意識障礙和昏迷課件

意識障礙和昏迷課件1意識障礙和昏迷一、定義二、病理、生理學基礎三、意識障礙的分類四、昏迷的病因分類五、昏迷的發(fā)病機理六、昏迷程度的判定方法七、診斷八、鑒別診斷九、預后十、急診處理原則意識障礙和昏迷一、定義六、昏迷程度的判定方法2一、定義

經(jīng)典的定義認為：意識障礙尤其是昏迷是一種對外界刺激的無反應狀態(tài)，伴運動和感覺功能的喪失，僅保留植物神經(jīng)功能。這個定義的概念不夠完整，也不能反映病理生理學基礎。一、定義經(jīng)典的定義認為：意識障礙尤其是昏迷是一種對外界刺激3現(xiàn)代定義首先強調(diào)什么是意識？意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。意識清晰的人應當具備兩個最基本的條件。現(xiàn)代定義首先強調(diào)什么是意識？4兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人們才能進一步進行分析、綜合、判斷、推理等思維的過程；一是對自身的認知功能，也就是自知力，包括對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認。兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人5二、病理生理學基礎意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和“開關”系統(tǒng)。意識的內(nèi)容即高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知覺、注意、記憶、思維、情感、行為等，使人體和外界環(huán)境保持完整的聯(lián)系；意識的“開關”系統(tǒng)則指各種傳入神經(jīng)沖動激活大腦皮層，使其維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。二、病理生理學基礎意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和6幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的形式來完成的，意識也可以這樣看。在反射中，感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應器這五個部分哪一個和意識障礙有關呢？下面我們以動物實驗和臨床觀察的結果來分析。幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的形式來完成的，意識也可以這樣7（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。一般感受器包括感受觸覺、痛覺、溫度覺、空間位置覺等深淺感覺的神經(jīng)末梢，在全身皮膚、粘膜上普遍存在；特殊感受器包括視覺感受器（眼）、聽覺感受器（內(nèi)耳）、味覺感受器（舌）等，主要位于頭面部，功能分化十分專業(yè)化。（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。8動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活，僵臥似昏迷，但喂水仍可進行。微電極的腦電圖示睡眠圖，但中間雜以快活動，有時還可出現(xiàn)α或β節(jié)律，說明雖對外界刺激的感受功能已喪失，但中樞活動仍正常，處于覺醒狀態(tài)。動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活9臨床上不可能有全部感受器都損壞的狀態(tài)，但從嚴重燒傷者感受器大部分喪失的病例觀察表明，只要病人搶救成功后存活，就會出現(xiàn)對燒傷后果的情感反應，如恐懼、驚慌、抑郁等，說明意識狀態(tài)不受影響。臨床上不可能有全部感受器都損壞的狀態(tài)，但從嚴重燒傷者感受器大10（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系統(tǒng)和非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。所謂特異性上行性投射系統(tǒng)就是經(jīng)典的感覺傳導通路的總稱。如上所述，即使全部感覺傳入通路都損壞，中樞仍處于覺醒狀態(tài)，對意識的影響不大。（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系11非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)位于腦干中軸部分，顯微鏡下觀察可見各種大小不等的神經(jīng)元散布在錯綜復雜的纖維網(wǎng)絡中。與特異性上行性投射系統(tǒng)相比較，非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)有兩點顯著的差異。非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)位于腦干中軸部分，顯微鏡下觀察可見12兩點顯著的差異一是在投射通路上呈多突觸聯(lián)系，經(jīng)過較多的神經(jīng)元轉換，因此和特異性上行性投射系統(tǒng)的三級神經(jīng)元轉換比較，神經(jīng)沖動的傳導速度慢，并且容易被藥物所阻斷；二是神經(jīng)元之間多半為依傍式的突觸聯(lián)系，神經(jīng)沖動不能引起突觸后的放電而是引起下一個神經(jīng)元的電位變化或維持神經(jīng)元的興奮水平，從而對其它部位的神經(jīng)興奮發(fā)揮增強或抑制作用。兩點顯著的差異一是在投射通路上呈多突觸聯(lián)系，經(jīng)過較多的神經(jīng)元13顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個環(huán)節(jié)，都可導致不同程度的意識障礙。存在著非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)和上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，有利于維持大腦皮層適度的興奮狀態(tài)，不至于過度興奮或抑制。

顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個14（三）中樞整合機構指雙側大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位，即各種高級神經(jīng)活動。50年代曾認為：大腦皮層是意識的中樞，如果雙側大腦皮層受到損害，就會發(fā)生意識障礙。60年代有人做過動物實驗，把黑猩猩的雙側大腦皮層切除，結果發(fā)現(xiàn)黑猩猩的“學習”機能喪失，意識水平低下，但仍然處于覺醒狀態(tài)。（三）中樞整合機構指雙側大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位15臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側大腦半球損害時，病人的條件反射無法建立，但先天性無條件反射仍保持完好，只有急性的雙側大腦半球損害或半球損害影響腦干時，才可能出現(xiàn)意識障礙?，F(xiàn)在有理由認為：雙側大腦皮層只是和條件反射、學習機能有關，而不是維持覺醒狀態(tài)的首要條件。臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側大腦半球損害時，病人16（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出纖維——錐體束。錐體束在腦干內(nèi)比較密集，形成中腦腳、橋腦腹側的錐體束以及延髓的錐體交叉。（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出17如果在中腦腳或橋腦腹側損害雙側錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細觀察極象昏迷，但實際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），國內(nèi)已有不少臨床病例報道，以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。如果在中腦腳或橋腦腹側損害雙側錐體束，病人便陷入不吃、不喝、18（五）效應器指肌肉和骨骼。在臨床工作中，嚴重的肌病、肌炎、肌萎縮或廣泛的骨骼疾病，都不會導致意識障礙。（五）效應器指肌肉和骨骼。19總之，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結構是上行性腦干網(wǎng)狀結構，只要上行性腦干網(wǎng)狀結構受到損害，病人就不可避免地出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)。其次是中樞整合機構，廣泛的、彌漫的大腦皮層損害會引起意識水平低下，條件反射難以建立。感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害并不能導致意識障礙?？傊?，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結構是上行性20三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類（三）意識模糊三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類21（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡

2．昏睡3．昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過深昏迷（腦死亡）（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡淺昏迷中度昏迷深昏迷過深221．

嗜睡

嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡。2．

昏睡

昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)，僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒，對語言無反應或反應不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。1．

