2022年醫(yī)學專題-呼吸機基礎-完整

機械(jīxiè)通氣鄭州大學第一(dìyī)附屬醫(yī)院ICU孫榮青第一頁，共六十五頁。概述機械通氣：是生命支持和呼吸治療(zhìliáo)的主要方法。呼吸機：是人工通氣的機械裝置，是外呼吸驅(qū)動的替代設備，不能代替完整的呼吸功能。

第二頁，共六十五頁。1.

呼吸生理

第三頁，共六十五頁。呼吸生命體和外界(wàijiè)環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換O2

CO2CO2O2

第四頁，共六十五頁。呼吸道管道(guǎndào)+氣囊模式氣道(Tube)肺泡(Balloon)第五頁，共六十五頁。呼吸通氣機械運動壓差彌散(mísàn)分子運動濃度差別灌注O2CO2第六頁，共六十五頁。自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中樞(zhōngshū)調(diào)節(jié)呼吸肌收縮(shōusuō)和舒張胸腔(xiōngqiāng)節(jié)律性交替擴大和縮小第七頁，共六十五頁。吸氣的前提PressureIn

PressureOut<A:PressureIn

自主呼吸(hūxī)B:PressureOut機械通氣

InOutGasFlow第八頁，共六十五頁。肺泡壓力(yālì)變化吸氣(xīqì)機械(jīxiè)通氣自主呼吸Pt第九頁，共六十五頁。自主吸氣容量改變壓力差別(chābié)氣體流量第十頁，共六十五頁。機械通氣壓力差別氣體(qìtǐ)流量容量變化第十一頁，共六十五頁。三維彈簧胸膜(xiōngmó)壓力第十二頁，共六十五頁。順應性“氣囊(qìnáng)的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP第十三頁，共六十五頁。氣道阻力“管道的特性(tèxìng)”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8

Lvisc.p

r4第十四頁，共六十五頁。呼吸(hūxī)運動方程式C=DVDPR=DPDF

VolumePressure= +FlowxResistance Compliance第十五頁，共六十五頁。2.

關鍵詞及術語(shùyǔ)

第十六頁，共六十五頁。關鍵詞壓力Pressure流量Flow

時間(shíjiān)

Time

容量Volume第十七頁，共六十五頁。最大吸氣壓(qìyā)

PIP和平均氣道壓MAPA=A1+A2+…+AnA=A1+A2+…+AnPressuretime吸氣+呼氣AA平均(píngjūn)氣道壓MAP最大吸氣壓(qìyā)PIP第十八頁，共六十五頁。呼氣(hūqì)末正壓

PEEP,吸呼比I:EPressuretime呼氣(hūqì)末正壓Tinsp.Texp.I:E=1:2I:E=4:1PEEPPIPPIPPEEP第十九頁，共六十五頁。怎樣影響(yǐngxiǎng)平均氣道壓MAPPressuretime第二十頁，共六十五頁。流量(liúliàng)（流速）Flowand容量Volume分鐘通氣量

=

潮氣量

x呼吸(hūxī)頻率PressureFlowtime潮氣量第二十一頁，共六十五頁。容量(róngliàng)=流速

x時間容量(róngliàng)流速(liúsù)時間第二十二頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣驅(qū)動機械氣動,電氣/電磁,電子

控制變量流量(liúliàng)(容量),壓力,

相位變量觸發(fā),限制,循環(huán),基線第二十三頁，共六十五頁?！翱刂谱兞俊倍ㄈ莺粑?hūxī)定壓呼吸(hūxī)

在呼吸期間,每個參數(shù)(cānshù)由呼吸機獨立控制?PressureFlowtimePressureFlowtime第二十四頁，共六十五頁。吸氣的觸發(fā)壓力觸發(fā)流量(liúliàng)觸發(fā)阻抗觸發(fā)PressureFlow靈敏度響應(xiǎngyìng)時間第二十五頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣循環(huán)（切換）時間切換新生兒呼吸機容量切換成人(chéngrén)/兒童呼吸機

吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)方式

壓力切換－氣動呼吸機

流量切換－壓力支持－流量同步通氣第二十六頁，共六十五頁。3.

