齊魯醫(yī)學(xué)急性左心衰竭

急性左心衰竭急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!急性心力衰竭系指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!1病因任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!1.1急性彌漫性心肌損害:廣泛性心肌梗死、嚴(yán)重的風(fēng)濕性心肌炎或暴發(fā)性病毒性心肌炎、原發(fā)性擴(kuò)張性或限制性心肌病、克山病等。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!1.3急性容量負(fù)荷過(guò)重:由急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!1.4急性心室舒張受限由急性心包滲液或積血引起的急性心臟壓塞，可致心排血量減低和肺循環(huán)淤血?？焖傩?>180次/min心律失常因左心室舒張期縮短，肺靜脈血液不能充分回流，引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力急驟升高而發(fā)生急性肺水腫。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!1.6慢性心力衰竭患者，在心功能代償與失代償?shù)牟煌瑫r(shí)期，均可在一些誘因的促發(fā)下出現(xiàn)急性肺水腫。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!感染、酗酒、腎功能不全、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能不全、貧血、妊娠或分娩等。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!血清滲入細(xì)胞間隙致肺間質(zhì)淤血，若>30mmHg(“臨界壓力水平”)，血清通過(guò)肺泡上皮或終末小細(xì)支氣管侵入肺泡，致急性肺水腫。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!2.3滲出液阻塞氣道、支氣管黏膜水腫、缺氧誘發(fā)的支氣管痙攣，均使氣道阻力的增加和通氣功能下降。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!又因毛細(xì)血管通透性增加而促進(jìn)播散性血管內(nèi)凝血，還可致代謝性酸中毒使心肌收縮力進(jìn)一步降低并促使心電不穩(wěn)定而誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫最常見(jiàn)最重要的類(lèi)型。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!3.1.2呼吸困難呼吸困難是左心衰竭最重要和最常見(jiàn)的癥狀.急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!以后隨著病情加重，心臟功能進(jìn)一步減退，呼吸困難逐漸加重，在輕體力勞動(dòng)或活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)氣急。到最后，即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!但一般都甚為嚴(yán)重，坐起或站立后仍有明顯氣急，或重新入睡后再次發(fā)作，并有頻繁咳嗽和喘鳴，咯出泡沫樣痰。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!3.1.2.3端坐呼吸：患者平臥時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，常被迫采取坐位或半臥位，方能減輕或緩解，稱為端坐呼吸。程度較輕者，只要高枕即能防止呼吸困難；如程度較重，必須取半臥位或端坐位才能避免呼吸困難。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!出現(xiàn)端坐呼吸時(shí)，提示心力衰竭程度較重。當(dāng)發(fā)生有心衰竭后，由于有心排血量減少致肺瘀血減輕，呼吸困難亦隨之減輕。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!典型發(fā)作為突然、嚴(yán)重氣急；每分鐘呼吸可達(dá)30～40次，高度氣急，極度煩躁不安，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，冷汗淋漓，?？┏雠菽瓨犹?，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!心尖部可聽(tīng)到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。如不及時(shí)搶救，發(fā)作特別劇烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)20-30min)則可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)微，發(fā)生心原性休克而死亡。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰。有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有紫紺，脈率快，部分病人可見(jiàn)頸靜脈怒張，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕羅音。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!查體發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，甚至不用聽(tīng)診器而在距離病人數(shù)尺之外即可聞及，并有心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、頸靜脈怒張、紫紺等表現(xiàn)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。此型多由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心班病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過(guò)多或過(guò)快等引起。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!上述分型對(duì)治療搶救有指導(dǎo)意義，對(duì)兩型進(jìn)行鑒別極為重要。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!