嗜睡233．昏迷

昏迷是嚴重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認識，對外界刺激的反應很差或根本無反應，無睜眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。3．昏迷24根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應，但對強烈的痛刺激或有簡單反應，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。25（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應，四肢完26（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。（4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射27（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài)（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)281.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎，偶見于右側半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死。患者表現(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦292.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)。2.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，30（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過手術的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。

（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺31

患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向，但對自己辨認則無困難。此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂，有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放松困難等運動異常。

患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向32（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反射把意識障礙分1.輕度意識障礙2.中度意識障礙3.重度意識障礙混濁狀態(tài)意識模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反33四、昏迷的病因分類昏迷的病因分類目前尚不統(tǒng)一，各種分類方法都有其優(yōu)點和缺點。常用的幾種分類方法有：按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩類；PLUM學派分類法；Adams分類法。四、昏迷的病因分類昏迷的病因分類目前尚不統(tǒng)一，各種分類方法都34（一）顱內(nèi)疾病和顱外疾病1.顱內(nèi)疾病可見于顱內(nèi)局限性及彌漫性疾病，如大腦、腦干、小腦的血管病、占位性病變或感染等。

1）腦血管?。耗X出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室等出血），腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤、動脈畸形、動脈硬化等引起出血）。2）顱內(nèi)占位性病變：各種腦腫瘤，腦囊腫等；（一）顱內(nèi)疾病和顱外疾病1.顱內(nèi)疾病可見于顱內(nèi)局限性及彌漫性353）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎等原因引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫，嚴重腦囊蟲病，腦血吸蟲病、腦原蟲病，腦弓形蟲病，腦結核病，隱球菌性腦炎等。4）顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，腦彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫等。5）癲癇：全身性強直、陣攣性發(fā)作3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎362.

顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病2）中毒性腦損害2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病371）系統(tǒng)性疾?。?）肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊。?）肺性腦?。?）腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等（4）心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴重心律紊亂等（5）胰性腦病1）系統(tǒng)性疾病38（6）糖尿病性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ螅贵w性昏迷粘液性水腫昏迷，腎上腺危象（9）物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷（10）水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（6）糖尿病性昏迷392）中毒性腦損害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）2）中毒性腦損害40（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）41（二）Plum學派分類Plum學派（1975年）從不同神經(jīng)定位及其代謝性腦病角度將昏迷分為三類：

1.

幕上占位性病變

2.

幕下占位及破壞性病變3.彌漫性及代謝性疾?。ǘ㏄lum學派分類Plum學派（1975年）從不同神經(jīng)定421.

幕上占位性病變1)腦出血2)腦梗死3)硬膜下血腫4)硬膜外血腫5)腦內(nèi)血腫6)腦膿腫7)腦寄生蟲病8)腦腫瘤1.幕上占位性病變1)腦出血5)腦內(nèi)血腫432.

幕下占位及破壞性病變1)中腦出血2)橋腦出血3)小腦出血4)腦干梗死5)腦干腫瘤6)基底動脈血栓7)小腦膿腫8)小腦腫瘤9)第四腦室腫瘤2.幕下占位及破壞性病變1)中腦出血6)基底動脈血栓44

3.

彌漫性及代謝性疾病a)

顱內(nèi)彌漫性疾病（1）腦膜炎（2）腦炎（3）廣泛性顱腦損傷（4）高血壓性腦病（5）癲癇（6）蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.彌漫性及代謝性疾病a)

顱內(nèi)彌漫性疾病45b)

代謝性疾?。?）缺血、缺氧（2）低血糖（3）缺乏輔酶（4）內(nèi)分泌疾?。?）體溫調(diào)節(jié)障礙（6）外源性中毒（7）內(nèi)源性臟器功能衰竭

b)

代謝性疾病46（三）Adams分類此分類方法，主要是根據(jù)有無腦局部癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將病因分為三類：1.無腦脊液改變和腦局部癥狀2.有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀3.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀（三）Adams分類此分類方法，主要是根據(jù)有無腦局部癥狀，腦471．無腦脊液改變和腦局部癥狀1）有明確的中毒原因：酒精、麻醉藥、安眠藥片2）尿檢查異常：尿毒癥、糖尿病等3）代謝異常：肝昏迷、糖尿病、肺性腦病等4）休克5）癲癇6）子癇和高血壓7）腦震蕩8）體溫異常：中署、甲狀腺危象、粘液性水腫9）

嚴重感染：肺炎、傷寒、痢疾1．無腦脊液改變和腦局部癥狀1）有明確的中毒原因：酒精、麻醉482.

有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀1）突然起病者：腦出血、腦梗塞、腦血栓等2）以發(fā)熱起?。耗X膿腫、血栓性靜脈炎、腦炎、腦脊髓炎等3）慢性起?。耗X腫瘤、寄生蟲病等4）與外傷有關：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下及硬膜外血腫2.有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀1）突然起病者：腦出血、493.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀1）蛛網(wǎng)膜下腔出血2）急性腦炎：化膿性腦膜炎、乙型腦炎等。3）亞急性或慢性疾?。赫婢阅X膜炎、結核性腦膜炎、癌性腦膜炎3.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀1）蛛網(wǎng)膜下腔出血50五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關的解剖結構及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏迷。腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺51腦不同部位損害與昏迷的關系1.大腦皮質(zhì)一側的或局限的慢性的大腦半球損害，一般不會引起昏迷，一側大腦半球損傷較嚴重時，?？梢鸹杳?；雙側的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣泛損害，?？梢鸹杳?。2.丘腦丘腦一側病變、一般不會直接引起昏迷，但急性雙側病變?？梢鸹杳浴ＤX不同部位損害與昏迷的關系1.大腦皮質(zhì)一側的或局限的慢性523.中腦首端和間腦后部：此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植物狀態(tài)，此時患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應。4.中腦尾端到橋腦首端病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小，對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描記和清醒時相似，但對刺激無反應。3.中腦首端和間腦后部：此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷535.橋腦尾端和延髓：如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去大腦強直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導致腦缺血缺氧，最后引起昏迷，但這些疾病引起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的5.橋腦尾端和延髓：如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓（三叉54六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。正常15分，輕度昏迷：14-12分，中度昏迷：11-9分，8分以下為重度昏迷，7-4分的患者預后很差，3分以下患者生存者罕見。六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：55表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）

睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）睜眼反應計分語56（二）Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表根據(jù)格拉斯哥昏迷分級計分方法，Pittsburgh在1974年又對此進行改進和補充了4個觀察項目形成Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表，共計7項35級，最高分為35分，最低為7分。在顱腦損傷中，35-28分為輕型，27-21分為中型，20-15分為重型，14-7為特重型（表1-2）（二）Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表根據(jù)格拉57表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分分級評分Ⅰ睜眼動作3兩側反應不一樣31自動睜眼44大小不等22言語呼喚睜眼35無反應13刺痛睜眼2Ⅴ腦干反射4刺痛后不睜眼11全部沒有消失5Ⅱ言語反應2睫毛反射消失41有定向力53角膜反射消失32對活混亂44頭眼及眼前庭反射消失23不適當用語35上述反射均消失14不能理解語言2Ⅵ抽搐5無語言反應11無抽搐5Ⅲ運動反應2局部性抽搐41能按吩咐做肢體活動63陣發(fā)性大發(fā)作32肢體對疼痛有局部反應54持續(xù)性發(fā)作23肢體有屈曲逃避反應45松弛狀態(tài)14肢體有異常屈曲3Ⅶ自主呼吸5肢體伸直21正常56肢體無反應12周期性4Ⅳ對光反射3中樞過度換氣31正常54不規(guī)則或低換氣22遲鈍45無1表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級58分級評分Ⅰ睜眼動作1自動睜眼42言語呼喚睜眼33刺痛睜眼24刺痛后不睜眼1Ⅱ言語反應1有定向力52對活混亂43不適當用語34不能理解語言25無語言反應1表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分Ⅰ睜眼動作1自動睜眼4259分級評分Ⅲ運動反應1能按吩咐做肢體活動62肢體對疼痛有局部反應53肢體有屈曲逃避反應44肢體有異常屈曲35肢體伸直26肢體無反應1Ⅳ對光反射1正常52遲鈍43兩側反應不一樣34大小不等25無反應1表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分Ⅲ運動反應1能按吩咐做肢體活動62肢60分級評分Ⅴ腦干反射1全部沒有消失52睫毛反射消失43角膜反射消失34頭眼及眼前庭反射消失25上述反射均消失1Ⅵ抽搐1無抽搐52局部性抽搐43陣發(fā)性大發(fā)作34持續(xù)性發(fā)作25松弛狀態(tài)1表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分Ⅴ腦干反射1全部沒有消失561分級評分Ⅶ自主呼吸1正常52周期性43中樞過度換氣34不規(guī)則或低換氣25無1表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分Ⅶ自主呼吸1正常52周期性43中樞62（三）太田式三、三、九度評分法1978年，太田富雄提出意識障礙的三類三級九度評分（Ⅲ-3式分類法）此種分類標準的特點是把覺醒水平障礙的程度分三類：每類又分三個級（表1-3）。（三）太田式三、三、九度評分法1978年，太田富雄提出意識障63在這種分類方法中，Ⅰ類患者基本處于覺醒，有意識內(nèi)容改變。如果意識內(nèi)容接近清晰，僅有稍許不明顯即神志恍惚者，以Ⅰ-1-1表示，有定向障礙者以下Ⅰ-2-2；不能說出自己的名字及出生年、月者，以Ⅰ-3-3表示，Ⅰ-2-2和Ⅰ-3-3表現(xiàn)為不同和程度的譫妄狀態(tài)。在這種分類方法中，Ⅰ類患者基本處于覺醒，有意識內(nèi)容改變。64Ⅱ類患者已覺醒水平低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，如果對一般呼喚有睜眼反應者，以Ⅱ-1-10表示，大聲呼喚或推動其身體可睜眼者以Ⅱ-3-20表示，給予疼痛刺激或頻繁大聲呼喚才能睜眼者以Ⅱ-3-30表示。Ⅱ類患者已覺醒水平低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，65Ⅲ類患者已完全不能覺醒，表現(xiàn)為不同程度的昏迷狀態(tài)。如果對疼痛刺激有反抗運動和呻吟者以Ⅲ-1-100表示，疼痛刺激稍有肢體運動，或顏面有痛苦表情，如皺眉者以Ⅲ-2-200表示。疼痛刺激完全無反應，且伴有呼吸不協(xié)調(diào)或呼吸暫停者以Ⅲ-3-300表示。Ⅲ類患者已完全不能覺醒，表現(xiàn)為不同程度的昏迷狀態(tài)。66Ⅲ-3式分類具有檢查簡單，只需要與患者進行最小限度的問答，或呼喚或給予疼痛刺激就能客觀地掌握患者的意識狀態(tài)，而且便于病歷記載等優(yōu)點，在我國較多使用。但Ⅲ-3式分類比較粗糙，也未包括一些特殊的意識障礙（持續(xù)性植物狀態(tài)），故僅適合于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員。Ⅲ-3式分類具有檢查簡單，只需要與患者進行最小限度的問答，或67七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項（二）快而準確的檢查（三）實驗室檢查七、診斷（一）病史采集的重要性和注意事項68（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史，因此必須及時地向周圍人群了解病史和發(fā)病經(jīng)過，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎。病史是確定意識障礙原因的關鍵。（一）病史采集的重要性和注意事項意識障礙病人無法提供確切病史691、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩：急驟發(fā)生的意識，多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低血糖等，但也可見于慢性疾病的急性并發(fā)癥，如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病，冠心病導致的阿-斯綜合癥等。漸進加重的意識，多見于中毒性或代謝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者在意識障礙之前多伴有原發(fā)病的癥狀，如慢性肝、肺、腎病、糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識障礙的加重而加重。1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩：70（2）意識障礙的過程：意識障礙波動性大，時輕時重者，以中毒性或代謝性腦病居多。頭部外傷有意識障礙，如果在清醒后再度陷入昏迷者，應考慮硬膜外血腫的可能性。（2）意識障礙的過程：71（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化、抽搐、尿便異常、心悸、氣短等，注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀：722、既往健康情況：如有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟的慢性疾患，有無糖尿病、高血壓以及類似的意識障礙史等。3、服藥史：平時應用鎮(zhèn)靜安眠藥或精神藥物的習慣和劑量，糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥物的劑量和時間等。

