醫(yī)?；九嘤栒n件1

祝賀：

進入：醫(yī)保定點醫(yī)療機構行列

！祝賀：進入：1醫(yī)保知識培訓醫(yī)保知識培訓2第一部分醫(yī)?；局R第一部分醫(yī)保基本知識3定點醫(yī)院標記定點醫(yī)院標記4一：參保人群的分類醫(yī)?；颊撸?/p>

北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。

1、基本醫(yī)療保險：是有工作單位的參保人（或個人全額交保險，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報銷額度相同，每年門診報銷2萬元，住院報銷30萬。2、離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國前參加工作的人員都屬于離休人員，公療醫(yī)照人員：高級知識分子、行政級別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員沒有起付線，乙類項目沒有自付比例，報銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費報銷不同，以局級干部為分界線，局級以下普通床位費（24元）、局級以上可享受干部病房床位費（80元）。3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：是“一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報銷2000元，住院報銷比例70%，住院報銷17萬（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉診方可在一級以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）4、新農(nóng)合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點醫(yī)院許轉診。一：參保人群的分類醫(yī)保患者：北京市醫(yī)保參保人有以下四類，5隨著醫(yī)?？ǖ恼Q生，實時劃卡結算開始，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息已寫入卡內，不再以醫(yī)保本來區(qū)分患者身份。隨著醫(yī)保卡的誕生，實時劃卡結算開始，現(xiàn)在6二：基本醫(yī)療保險基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例人員類別起付線報銷比例封頂金額社區(qū)報銷比例一級醫(yī)院以上退休人員70歲以下1300元90%85%2萬70歲以上90%90%在職人員1800元90%70%城鎮(zhèn)居民650元50%2000元二：基本醫(yī)療保險基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例人72：北京市醫(yī)保病人住院報銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬元，2：超過10萬后大額補充保險為20萬，保險比例為90%2：北京市醫(yī)保病人住院報銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬8第二部分基本醫(yī)保知識第二部分基本醫(yī)保知識9一、醫(yī)保費用支付

1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所以費用都納入基金支付范圍；2：以《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準》（京醫(yī)保字[2000]18號）為原則，3：由物價管理部門制定醫(yī)療服務收費標準（1999年大紅本收費標準），

4：組織衛(wèi)生、物價等管理部門及臨床專家論證制定。5：以信息庫的形式體現(xiàn)出報銷范圍，目前在醫(yī)保報銷范圍內的項目都錄入“北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務組件目錄庫”中，它涵蓋了“通科門急診住院收費標準、檢查收費治療項目、臨檢、病理、手術及藥品”。一、醫(yī)保費用支付

1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所101、報銷類別：甲、乙、丙甲類項目：概念：臨床診療必需、安全有效、費用適宜，

特點：費用全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

范圍：手術類項目w04

臨床病理及臨床檢驗類項目w03

部分檢查治療項目w021、報銷類別：甲、乙、丙甲類項目：11乙類項目：

概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費用昂貴，需適當控制使用的項目。

特點（1）參保人員按一定的比例自付部分費用后，其余費用再納入報銷范圍。（2）乙類檢查費：患者部分自費8%，

（3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注射用骨肽、腸內營養(yǎng)混懸液等”患者部分自費10%。乙類項目：12檢查項目部分自費范圍：★單價大于200元的檢查治療項目w02★6種大型醫(yī)用設備：（CT)心血管造影x線機（含數(shù)字減影設備）磁共振（MRI)

單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT)

超聲診斷設備（彩色多普勒儀）醫(yī)用直線加速器以上項目患者先自付8％，其余費用納入醫(yī)保報銷范圍?！锛彝ゲ〈步ù操M、查床費：自付30％檢查項目部分自費范圍：13丙類項目：概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī)

療服務的診療項目。

特點：不在醫(yī)保收費目錄中，費用完全由參保人員個人

負擔。

特別說明：不是所有的全自費藥品、診療、材料都可以

稱為丙類項目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招標項目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價管理部門備案，才可以收費，但醫(yī)保不納入報銷范圍。丙類項目：142：報銷限制報銷限制：指限制費用報銷范圍（1）：限制醫(yī)療機構：

在醫(yī)保藥品目錄中和收費大紅本上有限制醫(yī)院使用的項目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：A:注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內腸外營養(yǎng)液等限制二級以上醫(yī)院使用，大部分抗抑郁、精神類藥限三級醫(yī)院使用。

冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬于單獨申請批準使用。

2：報銷限制報銷限制：指限制費用報銷范圍（1）：限制醫(yī)15（2）：限制疾病報銷范圍：

在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后（適）標注，這說明該藥品限制了疾病報銷范圍，這種情況，在使用時不以藥品說明書為準，以限制報銷范圍為準。

例1：阿托伐他丁鈣片

【適應癥】用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風的防治。（2）：限制疾病報銷范圍：【適應癥】用于治療高膽固醇血癥和混16

例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應癥】用于治療和預防全身各種關節(jié)的骨性關節(jié)炎，包括膝關節(jié)、肩關節(jié)、髖關節(jié)、手腕關節(jié)、頸及脊椎關節(jié)和踝關節(jié)等，可緩解和消除骨性關節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關節(jié)活動功能。例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應癥】用于治療和預防全身各種關17例3：注射液鹿瓜多肽【適應癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復等癥。將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內注射，一日1～2次。將本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。例3：注射液鹿瓜多肽【適應癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類18例4：骨化三醇膠囊

【適應癥】

1.絕經(jīng)后骨質疏松；

2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥；

3.術后甲狀旁腺功能低下；

4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；

5.假性甲狀旁腺功能低下；

6.維生素D依賴性佝僂??；

7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。例4：骨化三醇膠囊【適應癥】19（3）：限制支付范圍例1：搶救費的收取大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內會診，要有一整套搶救班子。中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院

內會診，要組織搶救小組。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：24小時內只能收一次搶救費。這就是在時間上的限制。例2：多功能重癥監(jiān)護儀：25元/小時（24小時收費600元）

限制：手術中使用、重癥監(jiān)護室（必須是在衛(wèi)生局備案）

一般搶救時使用的是：心電監(jiān)護（進口）5元/小時（含心電圖、呼吸、血壓等）心電監(jiān)護（加收）8元/小時（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測）（24小時收費312元）

（3）：限制支付范圍例1：搶救費的收取20

（4）：限制條件例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制一次性三通：（限搶救、氣管插管患者）一次性換藥盤：（限換藥患者）備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）紗布塊：（限換藥）例2：臨檢項目1、參保人員在一次住院期間內，同一定點醫(yī)療機構為其所做的ABO血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費用。(血型不做常規(guī)檢查，手術患者術前可查）2、一次住院期間，對患者進行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗，醫(yī)保僅支付一次。化驗異常者除外。（一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）（4）：限制條件例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制例2：臨檢項目21（5）：限制金額：

特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費管理，在規(guī)定額度內超支自負、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保不予支付，由醫(yī)院買單。

例如：單病種付費、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀腺手術等）

特殊材料：人工關節(jié)、支架、瓣膜

許多耗材都有最高定價一次性換藥盤限1.8元

醫(yī)用透明質酸鈉2.5ml/支不超過280元。麻醉過濾器（進口）88元/套，膠原蛋白海綿：4.5×4.5×0.2（內用）96元/片

4.5×1.5×0.2（內用）37.2元/片（限腫瘤、心血管、神外手術使用）鎮(zhèn)痛泵：350元/套（限術后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）（5）：限制金額：特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單22二：醫(yī)保不予支付的項目

1）在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；

2）各種體格檢查費、中風、健康預測，預防服藥、接種，不育癥的檢查治療，

3）因交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、其它違法行為造成傷害的；

4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒煙、食療，5）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的。

6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

二：醫(yī)保不予支付的項目23三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無《備注》說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其用量和療程嚴格按說明書要求。2：標有《適》字的藥品，以所標注“適應癥”范圍使用，不按原說明書上“適應癥”使用。

★紫雪：

限高熱

★西黃丸：

疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用

★安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時使用。

★維生素E膠丸：

限生育保險

★生脈注射液：

限危重病人使用3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”

三：醫(yī)保用藥原則244：改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報銷

。5：對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于……”,“國外有報道可用于……”、“試用于……”、“近年來有關文獻報道……”等描述的適應癥，不納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

6：部分藥品說明書中列出多個適應癥的同時，使用了“等”、“如”字樣?！暗取弊忠暈闊o后續(xù)省略內容，“如”字視為僅特指所列出內容，凡超出說明書中列出適應癥范圍的，醫(yī)療保險基金不予支付。4：改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于25（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定

