心衰藥物治療三步到位法

心衰藥物治療三步到位法當(dāng)前大規(guī)模的研究已經(jīng)證實(shí)了沙庫巴曲/纈沙坦（后簡稱ARNI）、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑（MRAs）和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2is）在HFrEF心衰患者中的有效性，四聯(lián)治療能夠降低死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)62%。我們知道傳統(tǒng)心衰藥物治療的順序是這樣的：先ACEI/ARB，再β阻滯劑，然后MRA，再換成ARNI，最后加上SGLT2i。但是這種路徑可能需要≥6個(gè)月才能完成所有推薦藥物的治療，而這些藥物對心衰的有效性常在1個(gè)月內(nèi)就能提現(xiàn)出來，如果按照這一路徑花6個(gè)月時(shí)間是不是太遲了？這里介紹一種新的心衰藥物治療路徑，包括了3個(gè)步驟，一個(gè)月完成，前提是利尿劑使用情況下血管容量是正常的。步驟1同時(shí)開始使用β受體阻滯劑和SGLT2i進(jìn)行治療。

β受體阻滯劑是治療HFrEF最有效的藥物之一，尤其是在減少猝死方面。SGLT2i在減少因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)中作用顯著，而且這種益處（可能與其早期的利尿作用相一致）可減輕使用β受體阻滯劑后出現(xiàn)心力衰竭惡化的短期風(fēng)險(xiǎn)。步驟2第1步的1至2周內(nèi)添加ARNI。如果患者收縮壓<100mmHg，則應(yīng)先評估與低血壓相關(guān)的耐受性，特別是從ARB轉(zhuǎn)換到ARNI。低血壓可以通過重復(fù)給藥（更低劑量）或同時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量來解決。步驟3如果血清鉀正常且腎功能未受嚴(yán)重影響，則在第2步的1至2周內(nèi)，添加MRA。ARNI和SGLT2i對腎功能改善和血鉀穩(wěn)態(tài)的有利作用可能會增加MRA的耐受性。如果患者低血壓不易避免，則第2步可以是加上MRA。這三步法在適當(dāng)?shù)幕颊咧惺褂?，可?周內(nèi)完成所有4種藥物的治療，然后將藥物滴定至目標(biāo)劑量。該藥物治療順序?qū)⒖焖兕A(yù)防死亡和減少住院作為首選目的，隨后進(jìn)行劑量滴定的耐受性方案，最大化了心衰藥物治療的效率?！咀g讀點(diǎn)評】這三步法路徑是作者基于以下原理提出：（1）每種藥物治療益處的大小與其他藥物的益處無關(guān)。MRA不會改變ARNI的療效，ARNI也不會影響SGLT2i的效果。（2）藥物起始劑量低也能有效降低發(fā)病率和死亡率。低劑量的依那普利、卡維地洛和依普利酮（MRA）能降低死亡或因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i的起始劑量與目標(biāo)劑量相同。（3）心衰治療的新藥所產(chǎn)生的獲益要大于現(xiàn)有常規(guī)藥物的滴定。實(shí)際上，與β受體阻滯劑、ARNI或SGLT2i相比，ACEI/ARB的劑量增加3至7倍對死亡率的降低并沒有增加。（4）正確用藥順序可以提高安全性和耐受性。ARNI可以降低ACEI/ARB腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，ARNI和SGLT2i均可讓MRA的高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。（5）因?yàn)樵陂_始治療后的30天內(nèi)就可以看到藥物治療的許多好處，應(yīng)在4周內(nèi)全部加上這4類心衰治療藥物。這種心衰藥物治療的新路徑也可以針對特定情況進(jìn)行個(gè)性化處理。最適合的是門診患者，因代償性心力衰竭住院的患者需要謹(jǐn)慎