2、既往健康情況：734、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒，夏季要想到中暑。（2）晨起發(fā)現(xiàn)的意識障礙病人，應想到一氧化碳中毒、服毒或低血糖昏迷的可能性。（3）公共場所發(fā)現(xiàn)的病人，多半為急驟發(fā)病者，如癲癇、腦血管意外、阿-斯綜合征等。（4）注意可能發(fā)生頭部外傷的病史和現(xiàn)場。（5）病人周圍的藥瓶，未服完的藥片，嘔吐物應收集并準備化驗。4、環(huán)境和現(xiàn)場的特點：（1）季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒，夏74（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類。2、生命體征：體溫；脈搏；呼吸；血壓（二）快而準確的檢查1、意識狀態(tài)：應迅速確定有無意識障礙以及752、生命體征：（1）體溫：增高示有感染性或炎癥疾患。過高可能為中暑或腦干損害；過低提示為休克，第三腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量。（2）脈搏：不齊提示心臟病。微弱無力可能為休克或內(nèi)出血等。過速提示休克，心力衰竭，高熱或甲亢危象；過緩則可能為顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征。2、生命體征：（1）體溫：增高示有感染性或炎癥疾患。過高可能762、生命體征：（3）呼吸：深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒。淺而速的規(guī)律性呼吸見于休克，心肺疾病或藥物中毒。（4）血壓：過高提示高血壓危象，高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水，休克，暈厥，燒傷，腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)。2、生命體征：（3）呼吸：深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中773、氣味酒味為急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。蘋果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味為敵敵畏中毒。氨味可能為尿毒癥。3、氣味784、皮膚粘膜黃染可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺多為心肺疾患。多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白見于休克、貧血或低血糖。潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能為胸腔擠壓綜合征。面部皮脂腺瘤提示結節(jié)硬化癥，可合并癲癇。4、皮膚粘膜795、頭面部：注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折。瞳孔縮小提示有機磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒；瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)；雙瞳孔不等大常見于腦疝形成。眼底視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高的體征。5、頭面部：806、胸部桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有羅音等提示有嚴重的肺氣腫和肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫，心房撲動，阿-斯綜合征等。6、胸部817、腹部：肝、脾腫大合并腹水者常出現(xiàn)肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。7、腹部：828、四肢：肌束震顫見于有機磷中毒。雙手撲翼樣震顫多見于代謝性或中毒性疾病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線提示重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性浮腫可能為心、肝、腎病。8、四肢：839、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意腦膜刺激征：如頸強直、Kernig和Lasegue氏征。發(fā)熱伴腦膜刺激征常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；不發(fā)熱而有腦膜刺激征需懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏癱多見于腦血管病、顱內(nèi)腫瘤。9、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意腦膜刺激征：84腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視。腦干病變的定位可以從呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動（玩偶頭試驗DollHeadTest）和運動反應來確定，如表2。腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視。85表2腦干損害的定位損害水平呼吸瞳孔眼球運動運動反應間腦潮式呼吸小，對光反應（+）浮動，運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深而快的呼吸居中，固定不規(guī)則只有外展運動去皮層（上肢屈曲下肢伸直）中腦下部和橋腦上部長吸氣呼吸針尖大小，對光反應（±）只有外展運動去大腦（四肢伸直）橋腦下部和延髓上部共濟失調(diào)性呼吸針尖大小，對光反應（±）無運動馳緩或下肢伸直表2腦干損害的定位損害水平呼吸瞳孔眼球運動運動反應間腦86（三）實驗室檢查實驗室檢查對診斷幫助較大。一般應先做常規(guī)檢查，必要時再做其它方面檢查。（三）實驗室檢查實驗室檢查對診斷幫助較871、尿常規(guī)原因不明的意識障礙病人，均應查尿常規(guī)。（1）尿糖和酮體：從檢查結果可能考慮到病因見表3。（2）尿蛋白：大量并伴有紅、白細胞、管型者，應考慮尿毒癥的可能性。（3）尿三膽：尿膽紅質(zhì)陽性，尿膽元大于1：20者，提示有肝損害。

1、尿常規(guī)原因不明的意識障礙病人，均應查尿常規(guī)。88表3尿糖和酮體尿糖尿酮體糖尿病史降血糖藥可能原因（－）（－）無可除外糖尿病酸中毒及高滲性非酮癥性昏迷（但腎閾高者除外）（－）（－）有胰島素磺脲類低血糖昏迷（－）無饑餓低性酮體（－）~（＋）（－）~（＋）有雙胍類乳酸性酸中毒（＋）（－）弱陽性有或無糖尿病合并其他原因的昏迷（＋）（－）有或無高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（＋）（＋）有或無糖尿病酮癥酸中毒表3尿糖和酮體尿糖尿酮體糖尿病史降血糖藥可能原因（－892、血常規(guī)（1）全部病人均應做白細胞計數(shù)。白細胞增高者，應考慮感染、炎癥、脫水及其他應激情況；白細胞減少者，要懷疑血液病或脾機能亢進。（2）凡懷疑貧血、內(nèi)出血者，應查血紅蛋白。（3）有出血傾向者，要查血小板計數(shù)。血小板計數(shù)低者，應考慮血液病的可能性。（4）疑為一氧化碳中毒者，應做一氧化碳定性試驗。2、血常規(guī)（1）全部病人均應做白細胞計數(shù)。白細胞增高者，應考903、大便常規(guī)（1）腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應做大便鏡檢，必要時作肛查取大便標本。（2）疑有內(nèi)出血或黑便者，應做大便匿血試驗。3、大便常規(guī)（1）腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應做大便鏡檢，必要914、腦脊液檢查疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應做腦脊液檢查。（1）壓力：增高示顱內(nèi)壓增高（＞180mmH2O側臥位）。（2）常規(guī)和生化（蛋白、糖、氯化物）檢查：肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應考慮顱內(nèi)出血。腦脊液檢查正常而臨床上有偏癱，應考慮缺血性腦血管病。4、腦脊液檢查疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應做腦脊液檢查。92腦脊液壓力高而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病。腦脊液中白細胞增多提示感染性疾患。腦脊液細胞數(shù)正常，而蛋白增高可能為顱內(nèi)腫瘤、炎癥脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。

腦脊液壓力高而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病。93（3）其他檢查：符合化膿性腦膜炎的腦脊液特征的，應做細菌涂片和培養(yǎng)，并做藥物敏感度試驗。符合結核性腦膜炎者，應做薄膜涂片找結核菌。符合真菌性腦膜炎者，應離心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。腦脊液還可以作多種血清免疫學檢查，如免疫球蛋白、梅毒反應、寡克隆區(qū)帶等。也可以作細胞學檢查。

