查費用低第12頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變超聲顯象限度：存在盲區(qū)（右膈下、左外葉上段）肝病背景干擾（肝硬化、脂肪肝）依賴解剖知識和經(jīng)驗第13頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變CT診斷價值：明確病灶的部位、數(shù)目、大小、血管關系提示病變性質，增強掃描有助鑒別放射治療定位了解肝周組織受累情況第14頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變CT診斷限度：密度接近正常肝或<2cm難以顯示彌漫病灶不易發(fā)現(xiàn)難以鑒別原發(fā)或繼發(fā)第15頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變MRI診斷能獲得三維圖象軟組織分辨率高無放射線損傷顯示肝內外膽管和血管第16頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變影像診斷

－選擇性肝血管造影方法：肝動脈造影肝靜脈造影門靜脈造影第17頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變影像診斷

－選擇性肝血管造影明確肝占位病變(<2cm)了解病灶大小、數(shù)目、范圍及播散情況腫瘤栓塞治療第18頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變影像診斷

－肝動脈造影限度：侵入性檢查技術少血管型及左肝顯示差第19頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌--死亡率全球：10.3/10萬（1998）國內：18.76/10萬（1995）國內腫瘤第二殺手－－城市：肺癌，肝癌農(nóng)村：胃癌，肝癌第20頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－癥狀

（中晚期表現(xiàn)）肝痛－腫瘤增大迅速、結節(jié)破裂納差－肝功損害，胃腸道壓迫乏力、消瘦－代謝產(chǎn)物，厭食，惡病質腹脹－腫瘤巨大，腹水，肝功障礙腹塊－左肝劍突下，右肝肋下發(fā)熱－腫瘤壞死，感染，代謝黃疸－膽道癌栓，肝膽管壓迫，合并肝細胞性黃疸出血傾向－肝功障礙腹瀉－肝功障礙，門脈癌栓右肩痛－橫膈刺激急腹癥－小破裂第21頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－體征肝大－腫瘤結節(jié)生長（不同部位）黃疸－瘤栓阻塞，結節(jié)壓迫（晚期表現(xiàn)）腹水－癌栓（門脈主干、肝靜脈、下腔靜脈），破裂（血性），浸潤（癌性）淋巴結腫大－左鎖骨上脾大－門脈高壓，癌栓肢腫－低蛋白，腹水肝硬化表現(xiàn)－肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張第22頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－伴癌綜合征紅細胞增多癥－促紅素生成低血糖癥－胰島素異位分泌？糖原貯存減少？高血鈣高血脂第23頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－轉移征象胸腔轉移－右側多見，可有胸水骨轉移－局部壓痛脊柱轉移－神經(jīng)受壓癥狀顱內轉移－神經(jīng)定位體征第24頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌腫瘤標記－AFP正常值：<20μg/L價值：專一性僅次于病理診斷（陽性率60-70%）癥狀出現(xiàn)前6-12月作出早期診斷準確反映病情和療效的敏感指標有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床期復發(fā)和轉移第25頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌腫瘤標記－AFP異質體小扁豆凝集素（LCA）結合型肝癌－－>25%良性肝?。?lt;25%單克隆抗體第26頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌腫瘤標記－DCP異常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des-γ-carboxyprothrombin，DCP）正常值<300μg/L陽性率70％，有助于AFP低濃度或(－)肝癌的輔助診斷，但小肝癌陽性率明顯降低，不能用于早期診斷第27頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌腫瘤標記

－GGT-Ⅱγ-谷氨酰轉肽酶(γ-Glutamyltranspeptidase,GGT)同工酶Ⅰ’、Ⅱ、Ⅱ’為肝癌特有（25％-55％）GGT-Ⅱ陽性率72.7%，不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)第28頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌腫瘤標記

－AFUα-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)陽性率70%-80%肝功能異常和其他惡性腫瘤中假陽性率較高，無助于鑒別診斷第29頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌的其他腫瘤標記

PLCSLC其他癌肝硬化肝炎-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DCP

++±±±GGT-Ⅱ

++++++AFU++++AIF++++++ALD-A

++++++5’-NPD-Ⅴ

++

++

ALP-Ⅰ++AAT

++++++CEA++

++++++第30頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌的其他實驗室檢查HBV感染標志HCV感染標志肝功能免疫指標第31頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌影像診斷

－超聲顯象特點小肝癌：薄包膜低回聲光團（77％）或暗環(huán)圍繞的不均勻高回聲光團大肝癌：多結節(jié)，子結節(jié)，聲暈，厚包膜，壞死區(qū)彩色血流成象（CFI）：結節(jié)內局灶性彩色血流增多，RI>0.75門靜脈癌栓第32頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五小肝癌彩色多普勒超聲第33頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌影像診斷

