2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機基礎(chǔ)-完整

機械(jīxiè)通氣鄭州大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院ICU孫榮青第一頁，共六十五頁。概述機械通氣：是生命支持和呼吸治療(zhìliáo)的主要方法。呼吸機：是人工通氣的機械裝置，是外呼吸驅(qū)動的替代設(shè)備，不能代替完整的呼吸功能。

第二頁，共六十五頁。1.

呼吸生理

第三頁，共六十五頁。呼吸生命體和外界(wàijiè)環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換O2

CO2CO2O2

第四頁，共六十五頁。呼吸道管道(guǎndào)+氣囊模式氣道(Tube)肺泡(Balloon)第五頁，共六十五頁。呼吸通氣機械運動壓差彌散(mísàn)分子運動濃度差別灌注O2CO2第六頁，共六十五頁。自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中樞(zhōngshū)調(diào)節(jié)呼吸肌收縮(shōusuō)和舒張胸腔(xiōngqiāng)節(jié)律性交替擴大和縮小第七頁，共六十五頁。吸氣的前提PressureIn

PressureOut<A:PressureIn

自主呼吸(hūxī)B:PressureOut機械通氣

InOutGasFlow第八頁，共六十五頁。肺泡壓力(yālì)變化吸氣(xīqì)機械(jīxiè)通氣自主呼吸Pt第九頁，共六十五頁。自主吸氣容量改變壓力差別(chābié)氣體流量第十頁，共六十五頁。機械通氣壓力差別氣體(qìtǐ)流量容量變化第十一頁，共六十五頁。三維彈簧胸膜(xiōngmó)壓力第十二頁，共六十五頁。順應(yīng)性“氣囊(qìnáng)的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP第十三頁，共六十五頁。氣道阻力“管道的特性(tèxìng)”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8

Lvisc.p

r4第十四頁，共六十五頁。呼吸(hūxī)運動方程式C=DVDPR=DPDF

VolumePressure= +FlowxResistance Compliance第十五頁，共六十五頁。2.

關(guān)鍵詞及術(shù)語(shùyǔ)

第十六頁，共六十五頁。關(guān)鍵詞壓力Pressure流量Flow

時間(shíjiān)

Time

容量Volume第十七頁，共六十五頁。最大吸氣壓(qìyā)

PIP和平均氣道壓MAPA=A1+A2+…+AnA=A1+A2+…+AnPressuretime吸氣+呼氣AA平均(píngjūn)氣道壓MAP最大吸氣壓(qìyā)PIP第十八頁，共六十五頁。呼氣(hūqì)末正壓

PEEP,吸呼比I:EPressuretime呼氣(hūqì)末正壓Tinsp.Texp.I:E=1:2I:E=4:1PEEPPIPPIPPEEP第十九頁，共六十五頁。怎樣影響(yǐngxiǎng)平均氣道壓MAPPressuretime第二十頁，共六十五頁。流量(liúliàng)（流速）Flowand容量Volume分鐘通氣量

=

潮氣量

x呼吸(hūxī)頻率PressureFlowtime潮氣量第二十一頁，共六十五頁。容量(róngliàng)=流速

x時間容量(róngliàng)流速(liúsù)時間第二十二頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣驅(qū)動機械氣動,電氣/電磁,電子

控制變量流量(liúliàng)(容量),壓力,

相位變量觸發(fā),限制,循環(huán),基線第二十三頁，共六十五頁?！翱刂谱兞俊倍ㄈ莺粑?hūxī)定壓呼吸(hūxī)

在呼吸期間,每個參數(shù)(cānshù)由呼吸機獨立控制?PressureFlowtimePressureFlowtime第二十四頁，共六十五頁。吸氣的觸發(fā)壓力觸發(fā)流量(liúliàng)觸發(fā)阻抗觸發(fā)PressureFlow靈敏度響應(yīng)(xiǎngyìng)時間第二十五頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣循環(huán)（切換）時間切換新生兒呼吸機容量切換成人(chéngrén)/兒童呼吸機

吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)方式

壓力切換－氣動呼吸機

流量切換－壓力支持－流量同步通氣第二十六頁，共六十五頁。3.

通氣策略(cèlüè)及通氣模式

第二十七頁，共六十五頁。正壓通氣(tōngqì)定容定壓兩大基本(jīběn)類型:新的方式(fāngshì):定容/定壓結(jié)合第二十八頁，共六十五頁。容量（定容）控制(kòngzhì)通氣恒定的流速(流量(liúliàng))確保潮氣量的釋放不受肺順應(yīng)性的影響壓力可變化PressureFlowtime第二十九頁，共六十五頁。容量控制與壓力(yālì)控制通氣的比較壓力控制通氣:潮氣量減少容量控制通氣:吸氣壓力增加順應(yīng)性