（3）其他檢查：符合化膿性腦膜炎的腦脊液特征的，應做細菌涂片945、嘔吐物檢查凡疑為藥物或毒物中毒，如有嘔吐物，應保留送化驗；如無嘔吐物，可插胃管取出內(nèi)容物送檢。6、血液化學檢查應包括血糖、鉀、鈉、氯化物、尿素氨、肌酐、二氧化碳結合力、血氨、轉氨酶、血氣分析等。5、嘔吐物檢查957、疑為心臟病者，應做心電圖或心電示波器監(jiān)護。8、常規(guī)X線檢查如頭顱相可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，胸像可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤和炎癥，腹部平片可發(fā)現(xiàn)腸梗阻等。7、疑為心臟病者，應做心電圖或心電示波器監(jiān)護。969、電子計算機斷層掃描檢查（CT檢查）對頭顱、胸腔、腹腔病變有較高的診斷價值。如果意識障礙的原因較難確定，可急診做頭顱CT檢查，但頭顱CT檢查對早期腦梗塞、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高，尤其難以判斷腦死亡。10、核磁共振影象檢查（MRI檢查）利用高磁場診斷顱內(nèi)病變優(yōu)于CT檢查。對白質(zhì)腦病、腦干病變、小的梗塞灶的診斷價值很高。9、電子計算機斷層掃描檢查（CT檢查）9711、單光子核素腦血流圖CT掃描和正電子發(fā)射CT掃描（SPECT和PET檢查）主要用同位素靜脈注射后，根據(jù)同位素聚集的地區(qū)和數(shù)量來判斷腦血流量、供血情況和耗氧量?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)腦內(nèi)缺血灶和嚴重程度，對診斷腦死亡有一定幫助。12、腦血管造影原用于診斷顱內(nèi)占位性病變，自從CT和MRI檢查問世以來，使用較少，但有時也用以判斷腦死亡。DSA適用顱內(nèi)血管異常的診斷。

11、單光子核素腦血流圖CT掃描和正電子發(fā)射CT掃描（SPE98八、鑒別診斷結合臨床體征和頭顱CT或MRI所見，可以分為三組來討論。（一）腦干反射正常，無錐體束征（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側動眼神經(jīng)麻痹），有錐體束征（CT或MRI不正常）（三）多發(fā)性腦干反射異常八、鑒別診斷結合臨床體征和頭顱CT或M99（一）腦干反射正常，無錐體束征1、雙側皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或MRI正常）：2、CT或MRI有半球結構上損害：（一）腦干反射正常，無錐體束征1、雙側皮層功能障礙，但無占位1001、雙側皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或MRI正常）：（1）藥物中毒；（2）內(nèi)源性代謝病糖、氨、鈣、滲透壓、氧分壓、二氧化碳分壓、尿素、鈉；（3）休克、高血壓腦?。唬?）腦膜炎；（5）非皰疹性腦炎；1、雙側皮層功能障礙，但無占位性病變（CT或MRI正常）：101（6）癲癇；（7）Reye綜合征（氨、顱壓增高）；（8）脂肪代謝；（9）蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT正常；（10）急性播散性腦脊髓炎；（11）急性出血性白質(zhì)腦病；（12）皮質(zhì)紋狀體脊髓變性綜合征。

（6）癲癇；1022、CT或MRI有半球結構上損害：（1）腦積水；（2）雙側硬膜下血腫；（3）雙側腦挫傷、水腫、閉合性腦外傷，半球髓鞘脫失，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、CT或MRI有半球結構上損害：103（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側動眼神經(jīng)麻痹），有錐體束征（CT或MRI不正常）1、單側占位性病變2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙（二）腦干反射正常（伴或不伴有一側動眼神經(jīng)麻痹），有錐體束征1041、單側占位性病變：（1）腦出血；（2）腦梗塞伴周圍腦水腫；（3）皰疹性腦炎；（4）硬膜外或硬膜下血腫；（5）腦瘤伴水腫；（6）腦膿腫伴水腫；（7）血管炎伴小梗塞；（8）代謝性腦病疊加于原發(fā)病之上；（9）垂體卒中。

1、單側占位性病變：1052、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙：（1）代謝性腦病具不對稱體征；（2）等密度硬膜下血腫；（3）血栓栓塞性紫癜；（4）癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。2、不對稱體征伴彌漫性半球功能障礙：106（三）多發(fā)性腦干反射異常1、腦干結構損害2、腦干功能障礙（無占位性病變）（三）多發(fā)性腦干反射異常1、腦干結構損害1071、腦干結構損害：（1）橋腦或中腦出血；（2）小腦出血、膿腫、腫瘤；（3）小腦梗塞伴腦干壓迫；（4）半球腫物壓迫雙側腦干上部；（5）原發(fā)性腦干腫瘤、膿腫、脫髓鞘??；（6）外傷性腦干挫傷、出血。1、腦干結構損害：1082、腦干功能障礙（無占位性病變）：（1）基底動脈血栓形成導致腦干梗塞；（2）嚴重的藥物中毒；（3）腦干腦炎；（4）基底動脈性偏頭痛2、腦干功能障礙（無占位性病變）：109九、預后估計預后不能依靠單一的神經(jīng)系統(tǒng)體征，必須結合各種體征來考慮。（一）眼球運動（二）瞳孔對光反射（三）去大腦強直發(fā)作（四）昏迷持續(xù)的時間（五）腦電圖九、預后估計預后不能依靠單一的神經(jīng)系統(tǒng)體征，必須結合各種體征110（一）眼球運動眼球運動是判斷預后最有力的指標，如果眼球運動消失，則對各種類型的昏迷來說，都是預后不良的兇兆。（一）眼球運動眼球運動是判斷預后最有力的指標，如果眼球運動消111（二）瞳孔對光反射瞳孔對光反射對判斷預后的價值幾乎和眼前庭反射相同，不過對光反射消失的期限也應該予以重視。缺氧后腦病和急性腦血管病如果對光反射消失達2—3小時，說明預后很差；頭部外傷后的對光反射消失應觀察7—10天。一般以3天為限，如果3天后對光反射仍不恢復，則預后很差或至少遺留中—重度殘廢。

