藥學(xué)部三甲評(píng)審指導(dǎo)培訓(xùn)

藥學(xué)部三甲評(píng)審指導(dǎo)培訓(xùn)1.評(píng)審定義

,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。2.醫(yī)院評(píng)審依據(jù)國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

---《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》

完善各級(jí)各類醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。

---《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。

——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》2.醫(yī)院評(píng)審依據(jù)1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》2.醫(yī)院評(píng)審依據(jù)4.醫(yī)院評(píng)審意義通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。通過醫(yī)院評(píng)審，逐步建立中國的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系。4.醫(yī)院評(píng)審意義國家依法履行監(jiān)管職責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)規(guī)范診療提高醫(yī)院科學(xué)管理水平培養(yǎng)年輕醫(yī)院管理干部樹立尊重患者權(quán)益理念逐步建立和諧醫(yī)患關(guān)系增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力提高醫(yī)院競爭力5.醫(yī)院評(píng)審辦法《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

---衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)5.醫(yī)院評(píng)審辦法：原則與方針評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審對(duì)象各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評(píng)審組織：

——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。

——由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。5.醫(yī)院評(píng)審辦法周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。周期性評(píng)審書面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)材料；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目?，F(xiàn)場評(píng)價(jià)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；社會(huì)評(píng)價(jià)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。不定期重點(diǎn)檢查評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審申請(qǐng)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：自評(píng)工作醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審結(jié)論甲等乙等不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審結(jié)論衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審結(jié)論醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：中止評(píng)審醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：終止評(píng)審醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：違規(guī)處理醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評(píng)審工作的；（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。5.醫(yī)院評(píng)審辦法：評(píng)審周期醫(yī)院評(píng)審周期為4年新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號(hào)2011年4月18日6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927/6第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式起點(diǎn)4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。

2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報(bào)告≥10件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。◆(ADR\輸液反應(yīng)等)【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。2.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報(bào)告≥15件。4.全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報(bào)告≥20件。3.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。

【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。（藥品質(zhì)量安全管理：藥房、病區(qū)）2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。【B】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會(huì)議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別

基本標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%基線58.6231.0313.79

0

0

50不合格率

41.38

506.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；基本用藥；應(yīng)急管理；實(shí)施對(duì)口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財(cái)務(wù)管理；信息化建設(shè)；

……6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題；6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告；6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

……6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，采用了追蹤方法等檢查辦法，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理6.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理臨床醫(yī)學(xué)教育科研及其成果推廣衛(wèi)生部醫(yī)管司第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號(hào)（09年9月30日）

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號(hào)（）第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理

：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；開展多學(xué)科綜合門診；晚間門診和節(jié)假日門診；第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)；配備醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（★）重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)；個(gè)性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意；第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（）實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴，建立健全投訴檔案；根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；環(huán)境清潔、舒適、安全；保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施；執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；第三章患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（例）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制落實(shí)三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制工作制度和流程效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系第六章醫(yī)院管理三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范第六章醫(yī)院管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機(jī)制專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點(diǎn)?？茙ь^人職業(yè)安全防護(hù)第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號(hào)（）《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號(hào)（2011.3.23）關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350號(hào)

（）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)

（2011.7.4

）第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理院長負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺(tái)信息互聯(lián)互通、交互共享信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn)圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)第六章醫(yī)院管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號(hào)）《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]307號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]26號(hào)）《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》（中國注冊會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)，會(huì)協(xié)[2011]3號(hào)）醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行第六章醫(yī)院管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制人員配置合理，崗位職責(zé)規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序?qū)嵭锌倳?huì)計(jì)師制實(shí)現(xiàn)成本核算控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理價(jià)格管理招標(biāo)采購審計(jì)工作預(yù)算管理內(nèi)部收入分配第六章醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）

衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號(hào)（）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度醫(yī)院文化建設(shè)第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務(wù)突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護(hù)安全保衛(wèi)消防安全管理（★）特種設(shè)備管理危險(xiǎn)品管理。技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理第六章醫(yī)院管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》的通知（）醫(yī)學(xué)裝備管理部門技術(shù)隊(duì)伍，人員配置工作制度、職責(zé)和工作流程大型醫(yī)學(xué)裝備配置大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)裝備完好，保障應(yīng)急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）耗材管理科室質(zhì)量管理第六章醫(yī)院管理十、院務(wù)公開管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部令第75號(hào)（）自2010年8月1日起施行管理部門、工作制度與程序、內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開第六章醫(yī)院管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)建立社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫開展第三方社會(huì)調(diào)查與評(píng)價(jià)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)資源配置：實(shí)際開放床位、員工構(gòu)成（3）工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵取⑿律鷥核劳觯?）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費(fèi)用、藥品費(fèi)用（2）資產(chǎn)運(yùn)行：流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點(diǎn)疾?。?8項(xiàng)病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)：18項(xiàng)手術(shù)，其中腫瘤15項(xiàng)麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級(jí)管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項(xiàng)）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎C