護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)課件

任務(wù)8護(hù)理程序在護(hù)理工作中的實(shí)施

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議教學(xué)目標(biāo)

⊙了解護(hù)理程序的歷史發(fā)展。⊙熟悉護(hù)理程序每一步驟的工作內(nèi)容和基本要求；護(hù)理診斷的陳述方式、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別?！颜莆兆o(hù)理程序的概念、基本步驟?！颜莆帐占Y料的目的、來(lái)源、內(nèi)容?！颜莆兆o(hù)理診斷排序原則、制定措施的要求?！颜莆諏?shí)施評(píng)價(jià)的方式、步驟。一、概述一護(hù)理程序的概念和特點(diǎn)

二護(hù)理程序的歷史發(fā)展

三護(hù)理程序的基本步驟及相互關(guān)系四護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的知道意義

2.特點(diǎn)（1）系統(tǒng)性（2）個(gè)體化和創(chuàng)造性（3）計(jì)劃性和次序性（4）目標(biāo)性和反饋性（5）持續(xù)循環(huán)性（6）合作性（7）以理論為基礎(chǔ)（8）廣泛應(yīng)用性（二）護(hù)理程序的歷史發(fā)展1955年，護(hù)理學(xué)家莉迪亞?海爾（LydiaHall）第一次描述了護(hù)理是一個(gè)程序過(guò)程。1961年奧蘭多（Orlando）撰寫(xiě)了《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書(shū)，首次使用了“護(hù)理程序”一詞。1967年，尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）將護(hù)理程序發(fā)展為四個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，其中“評(píng)估”步驟包含了“護(hù)理診斷”的內(nèi)容。（二）護(hù)理程序的歷史發(fā)展1973年，美國(guó)護(hù)士會(huì)（AmericanNursesAssociation，ANA）規(guī)定護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)五個(gè)步驟，并將其列入護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。1977年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)表正式聲明，使護(hù)理程序走向合法化。20世紀(jì)80年代初，美籍華裔學(xué)者李式欒博士來(lái)華講學(xué)，將美國(guó)的“PrimaryNursing”護(hù)理分工制度引入中國(guó)，后譯為“責(zé)任制護(hù)理”。1994年美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來(lái)華講學(xué)。（三）護(hù)理程序的基本步驟及相互關(guān)系

2．相互關(guān)系

護(hù)理程序的五個(gè)步驟相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的循環(huán)往復(fù)的過(guò)程。

2．對(duì)護(hù)理專業(yè)的意義（1）促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展（2）推動(dòng)護(hù)理教育改革（3）提高護(hù)理管理水平3．對(duì)護(hù)理人員的意義（1）明確了護(hù)理程序（2）提高了護(hù)士能力二、護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）是指有組織地、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康方面的資料，并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過(guò)程。

護(hù)理評(píng)估是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，貫穿于護(hù)理工作的始終。

評(píng)估包括收集資料、整理和分析資料、資料記錄三個(gè)部分。（一）收集資料

1、收集資料的目的（1）建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料（2）為做出正確的護(hù)理診斷提出依據(jù)（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)（4）為護(hù)理科研積累資料

（一）收集資料2、資料的來(lái)源

（1）護(hù)理對(duì)象（2）關(guān)系密切者（3）醫(yī)生、護(hù)士和其他健康保健人員（4）病歷及各種檢查報(bào)告（5）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)

3、資料的分類資料按來(lái)源分為兩類——主觀資料和客觀資料主觀資料即病人的主訴，是指服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)

?？陀^資料指檢查者通過(guò)觀察、交談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的資料

。如發(fā)熱、血壓升高等

如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺(jué)緊張”等一、收集資料3、資料的分類資料按時(shí)間分為兩種——既往資料和現(xiàn)在資料既往資料是指與服務(wù)對(duì)象過(guò)去健康狀況有關(guān)的資料