（二）瞳孔對光反射瞳孔對光反射對判斷預后的價值幾乎和眼前庭反112（三）去大腦強直發(fā)作過去認為自發(fā)性或誘發(fā)時雙側肢體和軀干伸展性發(fā)作——去大腦強直是一切昏迷病人的不祥之兆。近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強直發(fā)作的昏迷病人1/4可以存活，約1/10甚至重新恢復意識，而且殘很輕。外傷后的年輕人即使有去大腦強直發(fā)作予后也還不壞，尤其是兒童?，F(xiàn)在一般不把去大腦強直發(fā)作看成是嚴重的腦干損害的指標，用它來估計預后，不及眼球運動和瞳孔對光反射可靠。（三）去大腦強直發(fā)作過去認為自發(fā)性或誘發(fā)時雙側肢體和軀干伸展113（四）昏迷持續(xù)的時間昏迷持續(xù)時間對非外傷性昏迷來說很關鍵，一般在1周內(nèi)或醒轉或死亡。缺氧后腦病最大限度的昏迷時間是3天，在3天內(nèi)清醒者可望痊愈且無嚴重殘廢。心跳停止后復蘇，如果在1小時內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應，則有100%完全恢復的可能性。（四）昏迷持續(xù)的時間昏迷持續(xù)時間對非外傷性昏迷來說很關鍵，一114昏迷時間在6—24小時之內(nèi)的病人，約10%以下可獲痊愈，而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持續(xù)超過24—48小時以上，幾乎無一生存。外傷后昏迷的持續(xù)時間雖也與預后有關，但要比別的原因造成的昏迷來得長，因此時間因素對腦外傷昏迷來說，判斷預后的價值較小?；杳詴r間在6—24小時之內(nèi)的病人，約10%以下可獲痊愈，而缺115（五）腦電圖腦電圖能反應大腦的血液供應和供氧情況，因此可看出皮層的功能狀態(tài)，如果連續(xù)描記，對了解意識障礙病人的大腦情況是個很好的指標，不過能否估計預后則爭論很大。心臟停搏復蘇后，不論是兒童還是成人，反復描記昏迷后12小時內(nèi)的腦電圖，對預后的判斷作用頗大，其正確率可達到80%。（五）腦電圖腦電圖能反應大腦的血液供應和供氧情況，因此可看出116應用高分辯功能的技術，加上長程的腦電圖描記，可使預后判斷的正確率提高到99.8%。不過對任何一種結構性腦損傷所引起的昏迷來說，單純的、短程的腦電圖描記價值并不大。應用高分辯功能的技術，加上長程的腦電圖描記，可使預后判斷的正117十、急癥處理（一）原則：（1）盡力維持生命體征；（2）必須避免各內(nèi)臟尤其是腦部的進一步損害；（3）進行周密的檢查來確定意識障礙的病因。

十、急癥處理（一）原則：118（二）具體措施：1、保持氣道通暢，保證足夠的氧氣吸入。應立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸出分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最長只能維持72小時，否則會由于壓迫喉部粘膜而造成喉頭水腫。因此在72小時后要作氣管切開手術，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，應常作血氣分析，通常氧分壓要至少高于80mmHg，二氧化碳分壓在30——35mmHg左右。（二）具體措施：119保證足夠的氧氣輸入是避免心臟和腦組織缺氧的最重要措施，否則即使原發(fā)病搶救成功，也會因心、腦的損害而功敗垂成。保證足夠的氧氣輸入是避免心臟和腦組織缺氧的最重要措施，否則即1202、維持循環(huán)血量。應立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，使平均血壓維持在80mmHg或以上，否則組織的氧量將得不到保證。2、維持循環(huán)血量。應立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降1213、輸入葡萄糖。注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其它血液化學成分。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)，但對疑為高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的病人，一定要等血糖結果回報后再給葡萄糖。3、輸入葡萄糖。注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其它血液1224、保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡。這三種不平衡狀態(tài)會對臟器產(chǎn)生進一步損害，特別是心和腦，因此必須根據(jù)化驗結果予以糾正。5、治療感染和控制高熱。應及時作血、尿、傷口或咽拭子培養(yǎng)，選擇廣譜抗菌素，以后再根據(jù)培養(yǎng)結果和藥物敏感度試驗予以調(diào)整。高熱會損害腦組織，可采用物理降溫方法，如睡冰褥子，戴冰帽，或作人工冬眠，使體溫控制在37左右。4、保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡。這三種不平衡狀態(tài)會對臟器產(chǎn)1236、脫水療法。意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，快速靜脈滴注。合并心功能不全或腎病患者，也可用速尿。頭部外傷或炎癥引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜脈滴注氟美松或氫化考的松，甚至用甲基強的松龍“沖擊”治療。6、脫水療法。意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法1247、控制抽搐。代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，如果連續(xù)抽搐會因呼吸暫停而加重缺氧，引起腦組織進一步損害，所以必須及時處理。目前首選藥物是安定，10—20mg靜注，抽搐停止后同時靜滴苯妥英鈉0.5—1g，劑量在4—6小時內(nèi)可重復應用。7、控制抽搐。代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作1258、控制興奮狀態(tài)。意識障礙病人有時會發(fā)生傷人或自傷行為，此時應適當給予抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物，使病人安靜下來，然后才進行常規(guī)診治。9、預防繼發(fā)感染。應勤翻身，勤擦澡，必要時留置導尿管，以預防吸入性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡。8、控制興奮狀態(tài)。意識障礙病人有時會發(fā)生傷人或自傷行為，此時12610、注意營養(yǎng)。除靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的病人可少量多次喂以易消化的食物，如吞咽困難或昏迷病人，則可插鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可輔以菜湯、雞湯等。維生素B族、C等對神經(jīng)系統(tǒng)恢復有用，應予以補充。11、促進腦細胞代謝?？捎冒啄憠A。

10、注意營養(yǎng)。除靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的病人可少量多次127完完128意識障礙和昏迷課件129意識障礙和昏迷一、定義二、病理、生理學基礎三、意識障礙的分類四、昏迷的病因分類五、昏迷的發(fā)病機理六、昏迷程度的判定方法七、診斷八、鑒別診斷九、預后十、急診處理原則意識障礙和昏迷一、定義六、昏迷程度的判定方法130一、定義

