肝癌診斷分期與治療流程

關(guān)于肝癌診斷分期與治療流程第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括AFP和肝臟超聲檢查對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五

肝癌早期沒(méi)有臨床癥狀與體征，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌，病情發(fā)展迅速,共約3-6個(gè)月,其主要表現(xiàn):1.肝區(qū)疼痛2.食欲減退，進(jìn)食后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀3.消瘦，乏力4.發(fā)熱5.肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀6.黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭7.伴癌綜合征：肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥，其他有高脂血血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等癥狀第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五1.肝臟腫大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛2.血管雜音3.黃疸4.門靜脈高壓征象體征第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2.肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)，還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)③種植轉(zhuǎn)移，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五1.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物2.腫瘤標(biāo)志物檢查血清AFP及其異質(zhì)體。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括GGT、AFU、CEA、CA19-9等3.影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MRI、DSA4.肝穿刺活檢輔助檢查第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五診斷病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)

第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)2.典型的HCC影像學(xué)特征：CT檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，靜脈期或延遲期快速洗脫a.如果肝臟占位直徑≥2cm，CT檢查具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為1-2cm，CT檢查顯示肝臟占位上述特征3.血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等滿足上述1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五注意事項(xiàng)

（1）對(duì)于有肝臟占位性病變，但影像學(xué)特征不典型，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除（2）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，排除其他疾病，必須及時(shí)進(jìn)行CT強(qiáng)化掃描，還可采用超聲造影，嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，必要時(shí)行CT動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做肝動(dòng)脈造影第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五（3）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP不高，且無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可嚴(yán)密觀察。如占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪（4）肝動(dòng)脈造影檢查對(duì)于診斷和鑒別診斷非常重要，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌診斷流程第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌分期TNM分期(UICC/AJCC，2010年)T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤，沒(méi)有血管受侵T2：孤立腫瘤，有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五

根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N，M1第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010)期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài)

肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目

腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒(méi)有門脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-BD期：終末期3-4任何任何Child-PughC第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4分:臥床不起，生活不能自理5分:死亡第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無(wú)輕度中等量肝性腦?。?jí)）無(wú)1-23-4

肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估：Child-Pugh分級(jí)

5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五診斷格式原發(fā)性肝癌BCLC分期C期進(jìn)展期在病程中寫(xiě)上PS評(píng)分即可第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝切除術(shù)的適應(yīng)證一般情況良好，無(wú)明顯重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或Child-PughA級(jí)，或Child-PughB級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五姑息性肝切除必須符合條件3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上肝中央?yún)^(qū)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療周圍臟器受侵犯者一并切除第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五局部消融治療適應(yīng)癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)有時(shí)，對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝動(dòng)脈介入治療適應(yīng)癥1.不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者⑤肝功能分級(jí)A或B級(jí)⑥肝腫瘤破裂出血及肝門靜脈分流造成門靜脈高壓出血第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五2.腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目3.小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部消融治療者4.控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿5.肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC要求患者肝功能為Child-PughA或相對(duì)較好的B級(jí)；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目支持對(duì)癥