心房顫動(dòng)復(fù)律藥物治療與進(jìn)展課件

心房顫動(dòng)復(fù)律藥物治療與進(jìn)展心房顫動(dòng)復(fù)律藥物心房顫動(dòng)的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994心房顫動(dòng)的流行病學(xué)0246810121430-3940-房顫的危害1、增加死亡率

Framingham研究顯示：房顫組死亡率是竇律組的2倍2、致殘率高 體循環(huán)血栓栓塞（尤其是腦）比竇性心律增加5-17倍3、損害心功能： 心房占心搏量的15-30%4、可能誘發(fā)猝死房顫的危害1、增加死亡率EurHeartJ2010;31:2369EurHeartJ2010;31:2369房顫的治療方法藥物治療始終會(huì)是房顫治療的“主流”房顫的治療方法藥物治療始終會(huì)是房顫治療的“主流”房顫的治療非藥物治療導(dǎo)管消融：

2011全國年消融量約1.5萬，而全國房顫人數(shù)>1000萬 因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫的治療非藥物治療房顫的治療藥物治療治療原發(fā)病轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫的治療藥物治療房顫的藥物治療策略EurHeartJ2010;31:2369房顫的藥物治療策略EurHeartJ2010;31:2Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼丁Ⅰb:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa房顫AAD應(yīng)用現(xiàn)狀Ⅰa類：已談出臨床Ⅰb類：利多卡因?yàn)棰騜級(jí)推薦Ⅰc類：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制Ⅱ類：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率Ⅲ類：胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等Ⅳ類：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制房顫AAD應(yīng)用現(xiàn)狀Ⅰa類：已談出臨床房顫的治療-復(fù)律近年來比較節(jié)律控制與室率控制相關(guān)臨床試驗(yàn)AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二組預(yù)后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）但轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果因此：轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對(duì)于有指征且比較容易復(fù)律及維持竇律者：

一定積極復(fù)律及維持竇律房顫的治療-復(fù)律近年來比較節(jié)律控制與室率控制相關(guān)臨床試驗(yàn)房顫藥物治療—復(fù)律藥物臨床常用房顫復(fù)律藥物Ic：普羅帕酮、氟卡氨等III類：胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、多非利特、索它洛爾等新型復(fù)律藥物：心房選擇性抑制劑（維拉卡蘭（Vernakalant）房顫藥物治療—復(fù)律藥物臨床常用房顫復(fù)律藥物房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房?jī)?nèi)無血栓房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝房顫復(fù)律并維持竇律

—普羅帕酮適應(yīng)癥 無明顯心力衰竭、無明顯器質(zhì)性心臟病 高血壓無明顯左室肥厚用法

靜脈：1.5～2.0mg/kg,10～

20min,必要時(shí)重復(fù)1-2次， 總量不超300mg/h

口服維持竇律：150-200mg3-4次/日療效：復(fù)律成功率30～50%，長(zhǎng)期維持竇律效果不佳房顫復(fù)律并維持竇律

—普羅帕酮房顫復(fù)律

—普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重<70kg)、600mg/次(體重>70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復(fù)律

—普羅帕酮頓服普羅帕酮房顫復(fù)律并維持竇性心律

—胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后其它藥物無效房顫復(fù)律并維持竇性心律

—胺碘酮1、適應(yīng)癥多重的抗心律失常作用

拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用

III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特征性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