頻繁咳嗽時(shí)，對(duì)肺循環(huán)及體靜脈回流有明顯的影響，可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難，加重氣急，使動(dòng)脈壓升高，因而加重右心負(fù)荷。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!昏厥發(fā)作持續(xù)16s以上可出現(xiàn)四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!3.1.6陳-施氏呼吸即潮式呼吸。見(jiàn)于少數(shù)左心衰竭患者。呼吸有規(guī)律性改變，由停止逐漸增塊加深，到達(dá)項(xiàng)峰后，又逐漸減慢變淺直到再停止。歷半至一分鐘后，再開(kāi)始上述節(jié)律性變化。如此周而復(fù)始。于嚴(yán)重心力衰竭患者，提示預(yù)后不良。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!3.1.8其它可有失眠、心悸甚至夜間心絞痛，后者可伴發(fā)陣發(fā)性夜間呼吸困難，但亦可單獨(dú)發(fā)生。心悸多因反射性交感神經(jīng)興奮使心率增快引起，或因伴有快速型心律失常所致。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!同時(shí)有心臟受損和心功能不全的體征。以上臨床表現(xiàn)便于與血性休克、感染性休克作鑒別。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!3.2體征除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!3.2.1.2舒張期奔馬律：舒張期奔馬律并非為左心室衰竭的必有表現(xiàn)，但如出現(xiàn)此種體征，即是診斷心衰竭的重要佐證，尤其新近出現(xiàn)者意義更大。為此有人稱之為“心臟呼救聲”。按其發(fā)生時(shí)間和機(jī)理，主要有以下四種：急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!發(fā)生于心室舒張?jiān)缙?，音調(diào)低，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，讓患者左例臥位，深呼氣末最易聽(tīng)清，在心率加速時(shí)(一般大于100次／min)出現(xiàn)，與第1、第2心音一起，聽(tīng)之猶如馬在奔馳之聲。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!舒張晚期奔馬律：亦稱第4心音奔馬律、心房性奔馬律或收縮期前奔馬律，而以第4心音奔馬律名稱較為合理，系由病理性第4心音與第l、第2心音組成的三音律。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!重疊性奔馬律：又稱舒張中期奔馬律。在心率增快的同時(shí)，如又合并房室傳導(dǎo)阻滯，于舒張中期可出現(xiàn)非常響亮的單一聲音。其發(fā)生機(jī)理是在心動(dòng)過(guò)速的情況下，舒張期變短，病理第3、第4心音重疊，組成重疊性奔馬律?？梢?jiàn)于心力衰竭而伴有心動(dòng)過(guò)速的患者。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!實(shí)際是舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律相繼出現(xiàn)，約在心率100-110次／min時(shí)易聽(tīng)到，若心率進(jìn)一步增快至120-130次／min時(shí)，即可形成重疊性奔馬律。四音律的出現(xiàn)，反映心肌病變嚴(yán)重。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!3.2.1.4第2心音逆分裂：由于心衰時(shí)，左室心肌收縮力減弱，排空時(shí)間延長(zhǎng)，使主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉落后于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，故可產(chǎn)生第2心音逆分裂，在呼氣時(shí)分裂更為明顯。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!3.2.1.6心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速左心衰竭者出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速多為竇性心動(dòng)過(guò)速，心率在100次／min以上。：急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!輕度的交替脈，僅在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)將袖帶逐漸放氣時(shí)，在收縮壓下約0.667-4kPa，只聽(tīng)到動(dòng)脈搏動(dòng)頻率的一半或強(qiáng)弱相間出現(xiàn)。病人取坐位檢查并將手腕舉至肩水平時(shí)易發(fā)現(xiàn)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!3.2.2肺臟方面體怔：肺底濕羅音是左心衰竭時(shí)肺部的主要體征，但個(gè)別病例亦無(wú)此體征。呼吸困難程度的不同，可出現(xiàn)不同的體征。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!3.2.2.2在急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布濕羅音、哮鳴音及咕嚕音，極度呼吸困難，可咳出大量粉紅比泡昧樣痰。若羅音僅局限于單側(cè)，特別是局限于左側(cè)者，應(yīng)警惕是否由肺栓塞引起。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!3.2.3胸水約1/4的左心衰竭者可發(fā)生胸水。胸水在雙側(cè)或單側(cè)，但以右側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)者以右側(cè)胸水較多。肺栓塞病例常發(fā)生血性胸水。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!總之心衰者復(fù)雜性室早和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高，其機(jī)制因病因不同而有異。左室局部運(yùn)動(dòng)失調(diào)、低鉀、低鎂、兒茶酚胺高、正性肌力藥物等均可使心衰者發(fā)生心律失常。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!肺泡性肺水腫：典型者表現(xiàn)為兩肺門(mén)大片蝴蝶形云霧狀陰影，向周?chē)我俺蕜h狀分布。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!4.3超聲心動(dòng)圖除基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)外，尚可見(jiàn)左心房左心室擴(kuò)大，心室壁運(yùn)動(dòng)度顯著減低，左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!