神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)支持的護理課件

近40年的歷史發(fā)展迅速在多學科發(fā)展營養(yǎng)支持的護理受到重視多項調查表明住院病人>50%存在營養(yǎng)不良.營養(yǎng)不良的危害–延長住院日降低免疫力增加感染發(fā)生率神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)支持的護理課件1

臨床營養(yǎng)應用現(xiàn)狀

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達14.8%有營養(yǎng)風險者比例達23.9%臨床營養(yǎng)遠沒有滿足需要臨床營養(yǎng)不足與濫用并存腸外與腸內營養(yǎng)比例與發(fā)展不符臨床營養(yǎng)理論的進步≠臨床實效

臨床營養(yǎng)應用現(xiàn)狀

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達14.8%有2我國臨床營養(yǎng)護理現(xiàn)狀護士對

掌握臨床營養(yǎng)知識必要性調查臨床營養(yǎng)支持應用認知知識掌握程度不一、專業(yè)角色定位不準、缺乏規(guī)范工作流程缺乏統(tǒng)一質量標準。?臨床營養(yǎng)護理管理問題簡易配制松散操作無序監(jiān)測。我國臨床營養(yǎng)護理現(xiàn)狀護士對

掌握臨床營養(yǎng)知識必要性調查臨床營3

腸外營養(yǎng)支持應用現(xiàn)狀存在問題

⑴單瓶輸注⑵缺乏個體化應用⑶缺乏使用規(guī)范，隨意性⑷缺乏科學監(jiān)測（儀器、設備）

腸外營養(yǎng)支持應用現(xiàn)狀存在問題

⑴單瓶輸注4腸內營養(yǎng)輸注方法1、重力滴注，61.2％2、泵輸注，30.7％3、推注，8.1％腸內營養(yǎng)輸注方法1、重力滴注，61.2％5

神經(jīng)危重病人的特殊性

營養(yǎng)代謝特點：下丘腦、腦干等神經(jīng)中樞受損胃腸道排空，蠕動功能抑制腦外傷1周后，50%胃排空延遲。格拉斯哥昏迷評分（GCS)越低，胃動力恢復越慢。鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥物，胃動力下降。消化道無器質病變，下消化道功能尚可小腸的蠕動、消化、吸收功能均可數(shù)小時后恢復。