醫(yī)院在進入“北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份“服務協(xié)議”，北京市的服務協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中心補充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的“緊箍咒”，是醫(yī)保定點醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，反之的結果，是“摘牌”！1：醫(yī)保就診“實名制”是醫(yī)保管理的第一重點，它直接關系到醫(yī)保基金的使用，是歷次醫(yī)保檢查的重點，作為“醫(yī)保服務醫(yī)師”要嚴格執(zhí)行這項規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣12分，取消醫(yī)保服務醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來處罰。2：急性病三天量、慢性病七天量、行動不便者兩周藥量，（其行動不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動，診斷要明確，）（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定263：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個月的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費用包含在住院費用中，這樣會使住院次均費用增高）。5：代開藥規(guī)定：高齡、行動不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應的登記（以備上級醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費用，將會產(chǎn)生醫(yī)保費用拒付和違規(guī)處理。3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝27（二）中藥相關規(guī)定

1：單味或復方醫(yī)?；鹁恢Ц顿M用的中藥飲片及藥材（18種）

各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物內臟（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）2：單味使用醫(yī)保基金不予支付費用，在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材（21種）。

三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、

馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核

桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。（二）中藥相關規(guī)定283:養(yǎng)生、減肥、食療等，中藥處方不能開。

處方1：（醫(yī)保中心外審方）蓮子30g生薏米30g枸杞子30g生山楂30g紅棗30g荷葉20g百合30g水煎服日一劑*14

點評:該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么??？而且是14天用量。處方2：（醫(yī)保中心外審方）三七粉12g玫瑰花15g菊花15g石斛（楓斗）12g水煎服日一劑*7

點評：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費用審核中被醫(yī)保中心關注。

3:養(yǎng)生、減肥、食療等，中藥處方不能開。29四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定目錄的基礎。2：目前，對耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點原則：

（1）已有文件明確不報銷的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付；（2）無醫(yī)療器械注冊證及物價合法收費途徑的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付；（3）排除以上兩點后，耗材能否納入報銷范圍關鍵是使用耗材的診療項目。使用該耗材的診療項目在醫(yī)療保險報銷范圍之內，耗材可納入報銷范圍；如果使用該材料的診療項目不含該耗材，使用后不報銷。四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今30

例1：通科治療項目

動脈、深靜脈置管75元/人次（內容說明：套管針、導管、動靜脈壓力監(jiān)測管另收）換藥（大、中、?。?0、5、3元/人次（內容說明：敷料費及一次性換藥彎盤（每個1.80元）另收）膀胱沖洗4元/人次（導尿、藥費另收），例2：口腔護理在住院患者中常使用，但是在收費項目中沒有這項收，在護理中使用的“換藥盤、棉球、鹽水等”是無法收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關規(guī)定完全理解了，費還是能收回的。

31五：一次性醫(yī)用耗材的報銷規(guī)定：

1：醫(yī)?？蓤箐N的項目

甲類：單項費用小于500元全計入總費用按比列報銷。乙類：（1）單項費用大于（含500）500元，患者先自付30％，剩余的70％納入報銷范圍。（2）安裝在體內的人工器官，如人工股骨、人工髖關節(jié)、人工晶體、心臟起搏器等，其報銷額度根據(jù)物價而定，（3）適應癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸癌手術、因肺氣腫行肺葉切除術、食管中段癌弓上吻合術。五：一次性醫(yī)用耗材的報銷規(guī)定：322：一次性醫(yī)用耗材不予報銷品種

1：棉簽、醫(yī)藥棉、碘酒、酒精、消毒液，2：一次性尿袋（自費可收費），3：一次性中單（限傳染科、監(jiān)護室、婦產(chǎn)科住院病人、陰道檢查，大、中、小搶救患者，）可以收費但醫(yī)保不予支付。4：三通延長管、吸引器連接管，5:麻醉使用的鈉石灰、一次性手術包，6：手套費、手術巾費、手術衣費、腹帶費、一次性輸液連接管費、輸液貼、傳染病消毒費、會診交通費、空調費等費用。2：一次性醫(yī)用耗材不予報銷品種333;限制報銷范圍的醫(yī)用耗材：1

：一次性三通（限搶救、氣管插管患者）2：一次性換藥盤（限換藥患者）3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）4：紗布塊（限換藥）5：棉墊（限燒傷、骨折患者）:6：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費）

3;限制報銷范圍的醫(yī)用耗材：34六：在醫(yī)保政策管理下，這塊蛋糕想

醫(yī)?；?：2015年職工醫(yī)保基金收入預算517億元，預留5%風險金及3%外埠報銷費用后，全市指標總額476億元。2：醫(yī)保定點醫(yī)療機構原有1933家，第21批新進277家，現(xiàn)有2210家。2015年全市總額476億，這塊蛋糕你想要多少？六：在醫(yī)保政策管理下，醫(yī)?；?：2015年職工醫(yī)保35（一）：第一年運行期是關鍵，

