肺部感染性疾病處理原則課件

肺部感染性疾病處理原則

患者細(xì)菌藥物免疫反應(yīng)流行病學(xué)藥效學(xué)耐藥毒理學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)抗菌藥物分類抗菌藥物=抗生素？=消炎藥？分類β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類其他時(shí)間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC即：超過MIC90濃度維持時(shí)間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

time>MIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果

time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥藥時(shí)曲線Ug/mlMIC3g,q24h1g,q8hT＞MIC%PK/PD靶值Cef：＞60%Pen：＞50%Car：＞40%T＞MIC×100%=%T＞MIC給藥時(shí)間臨床遇到的肺部感染性疾病：肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張伴感染慢支、AECOPD真菌感染結(jié)核。。。。。。8概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時(shí)發(fā)生的肺炎病情嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.診療基本思路臨床判斷：

有否肺炎，獲得場(chǎng)所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)(近期、本地資料）：

可能病原體，藥物敏感性藥代動(dòng)力學(xué)：肺組織濃度，半衰期，藥動(dòng)/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)因素：

費(fèi)用，報(bào)銷制度，方便性，文化背景，價(jià)值取向關(guān)于病原學(xué)

痰標(biāo)本：

WBC>25/L上皮<10/L痰培養(yǎng)意義：除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）：

更為可靠，但為侵入檢查從癥狀、體征、X線推測(cè)病原不可靠：

除肺結(jié)核外社區(qū)獲得性肺炎病原體細(xì)菌：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

金葡菌腸道G-桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌不典型病原體(atypicalpathogen)：

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：

細(xì)菌與病毒細(xì)菌與不典型病原體其他：真菌結(jié)核桿菌立克次體

“病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多社區(qū)肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌<2歲鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌，組織胞漿菌與鳥接觸伯氏考克斯體，多殺巴斯德菌與貓接觸組織胞漿菌與蝙蝠接觸嗜肺軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌病流行厭氧菌口腔衛(wèi)生差肺炎鏈球菌，腸道G-菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，厭氧菌，肺炎衣原體，結(jié)核分支桿菌護(hù)理機(jī)構(gòu)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團(tuán)菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌（含耐藥株），厭氧菌，腸道G-菌，結(jié)核分支桿菌酗酒病原體人群社區(qū)肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體（續(xù)）厭氧菌阻塞性肺炎結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲，真菌，CMVAIDS/HIV耐藥肺炎鏈球菌，銅綠假單胞菌近期應(yīng)用抗生素金葡菌，厭氧菌，結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲靜脈注射吸毒銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌肺結(jié)構(gòu)?。ㄖU(kuò)）厭氧菌，化學(xué)或阻塞因素吸入流感病毒，肺炎鏈球菌，金葡菌，流感嗜血桿菌流感流行地區(qū)相應(yīng)特殊病原體旅行鉤端螺旋體與鼠接觸病原體人群我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況對(duì)青霉素耐藥

耐藥率尚低約10%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC>32mg/L菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素耐藥率為近50%

且耐藥程度高大部分同時(shí)對(duì)林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng)林可酰胺類亦不適用

醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（coreorganism)：腸桿菌科：克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院<5天，且不合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素：

核心病原體入院>5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素：核心病原體+其它病原體醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用多種抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細(xì)胞毒藥物，意識(shí)障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團(tuán)菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機(jī)，激素，支擴(kuò)，營(yíng)養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素病原體新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、肺組織濃度高一些品種可一天一次給藥國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物

第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素++頭孢匹羅++頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥物肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素，三代頭孢PRSP:萬古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選用藥物病原體肺炎的病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦不動(dòng)桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素±氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌可選選用藥物病原體肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素±利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團(tuán)菌可選選用藥物病原體社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度，無基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素中國(guó)：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松頭孢泊肟，

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性）中國(guó)：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+β內(nèi)酰胺藥物或單用新氟喹諾酮類中國(guó)：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用新氟喹諾酮類中國(guó)：二代頭孢亦可用社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類中國(guó)：可借鑒有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+環(huán)丙沙星或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類中國(guó)：可借鑒醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度且無基礎(chǔ)疾患，或入院<5天重癥：核心藥物：二代頭孢無抗綠膿活性三代頭孢（噻肟、曲松）酶抑制劑合劑，氟喹諾酮類或克林霉素+氨曲南（過敏患者）醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）輕、中度，合并危險(xiǎn)因素治療同重癥肺炎銅綠假單胞菌紅霉素±利福平嗜肺軍團(tuán)菌萬古霉素金葡菌克林霉素、酶抑制劑合劑厭氧菌核心藥物+危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）重癥肺炎：

氨基糖苷類或環(huán)丙沙星

+抗綠膿β-內(nèi)酰胺藥物：哌拉西林、阿洛西林頭孢他啶、頭孢哌酮氨曲南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦感染的診斷與評(píng)價(jià)血常規(guī)CRP（感染性非感染性急性期蛋白）PCT（特異性79.6%敏感性64.4%）LPS（脂多糖）葡聚糖（G試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）感染的診斷與評(píng)價(jià)胸部影像改變基礎(chǔ)疾病影像及影響CXR：實(shí)變、斑片、間質(zhì)、粟粒等HRCT：實(shí)變、磨玻璃、細(xì)小結(jié)節(jié)、蜂窩改變鑒別診斷價(jià)值隨訪價(jià)值臨床評(píng)價(jià)體溫、咳嗽咳痰情況、精神、體重、食欲…治療失敗綜合判斷療效：體溫、癥狀、體征、血象、胸片、痰培養(yǎng)等療效不僅取決于抗微生物治療方案，亦受多種因素影響、制約！無反應(yīng)肺炎美國(guó)定義及處理意見無反應(yīng)72h進(jìn)展72h歐洲處理原則發(fā)現(xiàn)新證據(jù)后調(diào)整用藥日本評(píng)價(jià)指標(biāo)區(qū)分非感染與感染區(qū)分感染的非細(xì)菌與細(xì)菌區(qū)分細(xì)菌非覆蓋與覆蓋區(qū)分覆蓋細(xì)菌的附加因素治療失敗原因：

合并癥：其它部位感染，腎衰，心衰，呼衰，

ARDS，MOF，低蛋白血癥免疫缺陷：激素，免疫抑制劑，糖尿病，粒缺呼吸機(jī)和阻塞病原菌耐藥：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺軍團(tuán)菌治療方案：藥物，劑量，給藥時(shí)間、次數(shù)等對(duì)策：（避免匆忙更換