通氣策略(cèlüè)及通氣模式

第二十七頁，共六十五頁。正壓通氣(tōngqì)定容定壓兩大基本(jīběn)類型:新的方式(fāngshì):定容/定壓結合第二十八頁，共六十五頁。容量（定容）控制(kòngzhì)通氣恒定的流速(流量(liúliàng))確保潮氣量的釋放不受肺順應性的影響壓力可變化PressureFlowtime第二十九頁，共六十五頁。容量控制與壓力(yālì)控制通氣的比較壓力控制通氣:潮氣量減少容量控制通氣:吸氣壓力增加順應性

VPVP第三十頁，共六十五頁。壓力（定壓）控制(kòngzhì)通氣恒定的吸氣(xīqì)壓力減速可變的吸氣流速減少鎮(zhèn)靜的需要時間循環(huán)（切換）:(A)壓力控制PCV流量循環(huán)（切換）:(B)壓力支持PSVPressureFlowAB時間(shíjiān)循環(huán)流量循環(huán)第三十一頁，共六十五頁。時間循環(huán)壓力(yālì)限制（TCPL）吸氣壓力恒定持續(xù)管道流量的能力直接調(diào)節(jié)吸氣時間減速的吸氣流速波形操作簡單基于患者肺力學情況，釋放(shìfàng)潮氣量可變化氣道流速(liúsù)近端氣道壓力肺泡壓力第三十二頁，共六十五頁。常用(chánɡyònɡ)通氣模式定容或定壓下:

控制

CMV(Control或IPPV)

輔助(fǔzhù)

Assist

輔助/控制A/C

間歇指令通氣IMV

同步間歇指令通氣SIMV

持續(xù)氣道正壓通氣CPAP輔助模式:

呼氣末正壓PEEP

壓力(yālì)支持PSV

深呼吸(嘆氣)SIGH

其它通氣模式:

最小分鐘通氣量模式MMV雙水平氣道正壓通氣BiPAP

壓力增強模式P/A容量支持通氣VS

流量/容量增強F/A氣道壓力釋放通氣APRV

壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC高頻通氣HFV第三十三頁，共六十五頁。強制(qiángzhì)通氣

MandatoryVentilation患者(huànzhě)患者(huànzhě)呼氣Expiration吸氣Inspiration第三十四頁，共六十五頁。(定容)控制(kòngzhì)通氣CMVPVVT吸呼時間(shíjiān)周期第三十五頁，共六十五頁。(定容)輔助(fǔzhù)/控制通氣A/CPVVT吸呼CACAC時間周期第三十六頁，共六十五頁。同步(tóngbù)間歇強制通氣SIMVVVTP第三十七頁，共六十五頁。持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣CPAPPVVT5第三十八頁，共六十五頁。容量(róngliàng)限制壓力(yālì)限制第三十九頁，共六十五頁。

正常(zhèngcháng)流量波形容量(róngliàng)限制壓力(yālì)限制第四十頁，共六十五頁。正常(zhèngcháng)容量(潮氣量)波形第四十一頁，共六十五頁。正常壓力(yālì)/容積環(huán)壓力(yālì)限制容量(róngliàng)限制第四十二頁，共六十五頁。部分機械(jīxiè)通氣撤機指征及正常值

項目正常值停機指征

自主(zìzhǔ)呼吸頻率10--20BPM<30BPM

自主呼吸潮氣量7--10ml/Kg<5ml/Kg

分鐘潮氣量5--10l/min<10l/min

吸氣時間比值(Ti/Ttot)0.3--0.4增加值<0.1

頻率/潮氣量比值(f/Vt)60--90<105

最大吸氣負壓-30__-140cmH2O>-20vmH2O

食道內(nèi)壓差值5--10cmH2O<15cmH2O

呼吸驅(qū)動力P0.12--4cmH2O<6cmH2O

患者呼吸作功(WOBp)0.3--0.6J/L<0.75J/L

氣道阻力2--5cmH2O/L/S<15cmH2O/L/S

肺順應性50--100ml/cmH2O>25ml/cmH2O

內(nèi)源性PEEP0<3cmH2O

動脈血氧分壓PaO2(FiO2<0.4)

60mmHg

二氧化碳分壓PaCO2(FiO2<0.4)50mmHg第四十三頁，共六十五頁。成人實施機械(jīxiè)通氣的呼吸生理指標自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無效腔/潮氣量>60%者肺活量<10—15ml/kg者PaCO2>50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢或出現(xiàn)(chūxiàn)精神癥狀第四十四頁，共六十五頁。成人(chéngrén)實施機械通氣的呼吸生理指標PaCO2<正常值1/3P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.2，吸空氣）者P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸純氧）者最大吸氣壓力>25cmH2O者，（閉合氣路，努力(nǔlì)吸氣時的氣道壓）肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者第四十五頁，共六十五頁。一般(yībān)通氣步驟和實踐(僅供參考)確定機械通氣指征及判斷相對禁忌證選擇通氣模式及參數(shù)根據(jù)監(jiān)護和血氣結果調(diào)節(jié)MV等參數(shù)輔助治療(zhìliáo)

