新生兒持續(xù)肺動脈高壓

新生兒持續(xù)肺動脈高壓第一頁，共19頁。查房目的概述1臨床表現(xiàn)2監(jiān)護(hù)與護(hù)理4治療要點(diǎn)3第二頁，共19頁。病程介紹基本資料患兒：林容萍嬰住院號：P000111616性別：男年齡：1天主訴因“發(fā)紺半天”于2016年03月16日入院。體檢T：36.7℃R：66bpmP：138bpmSPO2：上肢85-95%、下肢65-75%診斷動脈導(dǎo)管未閉卵圓孔未閉肺動脈高壓重度第三頁，共19頁。病程介紹患兒入院前半天，因“羊水過少”在外院剖宮產(chǎn)娩出，生后阿氏評分1-5-10分鐘分別是2-2-8分，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予清理呼吸道分泌物及氣管插管接復(fù)蘇囊加壓給氧后癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)入新生兒科治療，低流量吸氧下，下肢SPO2維持在65%左右，上肢維持在85%左右，為進(jìn)一步診斷、治療，于21點(diǎn)轉(zhuǎn)入我科入我科后，精神反應(yīng)可，四肢稍涼，上下肢血壓無壓差，下肢SPO2波動在65-75%，雙上肢波動在88-95%，當(dāng)時暫予禁食禁氧保暖處理第四頁，共19頁。概述新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高,肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓,使由胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙,而引起的心房及(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流,臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。

第五頁，共19頁。大小循環(huán)第六頁，共19頁。胎兒循環(huán)第七頁，共19頁。病理生理PPHN并不是一種單一的疾病,而是由多種因素引發(fā)的臨床綜合征。其主要病理類型包括肺血管發(fā)育不全、肺血管發(fā)育不良、肺血管適應(yīng)不良3種1

、肺血管發(fā)育不全

：指呼吸道、肺泡及相關(guān)的動脈數(shù)減少,血管面積減小,使肺血管阻力增加,可見于先天性膈疝、肺發(fā)育不良等?；純撼錾蠹窗l(fā)病,治療效果差,多于出生后不久死亡。第八頁，共19頁。2

、肺血管發(fā)育不良：指肺小動脈的數(shù)量正常,但多種原因?qū)е卵芷交》屎?、管腔減小,使血流受阻。如慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管重塑和中層肌肥厚;宮內(nèi)胎兒動脈導(dǎo)管早期關(guān)閉(如母親應(yīng)用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生。該類患兒出生后不久發(fā)病,治療效果較差,病死率較高3、

肺血管適應(yīng)不良：指肺血管阻力在出生后不能迅速下降,而其肺小動脈數(shù)量及肌層的解剖結(jié)構(gòu)正常。常見于圍生期應(yīng)激,如酸中毒、低溫、低體積分?jǐn)?shù)氧、胎糞吸入及高碳酸血癥等,這些患兒占PPHN的大多數(shù)。誘因解除后,其肺血管阻力增高是可逆的,治療效果相對較好第九頁，共19頁。臨床表現(xiàn)多為足月兒或過期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，其余表現(xiàn)為正常。然后在生后12h內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)紺、氣急，而常無呼吸暫停、三凹征或呻吟。低氧血癥用氧無效呼吸困難/差異性青紫圍產(chǎn)期窘迫癥狀（羊水糞胎污染、窒息）體格檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的心前區(qū)搏動，第二心音單一而響亮，胸骨右或左下緣可聞及三尖瓣返流性收縮期雜音第十頁，共19頁。第十一頁，共19頁。診斷1、篩查試驗(yàn)

(1)高氧試驗(yàn)

：吸入80～100％氧10min后測定動脈導(dǎo)管后PaO2（左撓、股或臍動脈血），若PaO2仍低于6.67Kpa

(50mmHg)提示存在右向左分流，但不能區(qū)分先心和PPHN。

(2)導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)：同時取導(dǎo)管前（顳、右撓、右肱動脈）和導(dǎo)管后動脈血，若導(dǎo)管前PaO2高于導(dǎo)管后2～2.67Kpa

(15～20mmHg)；或經(jīng)皮氧飽和度差>10%，提示存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流，但試驗(yàn)陰性不能排除卵園孔水平的右向左分流。

2、確診試驗(yàn)

超聲心動圖有助于確診PPHN，既可排除結(jié)構(gòu)型先天性心臟病，又可證實(shí)肺動脈壓力增高和直接看到血液通過開放的卵園孔及動脈導(dǎo)管右向左的分流。第十二頁，共19頁。治療要點(diǎn)PPHN的治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。第十三頁，共19頁。1.減少刺激（鎮(zhèn)靜）2.供氧，PaO2>70、PCO2<403.維持體溫，改善末梢循環(huán)4.監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后SPO25.維持足夠BP，擴(kuò)容及升壓藥6.必要時呼吸機(jī)輔助通氣，考慮使用高頻通氣及iNO7.藥物治療：靜滴前列腺素8.糾正酸中毒、低血鈣、低血糖治療要點(diǎn)第十四頁，共19頁。監(jiān)護(hù)與護(hù)理1、建立動靜脈通路2、監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血糖，保暖，監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后氧飽和度3、維持合適的血壓，避免低血壓，減少刺激4、吸氧，改善氧合，防止肺不張發(fā)生5、積極處理酸中毒、低血鈣，維持水電解質(zhì)酸堿平衡第十五頁，共19頁。監(jiān)護(hù)與護(hù)理及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物療效藥物治療常有：多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米利龍、保達(dá)新/凱時、硫酸鎂、西地那非1.劑量準(zhǔn)確2.使用時嚴(yán)密監(jiān)測血壓，必要時予以擴(kuò)容3.保持靜脈通路通暢，防止藥液外滲4.嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)5.在使用血管活性藥物通路避免快速靜脈推注第十六頁，共19頁。PDA結(jié)扎術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)？第十七頁，共19頁。1.監(jiān)測ABP，維持血壓平穩(wěn)。PDA閉合后分流被阻斷，左室排血全部進(jìn)入體循環(huán)，血容量突增，血壓升高，預(yù)防高血壓2.加強(qiáng)