腦卒中患者健康管理與隨訪檔案模板

腦卒中患者健康管理與隨訪檔案基本信息姓名:年齡:—性別:（）男（）女身份證號(hào):現(xiàn)住址:職業(yè):聯(lián)系電話:就診時(shí)間：診斷:看診醫(yī)生:血壓:脈搏:BMI:腹圍:CBG:房顫評(píng)估:查體評(píng)估就診時(shí)NIHSSGCSMRS語(yǔ)言功能無(wú)影響言語(yǔ)含糊失語(yǔ)其它肌力上肢左右下肢左右其它自理能力（BI指數(shù)）活動(dòng)情況無(wú)需扶行可行走扶行或使用器械可床上或床邊坐起不能坐起吞咽功能無(wú)影響經(jīng)口進(jìn)食偶有嗆咳洼田（）級(jí)完全不能經(jīng)口進(jìn)食洼田（）級(jí)禁食或已留置胃管頭暈眩暈有/無(wú)O有O無(wú)跌倒史有/無(wú)。有。無(wú)高危因素高血壓。有（病史一年，最高收縮壓,最高舒張壓）。無(wú)。不詳糖尿病。有（病史一年，控制是否達(dá)標(biāo)：。是。否O不詳）。無(wú)。不詳iWj血脂。有O無(wú)。不詳吸煙O有O無(wú)。不詳房顫。有。無(wú)。不詳酗酒。有。無(wú)。不詳超重或肥胖。有。無(wú)O不詳運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常。偶爾。很少。不足家族史O腦卒中家族史O圖血壓家族史O糖尿病家族史O局血脂家族史O心臟病家族史。無(wú)既往用藥情況降壓O是O否O不詳降糖O是O否O不詳抗血小板O是（口阿司匹林—口氯毗格雷—口普格瑞洛—□西洛他哇—口其他_）。否。不詳調(diào)血脂O是（口阿托伐—口瑞舒伐—□辛伐他—口匹伐他—□其他_）。否。不詳抗凝。是（口華法林—口低分子肝素_口利伐沙班—口達(dá)比加群一口依度沙班_）。否。不詳其他用藥新增用藥。阿司匹林（每日劑量mg/d,建議療程）。氯瞰格雷（每日劑量mg/d,建議療程）。普格瑞洛（每日劑量mg/d,建議療程）O他汀類(lèi)（口阿托伐—口瑞舒伐—口辛伐他—每日劑量mg/d,建議療程）O降壓類(lèi)O降糖類(lèi)復(fù)診計(jì)劃復(fù)診時(shí)間：檢查項(xiàng)目：

隨訪情況三月是否隨訪未隨訪（）未隨訪（）失訪（）隨訪日期：隨訪地點(diǎn)：隨訪方式：臨床隨訪（）門(mén)診隨訪（）電話隨訪（）微信隨訪（）家訪（）回訪人：口阿司匹林工每日劑量mg/d）□氯口比格雷工每日劑量mg/d）口他汀類(lèi)（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀每日劑量mg/d,口其他肢體功能情況本次腹圍語(yǔ)言功能情況本次BMI血壓、血糖控制情況本次血壓本次血糖mRS評(píng)分：影像學(xué)隨訪：口5DCTADCTPDMRIDMRADMRVDDSA口頸動(dòng)脈彩超是否復(fù)發(fā)：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間是否再次治療：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間六月是否隨訪未隨訪（）未隨訪（）失訪（）隨訪日期：隨訪地點(diǎn)：隨訪方式：臨床隨訪（）門(mén)診隨訪（）電話隨訪（）微信隨訪（）家訪（）回訪人：口阿司匹林工每日劑量mg/d）□氯口比格雷工每日劑量mg/d）口他汀類(lèi)（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀每日劑量mg/d,口其他肢體功能情況本次腹圍語(yǔ)言功能情況本次BMI血壓、血糖控制情況本次血壓本次血糖mRS評(píng)分：影像學(xué)隨訪：口鼾QCTAOCTPDMRIOMRAOMRVDDSA口頸動(dòng)脈彩超是否復(fù)發(fā)：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間是否再次治療：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間九月是否隨訪未隨訪（）未隨訪（）失訪（）隨訪日期：隨訪地點(diǎn)：隨訪方式：臨床隨訪（）門(mén)診隨訪（）電話隨訪（）微信隨訪（）家訪（）回訪人：口阿司匹林工每日劑量mg/d）□氯吐格雷工每日劑量mg/d）口他汀類(lèi)（。阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀每日劑量mg/d,口其他肢體功能情況本次腹圍語(yǔ)言功能情況本次BMI血壓、血糖控制情況本次血壓本次血糖mRS評(píng)分：影像學(xué)隨訪：口。DCTADCTPDMRIDMRADMRVDDSA口頸動(dòng)脈彩超是否復(fù)發(fā)：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間是否再次治療：（）否（）是，復(fù)發(fā)時(shí)間十二月是否隨訪未隨訪（）未隨訪（）失訪（）隨訪日期：隨訪地點(diǎn)：隨訪方式：臨床隨訪（）門(mén)診隨訪（）電話隨訪（）微信隨訪（）家訪（）回訪人：口阿司匹林工每日劑量mg/d）□氯毗格雷工每日劑量mg/d）口他汀類(lèi)（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀。辛伐他汀每日劑量mg/d,口其他肢體功能情況本次腹圍語(yǔ)言功能情況本次BMI血壓、血糖控制情況本次血壓本次血糖