需要負(fù)荷量，半衰期長(zhǎng)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物多重的抗心律失常作用房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級(jí))或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，復(fù)律及維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮用于房顫復(fù)律或電復(fù)律后維持竇律（IIaB）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級(jí))或近胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于復(fù)律或減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC）在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIaA）胺碘酮應(yīng)考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持（IIaC）胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于復(fù)律或減慢AC多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等房顫藥物抗心律失常作用強(qiáng)但毒副作用也比較多療效維持竇性心律的比率：40～65%能否改善預(yù)后？（薈萃分析結(jié)果示改善預(yù)后）房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物抗心律失常作用強(qiáng)房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不同處不含碘：可減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時(shí)間短，半衰期短（13-19h）服用劑量大：400mg,BID房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物ChengJWM.AmJHealth-SystPharm.2010.67:S26DobrevD,etal.Lancet.2010;375:1212與胺碘酮比較房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物Ch臨床試驗(yàn)結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對(duì)房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮(DIONYSOS研究JCE2010)安全性并發(fā)癥少于胺碘酮(如果不是在飯后服用，胃腸道副作用-腹瀉的發(fā)生率較高)嚴(yán)重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率，相對(duì)危險(xiǎn)2.3（PALLAS試驗(yàn)，NEMJ2008及ANDROMEDA試驗(yàn)，HEARTRHYTHM2011）房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果—與胺碘酮比較房顫藥物治療—-------決奈達(dá)結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對(duì)胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物新型III類抗心律失常藥物1996年美國FDA正式批準(zhǔn)使用2007年中國SFDA正式批準(zhǔn)使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg

總量2mg房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物新型III類抗心律失常藥物房顫藥物治療—-------伊布利臨床特點(diǎn)：1、給藥簡(jiǎn)單2、轉(zhuǎn)律起效快 多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高： 達(dá)80%以上4、總的不良反應(yīng)低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床特點(diǎn)：房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床使用注意事項(xiàng)靜脈推注時(shí)必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測(cè)主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時(shí)間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡用藥前監(jiān)測(cè)血鉀及QT間期嚴(yán)重腎功能不全時(shí)要減量房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床使用注意事項(xiàng)房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物

伊布利特主要用于近期房顫轉(zhuǎn)復(fù)

Circulation1999;100:3691996年FDA批準(zhǔn)用于新近發(fā)生的AF和Afl的復(fù)律伊布利特主要用于近期房顫轉(zhuǎn)復(fù)Cir伊布利特vs.胺碘酮P＞0.05IntJCardiol2007;118:321伊布利特vs.胺碘酮P＞0.05IntJCardiol房顫復(fù)律-藥物4、索他洛爾臨床用法：口服：80mg,2次/d,嚴(yán)重者可 120mg,2次/d國內(nèi)有推薦小劑量40mg,2次/d靜脈:1-1.5mg/kg,10-15min.適應(yīng)癥：年輕人；冠心病合并房顫房顫復(fù)律-藥物4、索他洛爾房顫復(fù)律-藥物索他洛爾的療效評(píng)價(jià)：成功率：60-70%復(fù)發(fā)率：年復(fù)發(fā)率約20-40%長(zhǎng)期服用約30-40%保持竇性心律房顫復(fù)律-藥物索他洛爾的療效評(píng)價(jià)：新型III類復(fù)律藥物——多非利特該藥的特點(diǎn)對(duì)心肌收縮力無明顯影響抗心律失常類似胺碘酮在歐洲等國家已用臨床療效等同或優(yōu)于胺碘酮適應(yīng)癥：類似胺碘酮新型III類復(fù)律藥物——多非利特該藥的特點(diǎn)DIAMOND試驗(yàn)?zāi)康模貉芯慷喾抢貙?duì)心衰合并房顫復(fù)律及維持竇性心律的效果入選病人：有癥狀心衰和LVEF<0.35，同時(shí)合并房顫患者1518例 多非利特組762例安慰劑組756例隨訪時(shí)間：隨訪18個(gè)月結(jié)果 多非利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者的房顫 減少房顫復(fù)發(fā) 降低因心衰加重的再住院率NEnglJMed1999;341:857-865節(jié)律控制：多非利特DIAMOND試驗(yàn)結(jié)果NEnglJMed1999;3阿齊利特（Azimilide）安全性評(píng)價(jià)未獲通過；替地沙米（Tedisamil）多鉀離子通道阻滯劑，但其延長(zhǎng)QT間期，致心律失常作用較明顯；柏托沙米（Bertosamil）目前尚未有臨床結(jié)果；希利瓦隆（Celivaron）對(duì)房室結(jié)和心房作用很強(qiáng)，半衰期較短只有12分鐘，更合適房顫的急性轉(zhuǎn)復(fù)。房顫藥物治療—-------其他Ⅲ類復(fù)律藥物阿齊利特（Azimilide）安全性評(píng)價(jià)未獲通過；房顫藥物治不同AADs的轉(zhuǎn)復(fù)AF療效氟卡尼