－CT表現(xiàn)平掃：多為不均勻低密度病灶增強掃描：動脈期呈高密度增強，門脈期低密度病灶對比更明顯，可見門脈癌栓第34頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝細胞癌CT表現(xiàn)第35頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌影像診斷－MRI表現(xiàn)T1加權象病灶呈高低混合區(qū)T2加權象呈不規(guī)則、不均勻高信號病灶周圍可見線條狀低信號影(“假包膜”)肝內外血管受侵犯，癌栓表現(xiàn)為T1中強度信號、T2高強度信號第36頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌MRI表現(xiàn)T1WIT2WIT1加權增強動脈期增強靜脈期第37頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌影像診斷

－放射性核素顯象肝臟平面顯象－膠體99mTc單光子計算機斷層顯象(SPECT)陽性顯象－67Ga，99mTc-PMT肝血池顯象－99mTc-RBC第38頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌影像診斷

－肝動脈造影表現(xiàn)腫瘤血管腫瘤染色動脈變形（移位、扭曲、擴張）動靜脈瘺造影劑湖門脈癌栓第39頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌動脈造影及碘油CT介入治療前后動脈造影介入治療前后CT檢查第40頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌病理診斷術中活檢影像學引導肝穿刺－適于診斷不明且惡性可能較少者，注意針道種植和癌結節(jié)破裂出血腹腔鏡活檢－適于可見范圍內AFP(+)肝占位，不適于深部或膈頂腫瘤第41頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌診斷標準

－病理診斷肝組織學檢查證實PLC肝外組織學檢查證實HCC第42頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌診斷標準

－臨床診斷AFP≥400μg/L持續(xù)1月以上，或AFP≥200μg/L持續(xù)2月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌肝癌臨床表現(xiàn)，加上影像學診斷和酶學檢查等有三項陽性并排除繼發(fā)性及肝良性腫瘤肝癌臨床表現(xiàn)，加上肯定的遠處轉移或肉眼血性腹水中找到癌細胞并排除繼發(fā)性肝癌第43頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌診斷步驟

AFP異質體肝活檢病理診斷病史、體征

肝功能AFPB超臨床診斷

其他肝癌標志

CT/MRI

核掃

肝A造影第44頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝占位病變鑒別診斷

－AFP陽性無占位：－妊娠－睪丸或卵巢腫瘤－活動性肝病：AFP與ALT絕對值和動態(tài)變化有占位：原發(fā)性肝癌少數(shù)轉移癌（胃、胰腺……）第45頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五活動性肝病AFP多在400μg/L以下AFP動態(tài)變化與ALT波動相關AFP異質體LCA結合型<25%定位診斷（－）或為硬化結節(jié)第46頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五原發(fā)性肝癌鑒別診斷

－AFP陰性占位病變肝外肝內液性（肝膿腫、肝囊腫）實質性良性（血管瘤）惡性轉移性原發(fā)性

膽管細胞性肝細胞性第47頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝臟其他惡性腫瘤轉移性肝癌膽管細胞癌肝母細胞瘤第48頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五轉移性肝癌原發(fā)灶多來自胃腸道多無肝病背景超聲及CT可見肝內大小相仿多數(shù)結節(jié)CEA、CA19-9多為陽性第49頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五轉移性肝癌第50頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五膽管細胞癌特點無明確地理分布男女發(fā)病相似，多發(fā)于成人常無肝病背景，可無肝硬化（或為膽汁性）質硬，無包膜常為腺管型，結締組織多，少見侵犯血管較早以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn)淋巴道播散較多門脈高壓、結節(jié)破裂較少見AFP僅20％低濃度增高，CEA、CA19-9約半數(shù)升高第51頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝母細胞瘤兒童期最常見，多為單發(fā)臨床表現(xiàn)：腹部膨隆，腹脹肝腫大可觸及腫塊，質堅血清AFP升高