經(jīng)典的定義認為：意識障礙尤其是昏迷是一種對外界刺激的無反應狀態(tài)，伴運動和感覺功能的喪失，僅保留植物神經(jīng)功能。這個定義的概念不夠完整，也不能反映病理生理學基礎。一、定義經(jīng)典的定義認為：意識障礙尤其是昏迷是一種對外界刺激131現(xiàn)代定義首先強調(diào)什么是意識？意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。意識清晰的人應當具備兩個最基本的條件?，F(xiàn)代定義首先強調(diào)什么是意識？132兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人們才能進一步進行分析、綜合、判斷、推理等思維的過程；一是對自身的認知功能，也就是自知力，包括對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認。兩個最基本的條件一是對外界環(huán)境的認知功能，即對時間、地點和人133二、病理生理學基礎意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和“開關”系統(tǒng)。意識的內(nèi)容即高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知覺、注意、記憶、思維、情感、行為等，使人體和外界環(huán)境保持完整的聯(lián)系；意識的“開關”系統(tǒng)則指各種傳入神經(jīng)沖動激活大腦皮層，使其維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。二、病理生理學基礎意識可以分成兩個組成部分：意識的“內(nèi)容”和134幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的形式來完成的，意識也可以這樣看。在反射中，感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應器這五個部分哪一個和意識障礙有關呢？下面我們以動物實驗和臨床觀察的結果來分析。幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的形式來完成的，意識也可以這樣135（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。一般感受器包括感受觸覺、痛覺、溫度覺、空間位置覺等深淺感覺的神經(jīng)末梢，在全身皮膚、粘膜上普遍存在；特殊感受器包括視覺感受器（眼）、聽覺感受器（內(nèi)耳）、味覺感受器（舌）等，主要位于頭面部，功能分化十分專業(yè)化。（一）感受器人體的感受器包括一般感受器和特殊感受器兩大類。136動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活，僵臥似昏迷，但喂水仍可進行。微電極的腦電圖示睡眠圖，但中間雜以快活動，有時還可出現(xiàn)α或β節(jié)律，說明雖對外界刺激的感受功能已喪失，但中樞活動仍正常，處于覺醒狀態(tài)。動物實驗證實，如果把動物的全部感受器去除，則動物不會自理生活137臨床上不可能有全部感受器都損壞的狀態(tài)，但從嚴重燒傷者感受器大部分喪失的病例觀察表明，只要病人搶救成功后存活，就會出現(xiàn)對燒傷后果的情感反應，如恐懼、驚慌、抑郁等，說明意識狀態(tài)不受影響。臨床上不可能有全部感受器都損壞的狀態(tài)，但從嚴重燒傷者感受器大138（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系統(tǒng)和非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。所謂特異性上行性投射系統(tǒng)就是經(jīng)典的感覺傳導通路的總稱。如上所述，即使全部感覺傳入通路都損壞，中樞仍處于覺醒狀態(tài)，對意識的影響不大。（二）傳入神經(jīng)也即意識的“開關”系統(tǒng)，包括特異性上行性投射系139非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)位于腦干中軸部分，顯微鏡下觀察可見各種大小不等的神經(jīng)元散布在錯綜復雜的纖維網(wǎng)絡中。與特異性上行性投射系統(tǒng)相比較，非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)有兩點顯著的差異。非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)位于腦干中軸部分，顯微鏡下觀察可見140兩點顯著的差異一是在投射通路上呈多突觸聯(lián)系，經(jīng)過較多的神經(jīng)元轉換，因此和特異性上行性投射系統(tǒng)的三級神經(jīng)元轉換比較，神經(jīng)沖動的傳導速度慢，并且容易被藥物所阻斷；二是神經(jīng)元之間多半為依傍式的突觸聯(lián)系，神經(jīng)沖動不能引起突觸后的放電而是引起下一個神經(jīng)元的電位變化或維持神經(jīng)元的興奮水平，從而對其它部位的神經(jīng)興奮發(fā)揮增強或抑制作用。兩點顯著的差異一是在投射通路上呈多突觸聯(lián)系，經(jīng)過較多的神經(jīng)元141顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個環(huán)節(jié)，都可導致不同程度的意識障礙。存在著非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)和上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，有利于維持大腦皮層適度的興奮狀態(tài)，不至于過度興奮或抑制。

顱內(nèi)、外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的任何一個142（三）中樞整合機構指雙側大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位，即各種高級神經(jīng)活動。50年代曾認為：大腦皮層是意識的中樞，如果雙側大腦皮層受到損害，就會發(fā)生意識障礙。60年代有人做過動物實驗，把黑猩猩的雙側大腦皮層切除，結果發(fā)現(xiàn)黑猩猩的“學習”機能喪失，意識水平低下，但仍然處于覺醒狀態(tài)。（三）中樞整合機構指雙側大腦皮層，這是意識“內(nèi)容”的所在部位143臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側大腦半球損害時，病人的條件反射無法建立，但先天性無條件反射仍保持完好，只有急性的雙側大腦半球損害或半球損害影響腦干時，才可能出現(xiàn)意識障礙?，F(xiàn)在有理由認為：雙側大腦皮層只是和條件反射、學習機能有關，而不是維持覺醒狀態(tài)的首要條件。臨床觀察也不斷證明，廣泛性、彌漫性的雙側大腦半球損害時，病人144（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出纖維——錐體束。錐體束在腦干內(nèi)比較密集，形成中腦腳、橋腦腹側的錐體束以及延髓的錐體交叉。（四）傳出神經(jīng)指皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束，也就是大腦皮層的傳出145如果在中腦腳或橋腦腹側損害雙側錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細觀察極象昏迷，但實際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），國內(nèi)已有不少臨床病例報道，以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。如果在中腦腳或橋腦腹側損害雙側錐體束，病人便陷入不吃、不喝、146（五）效應器指肌肉和骨骼。在臨床工作中，嚴重的肌病、肌炎、肌萎縮或廣泛的骨骼疾病，都不會導致意識障礙。（五）效應器指肌肉和骨骼。147總之，從反射弧的五個部分來分析，影響意識最重要的結構是上行性腦干網(wǎng)狀結構，只要上行性腦干網(wǎng)狀結構受到損害，病人就不可避免地出現(xiàn)意識障礙，不能維持覺醒狀態(tài)。其次是中樞整合機構，廣泛的、彌漫的大腦皮層損害會引起意識水平低下，條件反射難以建立。感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害并不能導致意識障礙?？傊瑥姆瓷浠〉奈鍌€部分來分析，影響意識最重要的結構是上行性148三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類（三）意識模糊三、意識障礙的分類（一）以覺醒障礙為主的分類149（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡

2．昏睡3．昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過深昏迷（腦死亡）（一）以覺醒障礙為主的分類1．嗜睡淺昏迷中度昏迷深昏迷過深1501．

嗜睡

嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡。2．

昏睡

昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)，僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒，對語言無反應或反應不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。1．

嗜睡1513．昏迷

昏迷是嚴重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失。昏迷患者對自身及周圍環(huán)境不能認識，對外界刺激的反應很差或根本無反應，無睜眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。3．昏迷152根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應，但對強烈的痛刺激或有簡單反應，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。153（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應，四肢完154（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。（4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射155（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài)（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類1.譫妄狀態(tài)1561.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎，偶見于右側半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死?；颊弑憩F(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。1.譫妄狀態(tài)其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦1572.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)。2.持續(xù)性植物狀態(tài)是一種嚴重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，158（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過手術的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。

（三）意識模糊也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺159

患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向，但對自己辨認則無困難。此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂，有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放松困難等運動異常。