這種肺毛細(xì)血管楔嵌壓的變化可出現(xiàn)在急性肺水腫的臨癥狀之前。臨床上常根據(jù)CI和PCWP的值將急性心肌梗死后的急性心力衰竭分為四型以便于治療。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!有引起急性心功能不全的心臟病基礎(chǔ)；突發(fā)性嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸；咳嗽伴大量粉紅色泡沫痰；急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!6治療6.1治療原則降低左房壓和（或）左室充盈壓；增加左室心搏量；減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!藥物治療的目標(biāo)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善冠狀動(dòng)脈血供靜脈擴(kuò)張減少靜脈回流降低前負(fù)荷動(dòng)脈擴(kuò)張降低動(dòng)脈阻力降低交感張力降低心率減少心臟做功右心室左心室降低后負(fù)荷急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，減少靜脈回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，降低左房壓，改善肺水腫。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!6.3.2快速利尿:呋塞米(Furosemide)通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!6.3.3血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。用法15～20μg/min開(kāi)始，每5min增加5～10μg／min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到13．3kPa（100mmHg）或以下。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。初始量0.1ms／min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。也可先以1-2rug溶于5％葡萄糖液20～40ml中緩慢靜脈注射，繼以靜脈滴注。注意心率增快。近年來(lái)已較少采用。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!6.3.5洋地黃制劑:急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌藥物，常用多巴胺2-5μg／min·kg，或多巴酚丁胺2.5-7.5μg／min·kg，靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!發(fā)生低氧血癥和C02潴留，常規(guī)治療方法常難以奏效時(shí)，目前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(雙水平正壓通氣，BilevelPositiveAirwayPressureBiPAP)呼吸機(jī)治療嚴(yán)重左心衰竭已逐漸應(yīng)用于臨床。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!這樣，通過(guò)減輕左心室的后負(fù)荷，維持動(dòng)脈舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，允許應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥而無(wú)降低冠狀動(dòng)脈灌注壓的危險(xiǎn)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!6.4.4輔助循環(huán)：在重癥病例，以謀求維持循環(huán)和恢復(fù)心功能為目的，而應(yīng)用的流量輔助循環(huán)法。有經(jīng)皮心肺輔助法(PCPS)和輔助人工心臟(VAS)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!在休克等急救的場(chǎng)合為首選方法，通常以減輕后負(fù)荷為目的，可與主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(1ABP)同時(shí)并用。急性心肌梗死、心臟破裂、肺動(dòng)脈栓塞等心源性休克幾乎都能應(yīng)用。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!6.4.5心律失常伴急性心衰的處理6.4.5.1預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返型心動(dòng)過(guò)速：房顫，心室率極快(>200次／min)，可誘發(fā)心衰(往往有器質(zhì)性心臟病)，此時(shí)宜用同步直流電復(fù)律迅速轉(zhuǎn)復(fù)，日后可采用射頻消蝕術(shù)根治。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!發(fā)作中止后，一般需要個(gè)體化給予預(yù)防性藥物治療，應(yīng)盡量避免使用明顯具有負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥，最好選擇胺碘酮。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!如4-6h心率仍未降至100次／min，可再給0．2～0．4mg，以心率降至70-100次／min、心衰控制后可加用小劑量地爾硫革15-30mg，每日3次，或美托洛爾6.25～12.5mg，每日2次輔助控制心室率。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!6.4.6消除誘因大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過(guò)快、感染、體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應(yīng)盡快找出，并作相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!常用地塞米松5-10mg或琥珀酸氫化考的松100mg或甲基強(qiáng)的松龍80-160rug靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!心衰中醫(yī)辨證救治

(一)實(shí)證1．痰瘀內(nèi)阻：心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢體浮腫，按之沒(méi)指，雙下肢為甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，脅下癥塊，咳嗽痰多，甚則咯血，頸脈怒張，舌紫黯，體大有齒痕，苔膩，脈沉澀或結(jié)代。【證機(jī)概要】心血瘀阻，脈道不利，水瘀互結(jié)。