?，F(xiàn)在資料：是指與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料

。如過(guò)去手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等

。如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄?fàn)顩r等

一、收集資料一、收集資料5、收集資料的方法

（1）

交談（2）

觀察法（3）

健康評(píng)估（4）

查閱資料二、整理分析資料

1、核實(shí)資料

（1）核實(shí)主觀資料（2）澄清含糊的資料（3）肯定所收集到的資料是護(hù)理對(duì)象的癥狀和體征而非護(hù)士的推論（4）并非所有的資料都要核實(shí)（一）依據(jù)馬斯洛需要層次進(jìn)行分類1.生理的需要如體溫升高、心動(dòng)過(guò)速、腹痛、水樣便等。2.安全的需要如對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生，夜間睡眠需開(kāi)燈，術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。3.愛(ài)與歸屬的需要如病人害怕孤獨(dú)，希望有親友來(lái)探望等。4.尊重的需要如病人說(shuō)“你們?cè)趺从眠@種口氣和我說(shuō)話”，“你們應(yīng)該征求我的意見(jiàn)”等。5.自我實(shí)現(xiàn)的需要如擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)自己的理想等。（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類健康感知—健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)舒適成長(zhǎng)和發(fā)展（四）依據(jù)人類反應(yīng)形態(tài)分類法Ⅱ分類

促進(jìn)健康營(yíng)養(yǎng)排泄活動(dòng)與休息感知和認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防范舒適成長(zhǎng)與發(fā)展

3．分析資料（1）與正常值比較分析時(shí)應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常所在（2）找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析資料可以判斷造成異常相關(guān)因素和潛在的危險(xiǎn)因素三、記錄資料

1．及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、全面、避免錯(cuò)別字。

2．主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號(hào)，如“我頭痛厲害，從沒(méi)像這么痛過(guò)”。

3．客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，描述應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔、具體、確切。

4．盡量避免使用無(wú)法衡量的詞語(yǔ)，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。一、護(hù)理診斷的概念北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年第9次會(huì)議上提出并通過(guò)的定義為：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。三、護(hù)理診斷的陳述（一）護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況的概括性描述是對(duì)名稱（護(hù)理診斷）的一種清晰的、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別。例如：體溫過(guò)高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。是指作出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)資料在診斷中所起的作用分為：

主要依據(jù)：指證實(shí)該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史。

次要依據(jù)：指證實(shí)該診斷多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征和病史。

是指引發(fā)服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題的原因或情境。

常見(jiàn)因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面。

二、護(hù)理診斷的分類

1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷

2.潛在的護(hù)理診斷

3.健康的護(hù)理診斷

4.綜合的護(hù)理診斷5.可能的護(hù)理診斷

現(xiàn)存是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問(wèn)題或反應(yīng)的描述

02潛在是對(duì)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象的健康狀況或生命過(guò)程目前尚未發(fā)生的，但有危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問(wèn)題反應(yīng)的描述

03健康是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述

04綜合是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷

護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問(wèn)題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）（二）護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式（1）三部分陳述

即PES公式或PSE公式（2）兩部分陳述

即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒(méi)有臨床表現(xiàn)

（3）一部分陳述

只有P，多用于健康的護(hù)理診斷

例如，體溫過(guò)高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）“有……危險(xiǎn)”四、合作性問(wèn)題

1.概述

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問(wèn)題。2．合作性問(wèn)題的陳述方式

合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡(jiǎn)寫(xiě)為“PC：××××”。五、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷是護(hù)士使用規(guī)范化的專用名詞，用于判斷個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)健康問(wèn)題、健康狀態(tài)存在的一些潛在的、健康的、綜合的反應(yīng)。醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用特定的專業(yè)名詞，用于確定一個(gè)體疾病或病理狀態(tài)。內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象核心內(nèi)容問(wèn)題狀態(tài)決策者職責(zé)可變程度數(shù)量陳述方式(舉例）個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)生命過(guò)程或健康問(wèn)題的反應(yīng)現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理人員制訂和實(shí)施護(hù)理干預(yù)計(jì)劃因反應(yīng)不同而改變多個(gè)PES/PE/P（皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）個(gè)體疾病狀態(tài)或病理改變多為現(xiàn)存的醫(yī)療人員診斷、治療一經(jīng)確立多不改變一般只有一個(gè)特定疾病名稱或?qū)Ｓ忻~（壓瘡）1.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

2.護(hù)理診斷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)

（1）使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱（2）明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素（3）相關(guān)因素部分陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式（4）貫徹整體護(hù)理觀（5）有關(guān)“知識(shí)缺乏”的陳述

（6）陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤認(rèn)為是相關(guān)因素（7）陳述護(hù)理診斷作為護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題或健康狀態(tài)的改變，而不是作為護(hù)理對(duì)象的需要（8）護(hù)理診斷要避免價(jià)值判斷（9）護(hù)理診斷的描述不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述課堂練習(xí)

A2型題

2.張某，女，18