1：無醫(yī)保基金額度限制、無門診次均費用、復診率、住院次均費用指標，2：不參加醫(yī)保定點醫(yī)療機構考核、星級評定和星級管理，3：在醫(yī)?；鹕陥笊吓c自己沒有縱向對比，只有與同級同類橫比，4：開拓市場，擴大參保人就診數(shù)量，只有醫(yī)?；颊哌@個雪球在第一年堆起來，以后就可以以每年30%的量增加，民營醫(yī)院沒有財政撥款，如果，醫(yī)保這扇門向你敞開了，你能分到的份額多少，全靠你的智慧。（一）：第一年運行期是關鍵，36（二）：方法1：熟悉醫(yī)保政策、掌握原則、熟知本科范圍內的常用診療項目和收費標準，減少醫(yī)保違規(guī)，2:執(zhí)行醫(yī)保三合理原則“合理檢查、合理治療、合理用藥，保證醫(yī)?；鹕陥蟮暮侠硇?，3:掌握同級同類費用指標，把本院次均費用、復診率控制在上線水平之下，把本院的費用做到極致，使利潤最大化。4:熟悉本院醫(yī)生工作站，HIS系統(tǒng)內要涵蓋醫(yī)生所需用的醫(yī)保信息，在系統(tǒng)上起到攔截錯誤的作用，降低醫(yī)保費用拒付率，5:維護好醫(yī)?！八幤?、診療、服務設施三大目錄庫”是醫(yī)保費用正確的關鍵，6：院領導要重視醫(yī)保管理工作，科室要支持，形成合力。

（二）：方法1：熟悉醫(yī)保政策、掌握原則、熟知本科范圍37

醫(yī)保考察這一年，是關鍵的一年、具有挑戰(zhàn)性的一年，醫(yī)院要保住“定點醫(yī)療機構”這塊牌子，還要讓醫(yī)院快速成長，靠我們每一個東苑人的努力，只有合力才能讓我們的家園更美好！結束語：醫(yī)?？疾爝@一年，是關鍵的一年、具有挑戰(zhàn)性的38

這個雪球5千萬？一個億？越大越好！這個雪球5千萬？一個億？越大越好！39

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！祝賀：進入：40醫(yī)保知識培訓醫(yī)保知識培訓41第一部分醫(yī)?；局R第一部分醫(yī)保基本知識42定點醫(yī)院標記定點醫(yī)院標記43一：參保人群的分類醫(yī)?；颊撸?/p>

北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。

1、基本醫(yī)療保險：是有工作單位的參保人（或個人全額交保險，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報銷額度相同，每年門診報銷2萬元，住院報銷30萬。2、離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國前參加工作的人員都屬于離休人員，公療醫(yī)照人員：高級知識分子、行政級別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員沒有起付線，乙類項目沒有自付比例，報銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費報銷不同，以局級干部為分界線，局級以下普通床位費（24元）、局級以上可享受干部病房床位費（80元）。3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：是“一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報銷2000元，住院報銷比例70%，住院報銷17萬（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉診方可在一級以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）4、新農(nóng)合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點醫(yī)院許轉診。一：參保人群的分類醫(yī)?；颊撸罕本┦嗅t(yī)保參保人有以下四類，44隨著醫(yī)保卡的誕生，實時劃卡結算開始，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息已寫入卡內，不再以醫(yī)保本來區(qū)分患者身份。隨著醫(yī)保卡的誕生，實時劃卡結算開始，現(xiàn)在45二：基本醫(yī)療保險基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例人員類別起付線報銷比例封頂金額社區(qū)報銷比例一級醫(yī)院以上退休人員70歲以下1300元90%85%2萬70歲以上90%90%在職人員1800元90%70%城鎮(zhèn)居民650元50%2000元二：基本醫(yī)療保險基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例人462：北京市醫(yī)保病人住院報銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬元，2：超過10萬后大額補充保險為20萬，保險比例為90%2：北京市醫(yī)保病人住院報銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬47第二部分基本醫(yī)保知識第二部分基本醫(yī)保知識48一、醫(yī)保費用支付

1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所以費用都納入基金支付范圍；2：以《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準》（京醫(yī)保字[2000]18號）為原則，3：由物價管理部門制定醫(yī)療服務收費標準（1999年大紅本收費標準），

