慢性腎功能衰竭課件

慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療2慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念2基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀

3基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、臨床分期

Ccr

BUN

SCr（ml/min）（mmol/L）（μmol/L）腎功能不全代償期50~80<9<178（腎儲(chǔ)備功能減退期）腎功能不全失代償期20~50>9>178（氮質(zhì)血癥期）（186~442）腎功能衰竭期10~20

>20>445尿毒癥期/終末期<10>30>7074臨床分期4CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎5CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎CRF發(fā)病順序西方糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎中國(guó)腎小球性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病性腎病狼瘡性腎炎、高血壓性腎病、多囊腎6CRF發(fā)病順序西方6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球三高學(xué)說(shuō)（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)jonasBergstrom其他：脂質(zhì)代謝細(xì)胞生長(zhǎng)因子腎內(nèi)凝血7發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)7腎小球和腎小管的生理功能8腎小球和腎小管的生理功能8臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲(chǔ)留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血、保鉀利尿劑酸中毒：常見(jiàn)的死因之一,CO2CP>13.5mmol,pH<7.1低鈣、高磷血癥iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥9臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)9臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見(jiàn)的癥狀厭食、惡心、嘔吐,胃出血潰瘍,肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血出血傾向白細(xì)胞功能減弱10臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀10臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭（常見(jiàn)死亡原因）尿毒癥性心包動(dòng)脈粥樣硬化11臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)11臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢、尿毒癥面容神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：精神癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍神經(jīng)病變、肌肉病變呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎12臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢、尿毒癥面容12臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥病因:1,25(OH)2D3↓、iPTH↑、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷↑、B2MG.分類：纖維性骨炎:iPTH↑尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病)1,25(OH)2D3

↓鈣化障礙骨質(zhì)疏松癥:代謝性酸中毒骨硬化癥:轉(zhuǎn)移性鈣化:13臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥13臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)體溫調(diào)節(jié)異?！?、脂代謝異常：TG↑高尿酸血癥易于并發(fā)感染常見(jiàn)于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌,OrSARS。是主要死亡原因之一。14臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)14診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化15診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療?

16治療?

16

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重?fù)p害的，全身性疾病，而且不少患者同時(shí)伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無(wú)力，上樓梯時(shí)感覺(jué)兩腿費(fèi)力；舉手梳理頭發(fā)時(shí)，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費(fèi)力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現(xiàn)皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素用腎替代治療

18治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化19治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸20延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法20飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR<50ml/min）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量的60%。熱量攝入應(yīng)充足(減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗）熱量來(lái)源60%來(lái)自碳水化合物,脂肪要求:膽固醇少于300mg/日鹽攝入1-3克/日水?dāng)z入1500-3000ml/日（尿量>1000ml)前一日尿量+500ml（尿量<500ml)磷GFR50-70ml/分磷攝入400-600mg/日21飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR<50ml/minCRF飲食療法方案GFR>70ml/min正常飲食0.8/1g/kg/d蛋白GFR50-70ml/min低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食

0.6－0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<25-50ml/分極低蛋白飲食

0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<5ml/min,中止低蛋白飲食療法透析情況下：1.1-1.3克/kg/日。22CRF飲食療法方案GFR>70ml/min22延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB高脂：降脂藥（他丁類）其他：高尿酸、抗血小板藥23延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào):水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管：高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)：鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素(EPO)24并發(fā)癥的治療24并發(fā)癥的治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥治療:活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療25并發(fā)癥的治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥治療:25藥物的使用

（140－年齡year)×體重kg)Ccr(ml/min)=72×SCrmg/dl(女性×0.85)減少藥物劑量延長(zhǎng)用藥時(shí)間26藥物的使用腎替代治療治療27腎替代治療治療27腎替代治療透析治療血液透析腹膜透析腎移植

28腎替代治療透析治療28

血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+29血液透析PSAccessReturnEfflue腹膜透析30腹膜透析30小結(jié)概念：CRF、ESRD、Uremia機(jī)制：健存腎單位學(xué)說(shuō)、腎小球三高學(xué)說(shuō)、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)、尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)：診斷：病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療：基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素、延緩腎衰竭的進(jìn)展、并發(fā)癥的治療、藥物的使用、腎替代治療。31小結(jié)概念：CRF、ESRD、Uremia31ThankYouVeryMuch!32ThankYouVeryMuch!32慢性腎功能衰竭33慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療34慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念2基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀

35基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、臨床分期

Ccr

BUN

SCr（ml/min）（mmol/L）（μmol/L）腎功能不全代償期50~80<9<178（腎儲(chǔ)備功能減退期）腎功能不全失代償期20~50>9>178（氮質(zhì)血癥期）（186~442）腎功能衰竭期10~20

>20>445尿毒癥期/終末期<10>30>70736臨床分期4CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎37CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎CRF發(fā)病順序西方糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎中國(guó)腎小球性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病性腎病狼瘡性腎炎、高血壓性腎病、多囊腎38CRF發(fā)病順序西方6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球三高學(xué)說(shuō)（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)jonasBergstrom其他：脂質(zhì)代謝細(xì)胞生長(zhǎng)因子腎內(nèi)凝血39發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)7腎小球和腎小管的生理功能40腎小球和腎小管的生理功能8臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲(chǔ)留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血、保鉀利尿劑酸中毒：常見(jiàn)的死因之一,CO2CP>13.5mmol,pH<7.1低鈣、高磷血癥iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥41臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)9臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見(jiàn)的癥狀厭食、惡心、嘔吐,胃出血潰瘍,肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血出血傾向白細(xì)胞功能減弱42臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀10臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭（常見(jiàn)死亡原因）尿毒癥性心包動(dòng)脈粥樣硬化43臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)11臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢、尿毒癥面容神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：精神癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍神經(jīng)病變、肌肉病變呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎44臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢、尿毒癥面容12臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥病因:1,25(OH)2D3↓、iPTH↑、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷↑、B2MG.分類：纖維性骨炎:iPTH↑尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病)1,25(OH)2D3

↓鈣化障礙骨質(zhì)疏松癥:代謝性酸中毒骨硬化癥:轉(zhuǎn)移性鈣化:45臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥13臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)體溫調(diào)節(jié)異常↓糖、脂代謝異常：TG↑高尿酸血癥易于并發(fā)感染常見(jiàn)于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌,OrSARS。是主要死亡原因之一。46臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)14診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化47診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療?

48治療?

16

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重?fù)p害的，全身性疾病，而且不少患者同時(shí)伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無(wú)力，上樓梯時(shí)感覺(jué)兩腿費(fèi)力；舉手梳理頭發(fā)時(shí)，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費(fèi)力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現(xiàn)皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素用腎替代治療

50治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化51治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸52延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法20飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR<50ml/min）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量的60%。熱量攝入應(yīng)充足(減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗）熱量來(lái)源60%來(lái)自碳水化合物,脂肪要求:膽固醇少于300mg/日鹽攝入1-3克/日水?dāng)z入1500-3000ml/日（尿量>1000ml)前一日尿量+500ml（尿量<500ml)磷GFR50-70ml/分磷攝入400-600mg/日53飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR<50ml/minCRF飲食療法方案GFR>70ml/min正常飲食0.8/1g/kg/d蛋白GFR50-70ml/min低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食

0.6－0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<25-50ml/分極低蛋白飲食

0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<5ml/min,中止低蛋白飲食療法透析情況下：1.1-1.3克/kg/日。54CRF飲食療法方案GFR>70ml/min22延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB高脂：降脂藥（他丁類）其他：高尿酸、抗血小板藥55延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和