B超呈不均質回聲增強的孤立腫塊CT多呈孤立病灶，可見瘤內鈣化第52頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝臟良性腫瘤肝血管瘤炎性假瘤肝囊腫肝纖維瘤肝膿腫肝錯構瘤肝細胞腺瘤肝畸胎瘤肝包蟲病肝脂肪瘤局灶性結節(jié)增生肝平滑肌瘤第53頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤發(fā)病肝臟良性腫瘤中最常見可發(fā)生于任何年齡，30-50歲多見女性較多見第54頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤病因----先天發(fā)育異常有關毛細血管感染后變形導致擴張肝組織局部壞死后血管擴張形成空泡狀肝內區(qū)域性血循環(huán)停滯后血管海綿狀擴張肝內出血、血腫肌化，血管再通后擴張胚胎期血管發(fā)育異常導致海綿狀擴張，多有家族史第55頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤病理肉眼觀察呈紫紅或藍紫色，不規(guī)則分葉狀質地柔軟，或彈性感切面呈蜂窩狀，血竇腔由纖維組織分隔，內充滿血細胞及機化血栓，纖維隔和管壁可發(fā)生鈣化或靜脈石第56頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)小者無癥狀大者可壓迫胃腸及膽道引起腹痛、黃疸、消化不良少數(shù)因自發(fā)破裂或瘤蒂扭轉呈急腹癥表現(xiàn)肝功能一般正常腹塊表面光滑，質地軟硬不一，有囊性感和較大可變性第57頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤診斷AFP及其他腫瘤標記均陰性肝功能檢查多正常，多無明顯肝硬化99mTc標記自體紅細胞血池掃描呈陽性填充B型超聲顯像小結節(jié)呈高回聲光團，大結節(jié)可見網(wǎng)狀結構，多無動脈血流，RI<0.5CT平掃低密度病灶邊緣清楚，無包膜，增強掃描早期邊緣呈點狀或球狀明顯強化，逐漸向中央延伸，延遲掃描呈等密度充填第58頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝海綿狀血管瘤治療大多數(shù)腫瘤生長緩慢無需特殊處理大而局限腫瘤首選手術切除，不能切除者術中肝動脈結扎或冷凍全肝性或伴嚴重合并癥不適合手術者局部放射治療第59頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝血管瘤無癥狀，多無肝病背景，肝硬化不明顯小病灶超聲多呈高回聲，RI<0.5CT增強掃描造影劑由外周向中心填充并滯留核素血池掃描陽性第60頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝血管瘤B超CO2造影第61頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫---病因先天性肝內小膽管發(fā)育障礙

胚胎發(fā)育期肝內多余膽管未退化和吸收并逐漸呈分節(jié)狀和囊狀擴張形成多囊肝，肝內膽管異位畸變或先天性炎性上皮增生閉塞形成單發(fā)性囊腫第62頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫---病理孤立性囊腫多為單房性，多囊肝可呈蜂窩狀包膜完整，囊壁較薄，表面呈乳白或灰藍色囊液多清亮透明，可染有膽汁色晚期可致肝功能損害、肝硬化、門脈高壓第63頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫---臨床表現(xiàn)隨囊腫位置、大小、數(shù)目、鄰近器官及并發(fā)癥而異孤立性肝囊腫女性多見20-50歲間可發(fā)生癥狀：胃腸道癥狀、腹痛、腹塊、黃疸多囊肝常合并多囊腎第64頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫---診斷診斷有賴于影像學技術超聲顯像：園或橢圓形液性暗區(qū)，囊壁薄，邊緣光滑，囊腫后壁回聲增強，側壁常伴折射聲影CT掃描：境界清楚的低密度區(qū)，靜脈造影無增強表現(xiàn)血管造影：無血管區(qū)，周圍血管推移呈弓形第65頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫CT平掃CT增強掃描第66頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫---治療小而無癥狀者無需治療大于5cm有壓迫癥狀者超聲導引穿刺放液囊腫破裂、囊蒂扭轉、囊內出血或巨大囊腫壓迫器官需手術治療----囊腫開窗術、內引流術、囊腫切除術、肝部分切除術多囊肝僅處理引起癥狀的大囊腫第67頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝囊腫常多發(fā)呈多囊肝多無癥狀，無肝病背景多合并腎囊腫，常有家族性B超表現(xiàn)為液性暗區(qū)CT增強掃描無造影劑填充第68頁，共80頁，2022年，5月20日，21點13分，星期五肝膿腫

阿米巴細菌性病因阿米巴原蟲感染細菌感染病史阿米巴痢疾或腹瀉史敗血癥、膽道感染、闌尾炎史癥狀發(fā)熱多見，發(fā)熱及伴畏寒常為低、中熱呈馳張或稽留熱起病慢多較急驟WBC多中度增高，中性增高明顯增高，中性明顯增高膿腫較大單個膿腫多為較小多個膿腫膿液巧克力色黃綠或黃白色可找到阿米巴滋養(yǎng)體細菌培養(yǎng)可陽性治療抗阿米巴藥有效抗生素有效肝穿排膿，必要時外科治療（引流，肝切）第69頁，共8