急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!2．痰水凌心心悸氣短，咳吐痰涎，胸脘痞滿，口干渴，不欲飲，尿少浮腫，顏面虛浮，舌質(zhì)暗淡，體大，有齒痕，苔白滑或厚，脈滑數(shù)?！咀C機(jī)概要】痰水內(nèi)聚，凌心射肺，心氣衰竭?！局畏ā炕硖道??！咎幚怼枯闼灤髼棡a肺湯急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!【處理】真武湯加葶藶子、黃芪。藥用：附子、茯苓、白術(shù)、白芍生姜、葶藶子、黃芪。加減法：伴陰虛者，生脈散合豬苓湯，人參、麥冬、五味子、豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。兼瘀血證，加蘇木、川芎、丹參。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁(yè)!小結(jié)：學(xué)習(xí)講解了急性心力衰竭的診斷及治療：概念：急性心力衰竭系指心臟在短期內(nèi)，因心臟的舒縮功能障礙而導(dǎo)致心搏量急劇下降，使體循環(huán)或／和肺循環(huán)急性淤血，組織灌注不足的臨床綜合征。因發(fā)病或病情進(jìn)展急速，多種適應(yīng)代償性機(jī)制不可能及時(shí)調(diào)節(jié)，一些慢性心力衰竭常見(jiàn)的臨床癥狀和體征并不出現(xiàn)。急性心力衰竭以急性左心衰竭較常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者出現(xiàn)心源性休克的臨床表現(xiàn)；急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁(yè)!體征心臟擴(kuò)大舒張期奔馬律肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)第2心音逆分裂心動(dòng)過(guò)速心尖區(qū)收縮期雜交替脈快速型室性心律失常肺臟方面體怔陣發(fā)性夜間呼吸困難時(shí)急性肺水腫間質(zhì)性肺水腫時(shí)急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁(yè)!急性心力衰竭一般為原代償階段的心臟由一定誘因突然誘發(fā)而發(fā)生，或原有不同程度心功能不全者病情突然惡化；心功能正常，甚至無(wú)心臟病者亦可發(fā)生(如外科手術(shù)后或分娩后并發(fā)急性肺栓塞致急性右心衰竭)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁(yè)!1.2急性壓力負(fù)荷過(guò)重:嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病,嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、左房黏液瘤或巨大血栓嵌頓二尖瓣口。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁(yè)!主動(dòng)脈竇瘤破人心腔、室間隔穿孔，以及輸血輸液過(guò)多過(guò)快等可致急性左心室容量負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生急性左心衰竭。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁(yè)!1.5嚴(yán)重的心律失常：室顫和其他嚴(yán)重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動(dòng)過(guò)緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁(yè)!1.7非心源性誘因有：

鹽和液體攝入過(guò)多過(guò)快、最近的伴隨用藥(除胺碘酮之外抗心律失常藥物、β-受體阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、異搏定、地爾硫卓)、急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁(yè)!2急性左心衰竭的發(fā)病機(jī)制：2.1原有心臟病的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，致使左心室舒張末壓迅速升高，左心房、肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力依次迅速升高，若肺毛細(xì)血管靜脈壓>18mmHg，急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁(yè)!2.2肺部感染、高兒茶酚胺血癥等，使肺間質(zhì)液體增加、肺彈性降低、肺泡容量減少；肺泡表面活性物質(zhì)受損使肺順應(yīng)性降低；肺換氣不足和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致血氧飽和度降低。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁(yè)!肺間質(zhì)及肺泡水腫、肺順應(yīng)性的降低、氣道阻力升高均導(dǎo)致低氧血癥，使小動(dòng)脈痙攣而右心負(fù)荷增加，急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁(yè)!3臨床表現(xiàn)3.1癥狀急性左心衰的主要癥狀為呼吸困難和急性肺水腫，急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁(yè)!3.1.1疲勞、乏力、汗出平時(shí)四肢無(wú)力，一般體力活動(dòng)(包括家務(wù)勞動(dòng)等)即感到疲勞乏力(即運(yùn)動(dòng)耐量降低)，它是左心衰竭的一種早期癥狀，休息后可迅速消失。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁(yè)!3.1.2.1緩進(jìn)性勞力性呼吸困難：開(kāi)始僅在劇烈體力勞動(dòng)或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，如急速登樓上坡、快步行走或跑步等，休息后消失。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁(yè)!3.1.2.2夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者在夜間熟睡1-2小時(shí)后，因胸悶、氣急而突然憋醒，輕者立即坐起，呼吸困難可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁(yè)!檢查雙肺時(shí)，可聞及濕羅音、干羅音及哮鳴音，與一般支氣管哮喘相似，故又稱為心臟性哮喘或心原性哮喘。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁(yè)!最嚴(yán)重的患者，必須坐于床邊或椅子上，兩足下垂，上身前頓，雙手緊握床或椅子邊緣，以輔助呼吸，減輕癥狀，為端坐呼吸的典型體位。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁(yè)!3.1.2.4急性肺水腫急性肺水腫是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見(jiàn)于有勞力性呼吸困難或經(jīng)常發(fā)作陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者，急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁(yè)!