4：組織衛(wèi)生、物價等管理部門及臨床專家論證制定。5：以信息庫的形式體現(xiàn)出報銷范圍，目前在醫(yī)保報銷范圍內的項目都錄入“北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務組件目錄庫”中，它涵蓋了“通科門急診住院收費標準、檢查收費治療項目、臨檢、病理、手術及藥品”。一、醫(yī)保費用支付

1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所491、報銷類別：甲、乙、丙甲類項目：概念：臨床診療必需、安全有效、費用適宜，

特點：費用全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

范圍：手術類項目w04

臨床病理及臨床檢驗類項目w03

部分檢查治療項目w021、報銷類別：甲、乙、丙甲類項目：50乙類項目：

概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費用昂貴，需適當控制使用的項目。

特點（1）參保人員按一定的比例自付部分費用后，其余費用再納入報銷范圍。（2）乙類檢查費：患者部分自費8%，

（3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注射用骨肽、腸內營養(yǎng)混懸液等”患者部分自費10%。乙類項目：51檢查項目部分自費范圍：★單價大于200元的檢查治療項目w02★6種大型醫(yī)用設備：（CT)心血管造影x線機（含數(shù)字減影設備）磁共振（MRI)

單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT)

超聲診斷設備（彩色多普勒儀）醫(yī)用直線加速器以上項目患者先自付8％，其余費用納入醫(yī)保報銷范圍。★家庭病床建床費、查床費：自付30％檢查項目部分自費范圍：52丙類項目：概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī)

療服務的診療項目。

特點：不在醫(yī)保收費目錄中，費用完全由參保人員個人

負擔。

特別說明：不是所有的全自費藥品、診療、材料都可以

稱為丙類項目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招標項目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價管理部門備案，才可以收費，但醫(yī)保不納入報銷范圍。丙類項目：532：報銷限制報銷限制：指限制費用報銷范圍（1）：限制醫(yī)療機構：

在醫(yī)保藥品目錄中和收費大紅本上有限制醫(yī)院使用的項目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：A:注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內腸外營養(yǎng)液等限制二級以上醫(yī)院使用，大部分抗抑郁、精神類藥限三級醫(yī)院使用。

冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬于單獨申請批準使用。

2：報銷限制報銷限制：指限制費用報銷范圍（1）：限制醫(yī)54（2）：限制疾病報銷范圍：

在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后（適）標注，這說明該藥品限制了疾病報銷范圍，這種情況，在使用時不以藥品說明書為準，以限制報銷范圍為準。

例1：阿托伐他丁鈣片

【適應癥】用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風的防治。（2）：限制疾病報銷范圍：【適應癥】用于治療高膽固醇血癥和混55

例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應癥】用于治療和預防全身各種關節(jié)的骨性關節(jié)炎，包括膝關節(jié)、肩關節(jié)、髖關節(jié)、手腕關節(jié)、頸及脊椎關節(jié)和踝關節(jié)等，可緩解和消除骨性關節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關節(jié)活動功能。例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應癥】用于治療和預防全身各種關56例3：注射液鹿瓜多肽【適應癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復等癥。將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內注射，一日1～2次。將本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。例3：注射液鹿瓜多肽【適應癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類57例4：骨化三醇膠囊

【適應癥】

1.絕經(jīng)后骨質疏松；

2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥；

3.術后甲狀旁腺功能低下；

4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；

5.假性甲狀旁腺功能低下；

6.維生素D依賴性佝僂??；

7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。例4：骨化三醇膠囊【適應癥】58（3）：限制支付范圍例1：搶救費的收取大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內會診，要有一整套搶救班子。中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院

內會診，要組織搶救小組。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：24小時內只能收一次搶救費。這就是在時間上的限制。例2：多功能重癥監(jiān)護儀：25元/小時（24小時收費600元）

限制：手術中使用、重癥監(jiān)護室（必須是在衛(wèi)生局備案）

一般搶救時使用的是：心電監(jiān)護（進口）5元/小時（含心電圖、呼吸、血壓等）心電監(jiān)護（加收）8元/小時（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測）（24小時收費312元）