多菲利特伊布利特普魯卡因普羅帕酮

丙吡胺胺碘酮

索他洛爾

決奈達(dá)隆

β受體阻滯劑

維拉帕米阿齊利特地高辛最有效較有效無效

Heart2010;96:333不同AADs的轉(zhuǎn)復(fù)AF療效氟卡尼不同AADs竇律維持療效

胺碘酮多菲利特氟卡尼普羅帕酮索他洛爾奎寧丁維拉帕米決奈達(dá)隆β受體阻滯劑地高辛最有效較有效無效

Heart2010;96:333不同AADs竇律維持療效最有效較有效無效Heart2房顫復(fù)律-藥物注意事項(xiàng)：1、用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè) （轉(zhuǎn)律時(shí)可能出現(xiàn)停搏）2、充分了解每個(gè)藥物的不良反應(yīng)3、下列情況要慎用或減量

高齡老人 全身情況差 肝腎功能差、 用藥前心率慢房顫復(fù)律-藥物注意事項(xiàng)：房顫復(fù)律藥物治療進(jìn)展傳統(tǒng)復(fù)律藥物I類藥物III類藥物新型復(fù)律藥物心房鉀離子通道阻斷劑房顫復(fù)律藥物治療進(jìn)展傳統(tǒng)復(fù)律藥物QT↑c(diǎn)lass-IIIpharmacologicalagentQT?atrialspecificagent新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑QT↑c(diǎn)lass-IIIpharmacologicala新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑IK-AchAtrialActionPotentialIKurIKrIKsIK1Ito1Ito1IKrIKsIK1IKATPVentricularAPVentrikelVorhofItoIKurIK-AchIK(ATP)IKrIKsIK1ItoIK(ATP)IKrIKsIK1IKATPAP=Aktionspotential;Ito=transienterAusw?rtsstrom;IKur=ultrarapid-delayedrectifierKaliumstrom;IKr=rapiddelayed-rectifierKaliumstrom;IKs=slowdelayed-rectifierKaliumstrom;IK1=inwardrectifierKaliumstrom;IK-Ach=Acetylcholin-abh?ngigerKaliumstrom;IK(ATP)=ATP-sensitiverKaliumstrom.RavensUetal.Europace.2008;10:1133–1137.AdaptiertmitGenehmigungvonRavensUetal.Europace.2008.新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑IK-AchAtrialIKurblockmayterminateAFBurashnikov&Antzelevitch.HeartRhythm2008;5:1304-1309Ehrlich&Nattel.CurrOpinCardiol2008;24:50-55Wettweretal.Circulation2004;110:2299-2306Blaauwetal.Circulation2004;110:1717-1724inapathology-specificmannerIKurblocker心房鉀離子通道阻斷：可以終止房顫IKurblockmayterminateAFBurIK(ATP)IKrIKsIK1IK(ATP)IKsIK1Fedidaetal.JCardiovascElectrophysiol2005維拉卡蘭（Vernakalant）:心房鉀離子通道阻斷劑IK(ATP)IKrIKsIK1IK(ATP)IKsIK1F維拉卡蘭（Vernakalant）：電生理特點(diǎn)：顯著延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期（ERP)，對(duì)心室ERP無影響維拉卡蘭（Vernakalant）：ACTI:QTc-ChangesQTcB=Bazett-korrigiertesQT-IntervallVF=Vorhofflimmern;ms=Millisekunden.aDatenvonRespondernwurdennichtdargestellt.1.RoyDetal.Circulation.2008;117:1518–1525.EffectsofVernakalantonQTc-inPatientswithpersistentatrialfibrillationACTI:QTc-ChangesQTcB=BazetACTI-IV:CardioversionRatesindifferentPt.GroupsACTI-IV:CardioversionRatesACTII:PostCardiacSurgeryPatientsAdaptedwithpermissionfromKoweyPRetal.CircArrhythmElectrophysiol.2009.ACTII:PostCardiacSurgeryP心房高選擇性鉀通道阻滯劑；起效快，半衰期約2小時(shí)；ACT系列試驗(yàn)顯示Vernakalant對(duì)短時(shí)程房顫急性轉(zhuǎn)復(fù)率51.2-57.9%，長(zhǎng)時(shí)程房顫轉(zhuǎn)復(fù)率在7.9-11.6%；根據(jù)AVRO-STUDY與胺碘酮1:1對(duì)比，90min胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率5.2%，Vernakalant轉(zhuǎn)復(fù)率51.7%，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間平均11分鐘，副作用小(味覺異常，感覺異常，打噴嚏，心臟阻滯，低血壓)。房顫—--------維拉卡蘭（Vernakalant）復(fù)律藥物Dugganetal.Drugs.2011,71:237Cammetal.JACC.2011;57:313心房高選擇性鉀通道阻滯劑；房顫—--------維拉卡蘭（V房顫竇性心律的維持維持竇性心律胺碘酮多菲利特決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾無或輕微心臟疾病導(dǎo)管消融左心室肥厚高血壓有無決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮胺碘酮多菲利特導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融冠心病多菲利特決奈達(dá)隆索他洛爾胺碘酮導(dǎo)管消融心衰胺碘酮多菲利特導(dǎo)管消融Circulation2011;123:104房顫竇性心律的維持維持竇性心律胺碘酮決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕THANKYOUTHANKYOU