當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過(guò)血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁(yè)!發(fā)作時(shí)心率、脈搏增快，血壓在起始時(shí)可升高以后降至正?；虻陀谡?。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音,聲如煮沸之水急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁(yè)!急性肺水腫根據(jù)發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)分五期：發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。查體可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷心率增快。x線檢查肺門(mén)附近可有典型陰影。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁(yè)!肺泡內(nèi)水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、吐出白色或粉紅色泡沫痰等癥狀。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁(yè)!休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、紫紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊及呼吸加快等。此期肺部羅音可減少，但預(yù)后更加惡劣。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁(yè)!急性肺水腫根據(jù)心排血量的不同分為兩型：第1型：高輸出量性肺水腫：臨床較多見(jiàn)，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速、心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁(yè)!第Ⅱ型：低輸出量性肺水腫：患者血壓不變或降低，并有心血量減少、脈搏細(xì)弱、肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)。此型病人可見(jiàn)于廣泛急性心肌梗塞、彌漫性心肌炎、風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁(yè)!3.1.3.咳嗽與咯血咳嗽多在體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咯出泡沫痰。在急性肺水腫時(shí)，吐出大量粉紅色泡沫痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗塞等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁(yè)!3.1.4.昏厥心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生頭昏、黑朦、短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性昏厥。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁(yè)!3.1.5夜尿增多正常人白天比夜間的尿量多，而左心衰竭的病人夜尿增多。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁(yè)!3.1.7聲音嘶啞：系由左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁(yè)!3.1.9心源性休克由于心排血量不足所致的休克。收縮壓降80mmHg以下，脈壓小于20mmHg，心率快，皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺、尿量少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁(yè)!3.1.10心搏驟停(cardiacarrest)心臟突然喪失有效的泵血機(jī)械功能，但并非心電心臟活動(dòng)完全停止。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁(yè)!3.2.1心臟方面的體征3.2.1.1心臟擴(kuò)大：出現(xiàn)左心衰竭，一般多有心臟擴(kuò)大，以左心室增大為主，心尖搏動(dòng)向左下移。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁(yè)!舒張?jiān)缙诒捡R律：亦稱第3心音奔馬律、室性奔馬律或快速充盈期奔馬律。此額外附加音，實(shí)質(zhì)上是增強(qiáng)的病理性第3心音。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁(yè)!其出現(xiàn)表示舒張期負(fù)荷過(guò)重，是左心衰竭的重要體征。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁(yè)!病理性第4心音產(chǎn)生在舒張晚期，第1心音之前，音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)容易聽(tīng)到，左側(cè)臥位及呼氣過(guò)程中(此時(shí)左心房回流量增加7％)最響。此種奔馬律的特點(diǎn)是經(jīng)常有變化，隨心功能的改變而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁(yè)!四音心律：亦稱“火車(chē)頭奔馬律。是病理性第3心音與第4心音同時(shí)出現(xiàn)，因舒張中期有兩個(gè)額外心音而形成四音心律。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第107頁(yè)!3.2.1.3肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)：是肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第108頁(yè)!3.2.1.5心尖區(qū)收縮期雜音：如果原來(lái)心尖區(qū)無(wú)收縮期雜音，在左心衰竭后，可出現(xiàn)收縮期雜音，多呈吹風(fēng)樣，有時(shí)粗糙，多在Ⅱ級(jí)以上，可占全收縮期，為一貫性返流性雜音。但此種雜音不是左心衰竭的必有體征。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第109頁(yè)!3.2.1.7交替脈：為左心衰竭的早期重要體征之一。明顯的交替脈，可在脈搏捫診時(shí)觸知，脈搏的節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，或頻率減少一半。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第110頁(yè)!3.2.1.8快速型室性心律失常：可能是心力衰竭患者猝死的主要原因。