逐步撤機(控制--輔助--SIMV--自主呼吸)第四十六頁，共六十五頁。呼吸機治療(zhìliáo)的相對禁忌癥大咯血(kǎxiě)或嚴重誤吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭第四十七頁，共六十五頁。呼吸機與病人的連接(liánjiē)方式接口和鼻夾緊閉(jǐnbì)面罩喉罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管氣管切開第四十八頁，共六十五頁。機械通氣對呼吸(hūxī)生理的影響對呼吸壓力的影響——氣壓傷對肺容積的影響——容量增加對肺泡通氣的影響——一般是增加對肺內(nèi)氣體分布的影響對通氣/血流比率(bǐlǜ)的影響對氣體彌散功能的影響對呼吸運動的影響對呼吸中樞的影響——產(chǎn)生呼吸機依賴第四十九頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣對血流動力學的影響對靜脈回流的影響——減少對心輸出量的影響——降低決定機械通氣影響血流動力學程度的因素

①平均(píngjūn)氣道壓②通氣方式③病人的代償能力第五十頁，共六十五頁。呼吸機治療(zhìliáo)的并發(fā)癥與人工氣道有關(yǒuguān)的并發(fā)癥

插管引起的損傷人工氣道阻塞導管誤入一側(cè)支氣管導管脫出氣道黏膜損傷氣管切開傷口的出血、感染機械通氣的并發(fā)癥通氣不足通氣過度氣壓傷低血壓肺不張胃腸充氣深部靜脈(jìngmài)血栓形成上消化道出血肺部感染第五十一頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣的發(fā)展趨勢強調(diào)人機同步最大限度保留患者的自主呼吸容量預置型和壓力預置型的選擇強調(diào)肺保護性通氣策略第五十二頁，共六十五頁。COPD使用(shǐyòng)機械通氣的指征患者的一般狀況有無肺性腦病自主(zìzhǔ)排痰能力通氣(tōngqì)血流變化RR>30-40次/分或<6-8次/分TV<200-250ml氣體交換指標

PaO2<35-45mmHgPaCO2>70-80mmHg出現(xiàn)嚴重的失代償性呼吸性酸中毒，動脈血第五十三頁，共六十五頁。實踐:潮氣量10--12ml/kg.頻率12--20次/分阻塞性通氣功能障礙(COPD)--潮氣量稍大些,流速和頻率稍低些--周期長,氣流阻力降低(jiàngdī),有利呼氣充分限制性通氣功能障礙(ARDS)--潮氣量可小些,頻率快些--降低CO2排出過多,減少氣壓傷及對循環(huán)的影響一般通氣(tōngqì)步驟和實踐(僅供參考)第五十四頁，共六十五頁。一般通氣步驟(bùzhòu)和實踐(僅供參考)參數(shù)的調(diào)整:提高PaO2--提高潮氣量(小于10ml/kg時)--提高氧濃度--合理應用PEEP--延長吸氣時間(shíjiān)

降低PaCO2--增加通氣頻率(一般<20次/分)--增加潮氣量--調(diào)節(jié)合理吸氣時間--降低PEEP,減少功能殘氣量原則:提高參數(shù)時--原參數(shù)設置低者優(yōu)先提高.降低參數(shù)時--原參數(shù)設置高者優(yōu)先降低.第五十五頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒目的:延長(yáncháng)呼吸機的使用壽命避免交叉感染為應急搶救提供保障第五十六頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒

每天*呼吸機外表的清潔及檢查面板測試.*呼吸管道檢查.*補充濕化水，檢查濕化及溫度.*氣源入口過濾器觀察水分及處理(chǔlǐ).*中心氣源濾水器每天排放一次.*壓縮機外部空氣入口過濾網(wǎng)進行清潔.第五十七頁，共六十五頁。每2－3天(在每天進行工作的基礎上):*呼吸管道的檢查,更換,清潔及消毒(xiāodú).*濕化水罐的檢查,更換,清洗與消毒.*濕化紙的更換.呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒第五十八頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒

每個患者之間:清潔消毒所有管道和濕化水罐.拆卸呼氣閥組件清潔及消毒.呼吸機面板自動測試.控制、報警和顯示功能的測試.必要時可進行自檢(zìjiǎn)測試。無此功能的儀器進行潮氣量測定（定容型）或壓力測定（定壓型）.傳感器的清潔和消毒.第五十九頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒消毒:*主機:專業(yè)人士進行或?qū)恿飨練怏w.*過濾網(wǎng):溫和的清潔劑、肥皂及溫水清潔，必要時更換,壓縮機和主機冷卻散熱過濾網(wǎng)一般只清潔不需消毒.*細菌過濾器:在呼/吸、測壓或機內(nèi)管道上，嚴禁浸水，可用ETO氣體或高壓蒸氣消毒.*溫度計或溫度傳感器:只能(zhīnénɡ)低溫清潔和消毒(酒精),傳感器插頭不能用液體清洗及消毒.第六十頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒消毒:*過濾芯:氣源入口濾芯,只作定期清潔或更換。