神經(jīng)危重病人的特殊性6神經(jīng)危重病人的特殊性手術、創(chuàng)傷等應激，短時間功能障礙急性胃粘膜病變發(fā)生率16%--47%上消化道出血發(fā)生率40%--80%，應激早期，吸收功能尚可，應激結束一周后，消化功能逐漸恢復，但對各種營養(yǎng)素吸收卻明顯下降，腸屏障受損。機體存在高分解高代謝狀況營養(yǎng)物代謝的特殊變化臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能影響機體對營養(yǎng)物代謝的調節(jié)能力下降營養(yǎng)物與機體炎癥免疫的相互影響神經(jīng)危重病人的特殊性手術、創(chuàng)傷等應激，短時間功能障礙急性胃粘7神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)與代謝高代謝、高分解狀態(tài)顱神經(jīng)癥狀運動障礙感覺障礙代謝改變：能量消耗糖代謝紊亂與死亡率的關系，危重病機體蛋白質代謝高分解代謝，明顯的負氮平衡丟失的氮量可高達40g/d，供糖無法抑制肌肉蛋白的大量分解，CO2明顯增加氧耗增加REE增加1.5-2.0倍腸道丟失、腹腔滲出增加，負氮平衡（40g/d）肌肉組織的大量分解。神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)與代謝高代謝、高分解狀態(tài)顱神經(jīng)癥狀運動障8神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的原因手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝，醫(yī)源性禁食所致的饑餓或半饑餓狀態(tài)，疾病及并發(fā)癥所致的營養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹。神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的原因手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝，醫(yī)源性9神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)低蛋白癥、貧血電解質紊亂維生素缺乏消瘦，體重減輕創(chuàng)面愈合慢免疫功能低下以及抗感染能力差等。體重，體重丟失占原先體重15-20%的病人預后不良，提示準確的體，重測量是營養(yǎng)評價的重要內容。胃癌病人中，術前體重丟失23%與7%相比，術后并發(fā)癥的發(fā)生率提高了3倍。神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)低蛋白癥、貧血電解質紊亂維生素缺10神經(jīng)危重病營養(yǎng)支持的重要性維護腸粘膜通透性改善組織愈合降低感染發(fā)生率能量需求明顯增加高分解代謝瘦肉體快速大量丟失手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝醫(yī)源性禁食所致的饑餓或半饑餓狀態(tài)疾病及并發(fā)癥所致的營養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹，維護腸粘膜屏障功能，維持胃腸道正常的結構和生理功能減少細菌和內毒素的易位，防止肝內膽汁淤積等具有十分重要的意義神經(jīng)危重病營養(yǎng)支持的重要性維護腸粘膜通透性改善組織愈合降低11神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)不耐受腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸鳴音、腹內壓、誤吸、血流動力學改變危重病人能量供給原則。神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)不耐受腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸12神經(jīng)危重病人營養(yǎng)支持的原則早期：防止體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏高能量、高蛋白、高維生素供給，增強手術耐受力后期：注意營養(yǎng)素的供給量及補充途徑，糾正營養(yǎng)缺乏、增強機體免疫功能促進傷口愈合神經(jīng)危重病人營養(yǎng)支持的原則早期：防止體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏13神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)置管的討論1、鼻胃管?鼻腸管？2、置管失敗的原因分析（1）生理、心理刺激反應胃管刺激咽喉的神經(jīng)末梢病人缺乏自主配合緊張心理導致胃管難通過咽喉部90%，患者惡心、嘔吐55%，咽喉部疼痛35%，無法主動配合75%，流淚、流涕85%；平臥62.5%，半臥位72.9%，坐位35.4%。（2）操作技巧欠缺神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)置管的討論1、鼻胃管?鼻腸管？14管飼營養(yǎng)存在的問題管飼給藥的五步驟，給藥前停止EN，沖洗喂養(yǎng)管，能碾碎的才碾碎，可行時首選溶解法且不混和藥物，每給1種藥后都要沖洗。管飼營養(yǎng)存在的問題管飼給藥的五步驟，給藥前停止EN，沖洗喂養(yǎng)15神經(jīng)危重病人營養(yǎng)護理問題腸內營養(yǎng)與誤吸經(jīng)空腸腸內營養(yǎng)—理想的途徑：鼻空腸管途徑需要腸內營養(yǎng)6周以下空腸造口途徑手術中或內鏡造口置管，長期應用內鏡引導下經(jīng)皮胃造瘺＋空腸置管適合顱腦損傷、吞咽神經(jīng)危重病人營養(yǎng)護理問題腸內營養(yǎng)與誤吸16腹痛的評估采用五點口述分級評分法（The5-pointverbalratingscales,VRS-5）此方法將疼痛分為①輕微的疼痛②不適感的疼痛③窘迫感的疼痛④嚴重的疼痛⑤劇烈的疼痛改良:疼痛五指等級評估法操作更加簡便形象，易于評價（疼痛是一種主觀感受）腹痛的評估采用五點口述分級評分法（The5-pointve17腹脹的評估原因：在機械性或動力性腸梗阻、腹腔內出血、腹腔感染、腹腔填塞腸內營養(yǎng)導致腹脹是臨床常見的并發(fā)癥，顯著的腹脹可引起腹腔內壓的增高(IAH)判斷腸蠕動、腸鳴音、監(jiān)測腹內壓準確監(jiān)測胃殘留量胃殘留量監(jiān)測患者胃潴留量超過300ml行胃腸減壓，必要時消化液回輸B超胃殘留量監(jiān)測腹脹的評估原因：在機械性或動力性腸梗阻、腹腔內出血、腹腔感染18腹瀉的評估定義正確選擇腸內營養(yǎng)的管材：管材柔韌性好，壁薄腔大管端離幽門越遠，堵管發(fā)生率低，管徑適宜過細營養(yǎng)液輸注困難，堵管；過粗易發(fā)生導管不適，嘔吐和誤吸。對于危重病人推薦：3.0mm的管道，PEG/J易維持不易反折、吐出，多導絲置管法螺旋推進置管法溫開水送管法雙枕墊頭快速插入法。腹瀉的評估定義正確選擇腸內營養(yǎng)的管材：管材柔韌性好，壁薄腔大19神經(jīng)危重病人誤吸危害危重病人胃腸功能改變昏睡與昏迷狀態(tài)，失去吞咽功能返流的胃腸液無力再吞咽氣管切開或氣管插管的病人咽肌萎縮，腹內壓增高容易出現(xiàn)并發(fā)癥：吸入性肺炎吸入性肺炎的診斷，誤吸48h后會形成吸入性肺炎致病物質：胃酸和營養(yǎng)液X線表現(xiàn)：肺下葉斑點狀陰影病人：有泡沫樣痰，非膿性炎癥呼吸急促心率加快吸入性肺炎的預防原則，正確的選擇腸內營養(yǎng)的途徑，營養(yǎng)支持專職護士科學管理預見性護理發(fā)現(xiàn)：檢查氣管插管的氣囊是否充足，觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液神經(jīng)危重病人誤吸危害危重病人胃腸功能改變昏睡與昏迷狀態(tài)，失20附：神經(jīng)危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識

不能經(jīng)口正常攝食的神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功能允許，應該優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)治療。傷后24-72h開始進行早期營養(yǎng)支持有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷危重患者的預后。短期(<4周)腸內營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。長期腸內營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇經(jīng)皮胃鏡下胃造口術喂養(yǎng)。床頭持續(xù)抬高>30°。容量應從少到多，速度應該從慢到快。在條件允許的情況下，用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。附：神經(jīng)危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識不能經(jīng)口正常攝食的神經(jīng)21附：神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識每4小時用30毫升溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30毫升溫水沖洗管道。嘔吐和腹脹應該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)。腹瀉(稀便>3次／d或稀便量>200g／d)應該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方。便秘(0次／3d)應該加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。附：神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識每4小時用30毫22護理依據(jù):指南推薦意見內營養(yǎng)應使用連續(xù)性恒溫泵入方法[4-9]（A）推薦從小劑量、低濃度、低速度開始，逐步增加劑量，并以少量多次為宜，使病人逐漸過渡到耐受期[4-9]（A）推薦乳糖不耐的病人，應給予無乳糖配方[10-13]（B）推薦使用含纖維素的腸內營養(yǎng)劑降低腹瀉發(fā)生[10-13]（A）推薦使用含益生菌的腸內營養(yǎng)制劑[14-17]（A）鼻飼液要現(xiàn)配現(xiàn)用，或存放在4℃的冰箱內，24h內用完，防止營養(yǎng)液被細菌污染（D）護理依據(jù):指南推薦意見內營養(yǎng)應使用連續(xù)性恒溫泵入方法[4-23神經(jīng)危重病人營養(yǎng)效果評價評價方法，體格檢查，常規(guī)指標：體重、紅細胞比積、白蛋白等。人體組成分析儀間接能量測定儀神經(jīng)危重病人營養(yǎng)效果評價評價方法，24謝謝聹聽謝謝聹聽25

近40年的歷史發(fā)展迅速在多學科發(fā)展營養(yǎng)支持的護理受到重視多項調查表明住院病人>50%存在營養(yǎng)不良.營養(yǎng)不良的危害–延長住院日降低免疫力增加感染發(fā)生率神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)支持的護理課件26

臨床營養(yǎng)應用現(xiàn)狀

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達14.8%有營養(yǎng)風險者比例達23.9%臨床營養(yǎng)遠沒有滿足需要臨床營養(yǎng)不足與濫用并存腸外與腸內營養(yǎng)比例與發(fā)展不符臨床營養(yǎng)理論的進步≠臨床實效

臨床營養(yǎng)應用現(xiàn)狀

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達14.8%有27我國臨床營養(yǎng)護理現(xiàn)狀護士對

掌握臨床營養(yǎng)知識必要性調查臨床營養(yǎng)支持應用認知知識掌握程度不一、專業(yè)角色定位不準、缺乏規(guī)范工作流程缺乏統(tǒng)一質量標準。?臨床營養(yǎng)護理管理問題簡易配制松散操作無序監(jiān)測。我國臨床營養(yǎng)護理現(xiàn)狀護士對