心房顫動(dòng)復(fù)律藥物治療與進(jìn)展心房顫動(dòng)復(fù)律藥物心房顫動(dòng)的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994心房顫動(dòng)的流行病學(xué)0246810121430-3940-房顫的危害1、增加死亡率

Framingham研究顯示：房顫組死亡率是竇律組的2倍2、致殘率高 體循環(huán)血栓栓塞（尤其是腦）比竇性心律增加5-17倍3、損害心功能： 心房占心搏量的15-30%4、可能誘發(fā)猝死房顫的危害1、增加死亡率EurHeartJ2010;31:2369EurHeartJ2010;31:2369房顫的治療方法藥物治療始終會(huì)是房顫治療的“主流”房顫的治療方法藥物治療始終會(huì)是房顫治療的“主流”房顫的治療非藥物治療導(dǎo)管消融：

2011全國年消融量約1.5萬，而全國房顫人數(shù)>1000萬 因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫的治療非藥物治療房顫的治療藥物治療治療原發(fā)病轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫的治療藥物治療房顫的藥物治療策略EurHeartJ2010;31:2369房顫的藥物治療策略EurHeartJ2010;31:2Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa房顫AAD應(yīng)用現(xiàn)狀Ⅰa類：已談出臨床Ⅰb類：利多卡因?yàn)棰騜級(jí)推薦Ⅰc類：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制Ⅱ類：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率Ⅲ類：胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等Ⅳ類：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制房顫AAD應(yīng)用現(xiàn)狀Ⅰa類：已談出臨床房顫的治療-復(fù)律近年來比較節(jié)律控制與室率控制相關(guān)臨床試驗(yàn)AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二組預(yù)后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）但轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果因此：轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對(duì)于有指征且比較容易復(fù)律及維持竇律者：

一定積極復(fù)律及維持竇律房顫的治療-復(fù)律近年來比較節(jié)律控制與室率控制相關(guān)臨床試驗(yàn)房顫藥物治療—復(fù)律藥物臨床常用房顫復(fù)律藥物Ic：普羅帕酮、氟卡氨等III類：胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、多非利特、索它洛爾等新型復(fù)律藥物：心房選擇性抑制劑（維拉卡蘭（Vernakalant）房顫藥物治療—復(fù)律藥物臨床常用房顫復(fù)律藥物房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房?jī)?nèi)無血栓房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝房顫復(fù)律并維持竇律

—普羅帕酮適應(yīng)癥 無明顯心力衰竭、無明顯器質(zhì)性心臟病 高血壓無明顯左室肥厚用法

靜脈：1.5～2.0mg/kg,10～

20min,必要時(shí)重復(fù)1-2次， 總量不超300mg/h

口服維持竇律：150-200mg3-4次/日療效：復(fù)律成功率30～50%，長(zhǎng)期維持竇律效果不佳房顫復(fù)律并維持竇律

—普羅帕酮房顫復(fù)律

—普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重<70kg)、600mg/次(體重>70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復(fù)律