VPVP第三十頁，共六十五頁。壓力（定壓）控制(kòngzhì)通氣恒定的吸氣(xīqì)壓力減速可變的吸氣流速減少鎮(zhèn)靜的需要時間循環(huán)（切換）:(A)壓力控制PCV流量循環(huán)（切換）:(B)壓力支持PSVPressureFlowAB時間(shíjiān)循環(huán)流量循環(huán)第三十一頁，共六十五頁。時間循環(huán)壓力(yālì)限制（TCPL）吸氣壓力恒定持續(xù)管道流量的能力直接調(diào)節(jié)吸氣時間減速的吸氣流速波形操作簡單基于患者肺力學(xué)情況，釋放(shìfàng)潮氣量可變化氣道流速(liúsù)近端氣道壓力肺泡壓力第三十二頁，共六十五頁。常用(chánɡyònɡ)通氣模式定容或定壓下:

控制

CMV(Control或IPPV)

輔助(fǔzhù)

Assist

輔助/控制A/C

間歇指令通氣IMV

同步間歇指令通氣SIMV

持續(xù)氣道正壓通氣CPAP輔助模式:

呼氣末正壓PEEP

壓力(yālì)支持PSV

深呼吸(嘆氣)SIGH

其它通氣模式:

最小分鐘通氣量模式MMV雙水平氣道正壓通氣BiPAP

壓力增強模式P/A容量支持通氣VS

流量/容量增強F/A氣道壓力釋放通氣APRV

壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC高頻通氣HFV第三十三頁，共六十五頁。強制(qiángzhì)通氣

MandatoryVentilation患者(huànzhě)患者(huànzhě)呼氣Expiration吸氣Inspiration第三十四頁，共六十五頁。(定容)控制(kòngzhì)通氣CMVPVVT吸呼時間(shíjiān)周期第三十五頁，共六十五頁。(定容)輔助(fǔzhù)/控制通氣A/CPVVT吸呼CACAC時間周期第三十六頁，共六十五頁。同步(tóngbù)間歇強制通氣SIMVVVTP第三十七頁，共六十五頁。持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣CPAPPVVT5第三十八頁，共六十五頁。容量(róngliàng)限制壓力(yālì)限制第三十九頁，共六十五頁。

正常(zhèngcháng)流量波形容量(róngliàng)限制壓力(yālì)限制第四十頁，共六十五頁。正常(zhèngcháng)容量(潮氣量)波形第四十一頁，共六十五頁。正常壓力(yālì)/容積環(huán)壓力(yālì)限制容量(róngliàng)限制第四十二頁，共六十五頁。部分機械(jīxiè)通氣撤機指征及正常值

項目正常值停機指征

自主(zìzhǔ)呼吸頻率10--20BPM<30BPM

自主呼吸潮氣量7--10ml/Kg<5ml/Kg

分鐘潮氣量5--10l/min<10l/min

吸氣時間比值(Ti/Ttot)0.3--0.4增加值<0.1

頻率/潮氣量比值(f/Vt)60--90<105

最大吸氣負(fù)壓-30__-140cmH2O>-20vmH2O

食道內(nèi)壓差值5--10cmH2O<15cmH2O

呼吸驅(qū)動力P0.12--4cmH2O<6cmH2O

患者呼吸作功(WOBp)0.3--0.6J/L<0.75J/L

氣道阻力2--5cmH2O/L/S<15cmH2O/L/S

肺順應(yīng)性50--100ml/cmH2O>25ml/cmH2O

內(nèi)源性PEEP0<3cmH2O

動脈血氧分壓PaO2(FiO2<0.4)

60mmHg

二氧化碳分壓PaCO2(FiO2<0.4)50mmHg第四十三頁，共六十五頁。成人實施機械(jīxiè)通氣的呼吸生理指標(biāo)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無效腔/潮氣量>60%者肺活量<10—15ml/kg者PaCO2>50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢或出現(xiàn)(chūxiàn)精神癥狀第四十四頁，共六十五頁。成人(chéngrén)實施機械通氣的呼吸生理指標(biāo)PaCO2<正常值1/3P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.2，吸空氣）者P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸純氧）者最大吸氣壓力>25cmH2O者，（閉合氣路，努力(nǔlì)吸氣時的氣道壓）肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者第四十五頁，共六十五頁。一般(yībān)通氣步驟和實踐(僅供參考)確定機械通氣指征及判斷相對禁忌證選擇通氣模式及參數(shù)根據(jù)監(jiān)護和血氣結(jié)果調(diào)節(jié)MV等參數(shù)輔助治療(zhìliáo)