患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點定向160（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反射把意識障礙分1.輕度意識障礙2.中度意識障礙3.重度意識障礙混濁狀態(tài)意識模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（四）按意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容和腦干反161四、昏迷的病因分類昏迷的病因分類目前尚不統(tǒng)一，各種分類方法都有其優(yōu)點和缺點。常用的幾種分類方法有：按顱內(nèi)系統(tǒng)和顱外系統(tǒng)將昏迷分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩類；PLUM學派分類法；Adams分類法。四、昏迷的病因分類昏迷的病因分類目前尚不統(tǒng)一，各種分類方法都162（一）顱內(nèi)疾病和顱外疾病1.顱內(nèi)疾病可見于顱內(nèi)局限性及彌漫性疾病，如大腦、腦干、小腦的血管病、占位性病變或感染等。

1）腦血管?。耗X出血（丘腦、基底節(jié)、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室等出血），腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤、動脈畸形、動脈硬化等引起出血）。2）顱內(nèi)占位性病變：各種腦腫瘤，腦囊腫等；（一）顱內(nèi)疾病和顱外疾病1.顱內(nèi)疾病可見于顱內(nèi)局限性及彌漫性1633）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎等原因引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫，嚴重腦囊蟲病，腦血吸蟲病、腦原蟲病，腦弓形蟲病，腦結核病，隱球菌性腦炎等。4）顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，腦彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫等。5）癲癇：全身性強直、陣攣性發(fā)作3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎，森林腦炎、化膿性腦膜腦炎、病毒性腦炎1642.

顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病2）中毒性腦損害2.顱外疾病1）系統(tǒng)性疾病1651）系統(tǒng)性疾?。?）肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊。?）肺性腦?。?）腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等（4）心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴重心律紊亂等（5）胰性腦病1）系統(tǒng)性疾病166（6）糖尿病性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體性昏迷粘液性水腫昏迷，腎上腺危象（9）物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷（10）水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（6）糖尿病性昏迷1672）中毒性腦損害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）2）中毒性腦損害168（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）169（二）Plum學派分類Plum學派（1975年）從不同神經(jīng)定位及其代謝性腦病角度將昏迷分為三類：

1.

幕上占位性病變

2.

幕下占位及破壞性病變3.彌漫性及代謝性疾?。ǘ㏄lum學派分類Plum學派（1975年）從不同神經(jīng)定1701.

幕上占位性病變1)腦出血2)腦梗死3)硬膜下血腫4)硬膜外血腫5)腦內(nèi)血腫6)腦膿腫7)腦寄生蟲病8)腦腫瘤1.幕上占位性病變1)腦出血5)腦內(nèi)血腫1712.

幕下占位及破壞性病變1)中腦出血2)橋腦出血3)小腦出血4)腦干梗死5)腦干腫瘤6)基底動脈血栓7)小腦膿腫8)小腦腫瘤9)第四腦室腫瘤2.幕下占位及破壞性病變1)中腦出血6)基底動脈血栓172

3.

彌漫性及代謝性疾病a)

顱內(nèi)彌漫性疾?。?）腦膜炎（2）腦炎（3）廣泛性顱腦損傷（4）高血壓性腦?。?）癲癇（6）蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.彌漫性及代謝性疾病a)

顱內(nèi)彌漫性疾病173b)

代謝性疾?。?）缺血、缺氧（2）低血糖（3）缺乏輔酶（4）內(nèi)分泌疾病（5）體溫調(diào)節(jié)障礙（6）外源性中毒（7）內(nèi)源性臟器功能衰竭

b)

代謝性疾病174（三）Adams分類此分類方法，主要是根據(jù)有無腦局部癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將病因分為三類：1.無腦脊液改變和腦局部癥狀2.有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀3.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀（三）Adams分類此分類方法，主要是根據(jù)有無腦局部癥狀，腦1751．無腦脊液改變和腦局部癥狀1）有明確的中毒原因：酒精、麻醉藥、安眠藥片2）尿檢查異常：尿毒癥、糖尿病等3）代謝異常：肝昏迷、糖尿病、肺性腦病等4）休克5）癲癇6）子癇和高血壓7）腦震蕩8）體溫異常：中署、甲狀腺危象、粘液性水腫9）

嚴重感染：肺炎、傷寒、痢疾1．無腦脊液改變和腦局部癥狀1）有明確的中毒原因：酒精、麻醉1762.

有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀1）突然起病者：腦出血、腦梗塞、腦血栓等2）以發(fā)熱起?。耗X膿腫、血栓性靜脈炎、腦炎、腦脊髓炎等3）慢性起?。耗X腫瘤、寄生蟲病等4）與外傷有關：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下及硬膜外血腫2.有或無腦脊液改變，有腦局部癥狀1）突然起病者：腦出血、1773.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀1）蛛網(wǎng)膜下腔出血2）急性腦炎：化膿性腦膜炎、乙型腦炎等。3）亞急性或慢性疾?。赫婢阅X膜炎、結核性腦膜炎、癌性腦膜炎3.有腦脊液改變和常無腦局部癥狀1）蛛網(wǎng)膜下腔出血178五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關的解剖結構及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏迷。腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。五、昏迷的發(fā)病機理昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺179腦不同部位損害與昏迷的關系1.大腦皮質(zhì)一側的或局限的慢性的大腦半球損害，一般不會引起昏迷，一側大腦半球損傷較嚴重時，常可引起昏迷；雙側的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣泛損害，?？梢鸹杳?。2.丘腦丘腦一側病變、一般不會直接引起昏迷，但急性雙側病變?？梢鸹杳?。腦不同部位損害與昏迷的關系1.大腦皮質(zhì)一側的或局限的慢性1803.中腦首端和間腦后部：此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植物狀態(tài)，此時患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應。4.中腦尾端到橋腦首端病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小，對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描記和清醒時相似，但對刺激無反應。3.中腦首端和間腦后部：此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷1815.橋腦尾端和延髓：如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去大腦強直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導致腦缺血缺氧，最后引起昏迷，但這些疾病引起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的5.橋腦尾端和延髓：如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓（三叉182六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。正常15分，輕度昏迷：14-12分，中度昏迷：11-9分，8分以下為重度昏迷，7-4分的患者預后很差，3分以下患者生存者罕見。六、昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：183表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）

睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）睜眼反應計分語184（二）Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表根據(jù)格拉斯哥昏迷分級計分方法，Pittsburgh在1974年又對此進行改進和補充了4個觀察項目形成Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表，共計7項35級，最高分為35分，最低為7分。在顱腦損傷中，35-28分為輕型，27-21分為中型，20-15分為重型，14-7為特重型（表1-2）（二）Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表根據(jù)格拉185表1-2Glasgow-Pittsburgh昏迷計分表分級評分分級評分Ⅰ睜眼動作3兩側反應不一樣31自動睜眼44大小不等22言語呼喚睜眼35無反應13刺痛睜眼