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提示：40％-60％的心衰病人有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第111頁(yè)!3.2.2.1在陣發(fā)性夜間呼吸困難時(shí)，兩肺有較多濕羅音，并可聞及哮鳴音及干羅音，呼氣及吸氣均有明顯困難。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第112頁(yè)!3.2.2.3在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，由于氧從肺泡向毛細(xì)血管彌散力降低，肺換氣不足，患者氣急不能平臥，肺部無(wú)干濕性羅音，因而可能僅有肺呼吸音減弱。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第113頁(yè)!3.2.4電解質(zhì)紊亂3.2.5體液機(jī)制激活急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第114頁(yè)!4實(shí)驗(yàn)室檢查4.1X線檢查胸部X線片隨病程而表現(xiàn)各異，影像也呈多樣性。間質(zhì)性肺水腫：肺野透亮度下降呈云霧狀，肺紋理增多、增粗、模糊，肺門(mén)邊緣廓不清，可見(jiàn)KerleyB線。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第115頁(yè)!大多數(shù)表現(xiàn)為肺野廣泛分布大小不等點(diǎn)片狀陰影，邊緣模糊可融合為大片，也呈粟粒狀陰影。少數(shù)為大葉性或局限性高密度陰影。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第116頁(yè)!4.2心電圖常有竇性心動(dòng)過(guò)速和各種心律失常，心肌損害和左心房負(fù)荷過(guò)重等。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第117頁(yè)!4.4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷和指導(dǎo)治療十分重要，其中肺毛細(xì)血楔嵌壓是測(cè)左心功能的一個(gè)敏感指標(biāo)，肺間質(zhì)水腫期肺毛細(xì)血管楔嵌壓>18mmHg，肺泡性水腫毛細(xì)面管楔嵌壓>30mmHg。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第118頁(yè)!5診斷根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第119頁(yè)!雙肺對(duì)稱性布滿濕羅音及哮鳴音；X線檢查示支氣管和血管影增粗，可有KerleyB線，肺泡水腫時(shí)有雙側(cè)肺門(mén)附近云霧狀陰影；肺毛嵌壓（PCWP）>18mmHg。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第120頁(yè)!6.2具體措施使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。給氧：加壓給氧、面罩給氧、鼻導(dǎo)管給氧急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第121頁(yè)!6.3藥物治療

6.3.1嗎啡(Morphine):其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的躁動(dòng)和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第122頁(yè)!常用3～5mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)]5min后可重復(fù)一次。輕癥病例也可皮下或肌內(nèi)注射5-10mg。注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮0.4-0.8mg靜脈注射解救之。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第123頁(yè)!常用20-40mg靜脈注射，2-5min開(kāi)始利尿，0.5-1.5h達(dá)高峰。如30min內(nèi)未見(jiàn)利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第124頁(yè)!急性肺水腫時(shí)，外周小動(dòng)脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對(duì)無(wú)低血壓者，宜給予血管擴(kuò)張劑。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第125頁(yè)!靜脈滴注時(shí)，初始量5-10μg／min，每3～5min增加5μg／min，至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90-95mmHg。對(duì)原有高血壓者，收縮壓下降不宜超過(guò)原血壓的15％-20％。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第126頁(yè)!有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步減量、停藥。突然停藥可引起反跳。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，因而近年來(lái)已漸被硝酸甘油取代。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第127頁(yè)!6.3.4烏拉地爾(Urapidil):主要用于高血壓、急性心肌梗死所致急性心力衰竭，但不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫。初始量12．5-25μg稀釋后緩慢靜脈注射，繼以100～400μg／min靜脈滴注。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第128頁(yè)!常用毛花甙C0.4mg、地高辛0.25mg毒毛花甙K0.25mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2-4h后可重復(fù)一次。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第129頁(yè)!6.3.6氨茶堿:通過(guò)其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和周?chē)軘U(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。多在心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)應(yīng)用，常用量250mg以葡萄糖液釋后緩慢(10-15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。急性左心衰竭共145頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第130頁(yè)!6.4其他輔助治療6.4.1無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)急性左心衰竭時(shí)，肺毛細(xì)血管靜水壓突然升高，大量漿液外滲