逐步撤機(控制--輔助--SIMV--自主呼吸)第四十六頁，共六十五頁。呼吸機治療(zhìliáo)的相對禁忌癥大咯血(kǎxiě)或嚴(yán)重誤吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭第四十七頁，共六十五頁。呼吸機與病人的連接(liánjiē)方式接口和鼻夾緊閉(jǐnbì)面罩喉罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管氣管切開第四十八頁，共六十五頁。機械通氣對呼吸(hūxī)生理的影響對呼吸壓力的影響——氣壓傷對肺容積的影響——容量增加對肺泡通氣的影響——一般是增加對肺內(nèi)氣體分布的影響對通氣/血流比率(bǐlǜ)的影響對氣體彌散功能的影響對呼吸運動的影響對呼吸中樞的影響——產(chǎn)生呼吸機依賴第四十九頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣對血流動力學(xué)的影響對靜脈回流的影響——減少對心輸出量的影響——降低決定機械通氣影響血流動力學(xué)程度的因素

①平均(píngjūn)氣道壓②通氣方式③病人的代償能力第五十頁，共六十五頁。呼吸機治療(zhìliáo)的并發(fā)癥與人工氣道有關(guān)(yǒuguān)的并發(fā)癥

插管引起的損傷人工氣道阻塞導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管導(dǎo)管脫出氣道黏膜損傷氣管切開傷口的出血、感染機械通氣的并發(fā)癥通氣不足通氣過度氣壓傷低血壓肺不張胃腸充氣深部靜脈(jìngmài)血栓形成上消化道出血肺部感染第五十一頁，共六十五頁。機械(jīxiè)通氣的發(fā)展趨勢強調(diào)人機同步最大限度保留患者的自主呼吸容量預(yù)置型和壓力預(yù)置型的選擇強調(diào)肺保護性通氣策略第五十二頁，共六十五頁。COPD使用(shǐyòng)機械通氣的指征患者的一般狀況有無肺性腦病自主(zìzhǔ)排痰能力通氣(tōngqì)血流變化RR>30-40次/分或<6-8次/分TV<200-250ml氣體交換指標(biāo)

PaO2<35-45mmHgPaCO2>70-80mmHg出現(xiàn)嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動脈血第五十三頁，共六十五頁。實踐:潮氣量10--12ml/kg.頻率12--20次/分阻塞性通氣功能障礙(COPD)--潮氣量稍大些,流速和頻率稍低些--周期長,氣流阻力降低(jiàngdī),有利呼氣充分限制性通氣功能障礙(ARDS)--潮氣量可小些,頻率快些--降低CO2排出過多,減少氣壓傷及對循環(huán)的影響一般通氣(tōngqì)步驟和實踐(僅供參考)第五十四頁，共六十五頁。一般通氣步驟(bùzhòu)和實踐(僅供參考)參數(shù)的調(diào)整:提高PaO2--提高潮氣量(小于10ml/kg時)--提高氧濃度--合理應(yīng)用PEEP--延長吸氣時間(shíjiān)

降低PaCO2--增加通氣頻率(一般<20次/分)--增加潮氣量--調(diào)節(jié)合理吸氣時間--降低PEEP,減少功能殘氣量原則:提高參數(shù)時--原參數(shù)設(shè)置低者優(yōu)先提高.降低參數(shù)時--原參數(shù)設(shè)置高者優(yōu)先降低.第五十五頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒目的:延長(yáncháng)呼吸機的使用壽命避免交叉感染為應(yīng)急搶救提供保障第五十六頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒

每天*呼吸機外表的清潔及檢查面板測試.*呼吸管道檢查.*補充濕化水，檢查濕化及溫度.*氣源入口過濾器觀察水分及處理(chǔlǐ).*中心氣源濾水器每天排放一次.*壓縮機外部空氣入口過濾網(wǎng)進(jìn)行清潔.第五十七頁，共六十五頁。每2－3天(在每天進(jìn)行工作的基礎(chǔ)上):*呼吸管道的檢查,更換,清潔及消毒(xiāodú).*濕化水罐的檢查,更換,清洗與消毒.*濕化紙的更換.呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒第五十八頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒

每個患者之間:清潔消毒所有管道和濕化水罐.拆卸呼氣閥組件清潔及消毒.呼吸機面板自動測試.控制、報警和顯示功能的測試.必要時可進(jìn)行自檢(zìjiǎn)測試。無此功能的儀器進(jìn)行潮氣量測定（定容型）或壓力測定（定壓型）.傳感器的清潔和消毒.第五十九頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒消毒:*主機:專業(yè)人士進(jìn)行或?qū)恿飨練怏w.*過濾網(wǎng):溫和的清潔劑、肥皂及溫水清潔，必要時更換,壓縮機和主機冷卻散熱過濾網(wǎng)一般只清潔不需消毒.*細(xì)菌過濾器:在呼/吸、測壓或機內(nèi)管道上，嚴(yán)禁浸水，可用ETO氣體或高壓蒸氣消毒.*溫度計或溫度傳感器:只能(zhīnénɡ)低溫清潔和消毒(酒精),傳感器插頭不能用液體清洗及消毒.第六十頁，共六十五頁。呼吸機的保養(yǎng)(bǎoyǎng)與消毒消毒:*過濾芯:氣源入口濾芯,只作定期清潔或更換。