掌握臨床營養(yǎng)知識必要性調查臨床營28

腸外營養(yǎng)支持應用現(xiàn)狀存在問題

⑴單瓶輸注⑵缺乏個體化應用⑶缺乏使用規(guī)范，隨意性⑷缺乏科學監(jiān)測（儀器、設備）

腸外營養(yǎng)支持應用現(xiàn)狀存在問題

⑴單瓶輸注29腸內營養(yǎng)輸注方法1、重力滴注，61.2％2、泵輸注，30.7％3、推注，8.1％腸內營養(yǎng)輸注方法1、重力滴注，61.2％30

神經(jīng)危重病人的特殊性

營養(yǎng)代謝特點：下丘腦、腦干等神經(jīng)中樞受損胃腸道排空，蠕動功能抑制腦外傷1周后，50%胃排空延遲。格拉斯哥昏迷評分（GCS)越低，胃動力恢復越慢。鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥物，胃動力下降。消化道無器質病變，下消化道功能尚可小腸的蠕動、消化、吸收功能均可數(shù)小時后恢復。

神經(jīng)危重病人的特殊性31神經(jīng)危重病人的特殊性手術、創(chuàng)傷等應激，短時間功能障礙急性胃粘膜病變發(fā)生率16%--47%上消化道出血發(fā)生率40%--80%，應激早期，吸收功能尚可，應激結束一周后，消化功能逐漸恢復，但對各種營養(yǎng)素吸收卻明顯下降，腸屏障受損。機體存在高分解高代謝狀況營養(yǎng)物代謝的特殊變化臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能影響機體對營養(yǎng)物代謝的調節(jié)能力下降營養(yǎng)物與機體炎癥免疫的相互影響神經(jīng)危重病人的特殊性手術、創(chuàng)傷等應激，短時間功能障礙急性胃粘32神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)與代謝高代謝、高分解狀態(tài)顱神經(jīng)癥狀運動障礙感覺障礙代謝改變：能量消耗糖代謝紊亂與死亡率的關系，危重病機體蛋白質代謝高分解代謝，明顯的負氮平衡丟失的氮量可高達40g/d，供糖無法抑制肌肉蛋白的大量分解，CO2明顯增加氧耗增加REE增加1.5-2.0倍腸道丟失、腹腔滲出增加，負氮平衡（40g/d）肌肉組織的大量分解。神經(jīng)危重癥病人營養(yǎng)與代謝高代謝、高分解狀態(tài)顱神經(jīng)癥狀運動障33神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的原因手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝，醫(yī)源性禁食所致的饑餓或半饑餓狀態(tài)，疾病及并發(fā)癥所致的營養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹。神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的原因手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝，醫(yī)源性34神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)低蛋白癥、貧血電解質紊亂維生素缺乏消瘦，體重減輕創(chuàng)面愈合慢免疫功能低下以及抗感染能力差等。體重，體重丟失占原先體重15-20%的病人預后不良，提示準確的體，重測量是營養(yǎng)評價的重要內容。胃癌病人中，術前體重丟失23%與7%相比，術后并發(fā)癥的發(fā)生率提高了3倍。神經(jīng)危重病人營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)低蛋白癥、貧血電解質紊亂維生素缺35神經(jīng)危重病營養(yǎng)支持的重要性維護腸粘膜通透性改善組織愈合降低感染發(fā)生率能量需求明顯增加高分解代謝瘦肉體快速大量丟失手術、創(chuàng)傷所致的超高代謝醫(yī)源性禁食所致的饑餓或半饑餓狀態(tài)疾病及并發(fā)癥所致的營養(yǎng)素丟失和攝入不足，意識精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性腸麻痹，維護腸粘膜屏障功能，維持胃腸道正常的結構和生理功能減少細菌和內毒素的易位，防止肝內膽汁淤積等具有十分重要的意義神經(jīng)危重病營養(yǎng)支持的重要性維護腸粘膜通透性改善組織愈合降低36神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)不耐受腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸鳴音、腹內壓、誤吸、血流動力學改變危重病人能量供給原則。