（3）：限制支付范圍例1：搶救費的收取59

（4）：限制條件例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制一次性三通：（限搶救、氣管插管患者）一次性換藥盤：（限換藥患者）備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）紗布塊：（限換藥）例2：臨檢項目1、參保人員在一次住院期間內，同一定點醫(yī)療機構為其所做的ABO血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費用。(血型不做常規(guī)檢查，手術患者術前可查）2、一次住院期間，對患者進行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗，醫(yī)保僅支付一次?；灝惓Ｕ叱?。（一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）（4）：限制條件例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制例2：臨檢項目60（5）：限制金額：

特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費管理，在規(guī)定額度內超支自負、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保不予支付，由醫(yī)院買單。

例如：單病種付費、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀腺手術等）

特殊材料：人工關節(jié)、支架、瓣膜

許多耗材都有最高定價一次性換藥盤限1.8元

醫(yī)用透明質酸鈉2.5ml/支不超過280元。麻醉過濾器（進口）88元/套，膠原蛋白海綿：4.5×4.5×0.2（內用）96元/片

4.5×1.5×0.2（內用）37.2元/片（限腫瘤、心血管、神外手術使用）鎮(zhèn)痛泵：350元/套（限術后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）（5）：限制金額：特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單61二：醫(yī)保不予支付的項目

1）在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；

2）各種體格檢查費、中風、健康預測，預防服藥、接種，不育癥的檢查治療，

3）因交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、其它違法行為造成傷害的；

4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒煙、食療，5）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的。

6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

二：醫(yī)保不予支付的項目62三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無《備注》說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其用量和療程嚴格按說明書要求。2：標有《適》字的藥品，以所標注“適應癥”范圍使用，不按原說明書上“適應癥”使用。

★紫雪：

限高熱

★西黃丸：

疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用

★安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時使用。

★維生素E膠丸：

限生育保險

★生脈注射液：

限危重病人使用3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”

三：醫(yī)保用藥原則634：改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報銷

。5：對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于……”,“國外有報道可用于……”、“試用于……”、“近年來有關文獻報道……”等描述的適應癥，不納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

6：部分藥品說明書中列出多個適應癥的同時，使用了“等”、“如”字樣。“等”字視為無后續(xù)省略內容，“如”字視為僅特指所列出內容，凡超出說明書中列出適應癥范圍的，醫(yī)療保險基金不予支付。4：改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于64（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定

醫(yī)院在進入“北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份“服務協(xié)議”，北京市的服務協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中心補充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的“緊箍咒”，是醫(yī)保定點醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，反之的結果，是“摘牌”！1：醫(yī)保就診“實名制”是醫(yī)保管理的第一重點，它直接關系到醫(yī)保基金的使用，是歷次醫(yī)保檢查的重點，作為“醫(yī)保服務醫(yī)師”要嚴格執(zhí)行這項規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣12分，取消醫(yī)保服務醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來處罰。2：急性病三天量、慢性病七天量、行動不便者兩周藥量，（其行動不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動，診斷要明確，）（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定653：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個月的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費用包含在住院費用中，這樣會使住院次均費用增高）。5：代開藥規(guī)定：高齡、行動不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應的登記（以備上級醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費用，將會產(chǎn)生醫(yī)保費用拒付和違規(guī)處理。3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝66（二）中藥相關規(guī)定

1：單味或復方醫(yī)?；鹁恢Ц顿M用的中藥飲片及藥材（18種）

各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物內臟（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）2：單味使用醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M用，在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材（21種）。

三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、

馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核

桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。（二）中藥相關規(guī)定673:養(yǎng)生、減肥、食療等，中藥處方不能開。

處方1：（醫(yī)保中心外審方）蓮子30g生薏米30g枸杞子30g生山楂30g紅棗30g荷葉20g百合30g水煎服日一劑*14

點評:該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么病？而且是14天用量。處方2：（醫(yī)保中心外審方）三七粉12g玫瑰花15g菊花15g石斛（楓斗）12g水煎服日一劑*7

點評：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費用審核中被醫(yī)保中心關注。

3:養(yǎng)生、減肥、食療等，中藥處方不能開。68四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定目錄的基礎。2：目前，對耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點原則：

（1）已有文件明確不報銷的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付；（2）無醫(yī)療器械注冊證及物價合法收費途徑的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付；（3）排除以上兩點后，耗材能否納入報銷范圍關鍵是使用耗材的診療項目。使用該耗材的診療項目在醫(yī)療保險報銷范圍之內，耗材可納入報銷范圍；如果使用該材料的診療項目不含該耗材，使用后不報銷。四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今69

例1：通科治療項目

動脈、深靜脈置管75元/人次（內容說明：套管針、導管、動靜脈壓力監(jiān)測管