—普羅帕酮頓服普羅帕酮房顫復(fù)律并維持竇性心律

—胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后其它藥物無效房顫復(fù)律并維持竇性心律

—胺碘酮1、適應(yīng)癥多重的抗心律失常作用

拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用

III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特征性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

需要負(fù)荷量，半衰期長(zhǎng)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物多重的抗心律失常作用房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級(jí))或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，復(fù)律及維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮用于房顫復(fù)律或電復(fù)律后維持竇律（IIaB）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用嚴(yán)重(NYHAIII-IV級(jí))或近胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于復(fù)律或減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC）在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIaA）胺碘酮應(yīng)考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持（IIaC）胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于復(fù)律或減慢AC多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等房顫藥物抗心律失常作用強(qiáng)但毒副作用也比較多療效維持竇性心律的比率：40～65%能否改善預(yù)后？（薈萃分析結(jié)果示改善預(yù)后）房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物抗心律失常作用強(qiáng)房顫藥物治療—--------胺碘酮復(fù)律藥物與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不同處不含碘：可減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時(shí)間短，半衰期短（13-19h）服用劑量大：400mg,BID房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物ChengJWM.AmJHealth-SystPharm.2010.67:S26DobrevD,etal.Lancet.2010;375:1212與胺碘酮比較房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物Ch臨床試驗(yàn)結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對(duì)房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮(DIONYSOS研究JCE2010)安全性并發(fā)癥少于胺碘酮(如果不是在飯后服用，胃腸道副作用-腹瀉的發(fā)生率較高)嚴(yán)重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率，相對(duì)危險(xiǎn)2.3（PALLAS試驗(yàn)，NEMJ2008及ANDROMEDA試驗(yàn)，HEARTRHYTHM2011）房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果—與胺碘酮比較房顫藥物治療—-------決奈達(dá)結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對(duì)胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物房顫藥物治療—-------決奈達(dá)龍復(fù)律藥物新型III類抗心律失常藥物1996年美國FDA正式批準(zhǔn)使用2007年中國SFDA正式批準(zhǔn)使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg

總量2mg房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物新型III類抗心律失常藥物房顫藥物治療—-------伊布利臨床特點(diǎn)：1、給藥簡(jiǎn)單2、轉(zhuǎn)律起效快 多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高： 達(dá)80%以上4、總的不良反應(yīng)低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床特點(diǎn)：房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床使用注意事項(xiàng)靜脈推注時(shí)必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測(cè)主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時(shí)間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡用藥前監(jiān)測(cè)血鉀及QT間期嚴(yán)重腎功能不全時(shí)要減量房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物臨床使用注意事項(xiàng)房顫藥物治療—-------伊布利特復(fù)律藥物

伊布利特主要用于近期房顫轉(zhuǎn)復(fù)