神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)不耐受腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸37神經(jīng)危重病人營養(yǎng)支持的原則早期：防止體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏高能量、高蛋白、高維生素供給，增強手術耐受力后期：注意營養(yǎng)素的供給量及補充途徑，糾正營養(yǎng)缺乏、增強機體免疫功能促進傷口愈合神經(jīng)危重病人營養(yǎng)支持的原則早期：防止體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏38神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)置管的討論1、鼻胃管?鼻腸管？2、置管失敗的原因分析（1）生理、心理刺激反應胃管刺激咽喉的神經(jīng)末梢病人缺乏自主配合緊張心理導致胃管難通過咽喉部90%，患者惡心、嘔吐55%，咽喉部疼痛35%，無法主動配合75%，流淚、流涕85%；平臥62.5%，半臥位72.9%，坐位35.4%。（2）操作技巧欠缺神經(jīng)危重病人腸內營養(yǎng)置管的討論1、鼻胃管?鼻腸管？39管飼營養(yǎng)存在的問題管飼給藥的五步驟，給藥前停止EN，沖洗喂養(yǎng)管，能碾碎的才碾碎，可行時首選溶解法且不混和藥物，每給1種藥后都要沖洗。管飼營養(yǎng)存在的問題管飼給藥的五步驟，給藥前停止EN，沖洗喂養(yǎng)40神經(jīng)危重病人營養(yǎng)護理問題腸內營養(yǎng)與誤吸經(jīng)空腸腸內營養(yǎng)—理想的途徑：鼻空腸管途徑需要腸內營養(yǎng)6周以下空腸造口途徑手術中或內鏡造口置管，長期應用內鏡引導下經(jīng)皮胃造瘺＋空腸置管適合顱腦損傷、吞咽神經(jīng)危重病人營養(yǎng)護理問題腸內營養(yǎng)與誤吸41腹痛的評估采用五點口述分級評分法（The5-pointverbalratingscales,VRS-5）此方法將疼痛分為①輕微的疼痛②不適感的疼痛③窘迫感的疼痛④嚴重的疼痛⑤劇烈的疼痛改良:疼痛五指等級評估法操作更加簡便形象，易于評價（疼痛是一種主觀感受）腹痛的評估采用五點口述分級評分法（The5-pointve42腹脹的評估原因：在機械性或動力性腸梗阻、腹腔內出血、腹腔感染、腹腔填塞腸內營養(yǎng)導致腹脹是臨床常見的并發(fā)癥，顯著的腹脹可引起腹腔內壓的增高(IAH)判斷腸蠕動、腸鳴音、監(jiān)測腹內壓準確監(jiān)測胃殘留量胃殘留量監(jiān)測患者胃潴留量超過300ml行胃腸減壓，必要時消化液回輸B超胃殘留量監(jiān)測腹脹的評估原因：在機械性或動力性腸梗阻、腹腔內出血、腹腔感染43腹瀉的評估定義正確選擇腸內營養(yǎng)的管材：管材柔韌性好，壁薄腔大管端離幽門越遠，堵管發(fā)生率低，管徑適宜過細營養(yǎng)液輸注困難，堵管；過粗易發(fā)生導管不適，嘔吐和誤吸。對于危重病人推薦：3.0mm的管道，PEG/J易維持不易反折、吐出，多導絲置管法螺旋推進置管法溫開水送管法雙枕墊頭快速插入法。腹瀉的評估定義正確選擇腸內營養(yǎng)的管材：管材柔韌性好，壁薄腔大44神經(jīng)危重病人誤吸危害危重病人胃腸功能改變昏睡與昏迷狀態(tài)，失去吞咽功能返流的胃腸液無力再吞咽氣管切開或氣管插管的病人咽肌萎縮，腹內壓增高容易出現(xiàn)并發(fā)癥：吸入性肺炎吸入性肺炎的診斷，誤吸48h后會形成吸入性肺炎致病物質：胃酸和營養(yǎng)液X線表現(xiàn)：肺下葉斑點狀陰影病人：有泡沫樣痰，非膿性炎癥呼吸急促心率加快吸入性肺炎的預防原則，正確的選擇腸內營養(yǎng)的途徑，營養(yǎng)支持專職護士科學管理預見性護理發(fā)現(xiàn)：檢查氣管插管的氣囊是否充足，觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液神經(jīng)危重病人誤吸危害危重病人胃腸功能改變昏睡與昏迷狀態(tài)，失45附：神經(jīng)危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識

不能經(jīng)口正常攝食的神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功能允許，應該優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)治療。傷后24-72h開始進行早期營養(yǎng)支持有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷危重患者的預后。短期(<4周)腸內營養(yǎng)患者首