Circulation1999;100:3691996年FDA批準(zhǔn)用于新近發(fā)生的AF和Afl的復(fù)律伊布利特主要用于近期房顫轉(zhuǎn)復(fù)Cir伊布利特vs.胺碘酮P＞0.05IntJCardiol2007;118:321伊布利特vs.胺碘酮P＞0.05IntJCardiol房顫復(fù)律-藥物4、索他洛爾臨床用法：口服：80mg,2次/d,嚴(yán)重者可 120mg,2次/d國內(nèi)有推薦小劑量40mg,2次/d靜脈:1-1.5mg/kg,10-15min.適應(yīng)癥：年輕人；冠心病合并房顫房顫復(fù)律-藥物4、索他洛爾房顫復(fù)律-藥物索他洛爾的療效評(píng)價(jià)：成功率：60-70%復(fù)發(fā)率：年復(fù)發(fā)率約20-40%長(zhǎng)期服用約30-40%保持竇性心律房顫復(fù)律-藥物索他洛爾的療效評(píng)價(jià)：新型III類復(fù)律藥物——多非利特該藥的特點(diǎn)對(duì)心肌收縮力無明顯影響抗心律失常類似胺碘酮在歐洲等國家已用臨床療效等同或優(yōu)于胺碘酮適應(yīng)癥：類似胺碘酮新型III類復(fù)律藥物——多非利特該藥的特點(diǎn)DIAMOND試驗(yàn)?zāi)康模貉芯慷喾抢貙?duì)心衰合并房顫復(fù)律及維持竇性心律的效果入選病人：有癥狀心衰和LVEF<0.35，同時(shí)合并房顫患者1518例 多非利特組762例安慰劑組756例隨訪時(shí)間：隨訪18個(gè)月結(jié)果 多非利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者的房顫 減少房顫復(fù)發(fā) 降低因心衰加重的再住院率NEnglJMed1999;341:857-865節(jié)律控制：多非利特DIAMOND試驗(yàn)結(jié)果NEnglJMed1999;3阿齊利特（Azimilide）安全性評(píng)價(jià)未獲通過；替地沙米（Tedisamil）多鉀離子通道阻滯劑，但其延長(zhǎng)QT間期，致心律失常作用較明顯；柏托沙米（Bertosamil）目前尚未有臨床結(jié)果；希利瓦?。–elivaron）對(duì)房室結(jié)和心房作用很強(qiáng)，半衰期較短只有12分鐘，更合適房顫的急性轉(zhuǎn)復(fù)。房顫藥物治療—-------其他Ⅲ類復(fù)律藥物阿齊利特（Azimilide）安全性評(píng)價(jià)未獲通過；房顫藥物治不同AADs的轉(zhuǎn)復(fù)AF療效氟卡尼

多菲利特伊布利特普魯卡因普羅帕酮

丙吡胺胺碘酮

索他洛爾

決奈達(dá)隆

β受體阻滯劑

維拉帕米阿齊利特地高辛最有效較有效無效

Heart2010;96:333不同AADs的轉(zhuǎn)復(fù)AF療效氟卡尼不同AADs竇律維持療效

胺碘酮多菲利特氟卡尼普羅帕酮索他洛爾奎寧丁維拉帕米決奈達(dá)隆β受體阻滯劑地高辛最有效較有效無效

Heart2010;96:333不同AADs竇律維持療效最有效較有效無效Heart2房顫復(fù)律-藥物注意事項(xiàng)：1、用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè) （轉(zhuǎn)律時(shí)可能出現(xiàn)停搏）2、充分了解每個(gè)藥物的不良反應(yīng)3、下列情況要慎用或減量

高齡老人 全身情況差 肝腎功能差、 用藥前心率慢房顫復(fù)律-藥物注意事項(xiàng)：房顫復(fù)律藥物治療進(jìn)展傳統(tǒng)復(fù)律藥物I類藥物III類藥物新型復(fù)律藥物心房鉀離子通道阻斷劑房顫復(fù)律藥物治療進(jìn)展傳統(tǒng)復(fù)律藥物QT↑c(diǎn)lass-IIIpharmacologicalagentQT?atrialspecificagent新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑QT↑c(diǎn)lass-IIIpharmacologicala新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑IK-AchAtrialActionPotentialIKurIKrIKsIK1Ito1Ito1IKrIKsIK1IKATPVentricularAPVentrikelVorhofItoIKurIK-AchIK(ATP)IKrIKsIK1ItoIK(ATP)IKrIKsIK1IKATPAP=Aktionspotential;Ito=transienterAusw?rtsstrom;IKur=ultrarapid-delayedrectifierKaliumstrom;IKr=rapiddelayed-rectifierKaliumstrom;IKs=slowdelayed-rectifierKaliumstrom;IK1=inwardrectifierKaliumstrom;IK-Ach=Acetylcholin-abh?ngigerKaliumstrom;IK(ATP)=ATP-sensitiverKaliumstrom.RavensUetal.Europace.2008;10:1133–1137.AdaptiertmitGenehmigungvonRavensUetal.Europace.2008.新型房顫復(fù)律藥物：心房離子通道抑制劑IK-AchAtrialIKurblockmayterminateAFBurashnikov&Antzelevitch.HeartRhythm2008;5:1304-1309Ehrlich&Nattel.CurrOpinCardiol2008;24:50-55W