患者病情評估完整

患者病情評估（可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）關(guān)于印發(fā)《患者病情評估管理制度》的通知為加強我院患者病情評估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一定義病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風險及預后提供預見性，改善患者就醫(yī)體驗，并嚴格實施監(jiān)管，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評估人員資質(zhì)對患者病情進行評估的人員為在我院進行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。、評估重點范圍:門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估（包括手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間約30天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評估內(nèi)容：評估病情描述、診療方法及效果、風險（手術(shù)、操作、藥物）、預后等。六、評估操作程序門、急診患者就診時由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成;特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估，上級醫(yī)師復核后簽字確認；住院期間的病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核后簽字確認;出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成，手術(shù)風險評估按《手術(shù)風險評估制度》實施。護理相關(guān)評估按《護理評估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實施。七、評估要求1、評估的標準、格式和評估時限見附件1；2、入院時醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進行一種評估，?？苹颊呖墒褂脤？浦朴喌脑u估表格；3、對于急危重癥患者嚴格執(zhí)行ICU入、出標準，并根據(jù)患、者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：1、評估標準、格式和評估時限2、入院患者病情評估表2021年12月14日附件1評估標準、格式和評估時限評估范圍標準或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評估表入院1h內(nèi)危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內(nèi)上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風險評估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉刖麻醉刖訪視記錄麻醉刖24h內(nèi)

手術(shù)后病程記錄VTE風險評估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室刖離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄（頭盆評估）、高危評分、宮頸評分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時間約7天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時間約30天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結(jié)出院前護理評估入院入院護理評估單按相關(guān)制度實施其他護理分級評估、護理記錄、壓瘡高風險患者護理評估表、跌倒/墜床高風險患者護

理評估表、燙傷高風險護理評估表、誤吸/窒息高風險患者護理評估表、導管高風險患者護理評估表等備注：評估時限不等于相關(guān)記錄時限，記錄時限以《病歷書寫基本規(guī)范》為準。附件2入院患者病情評估表基本情況姓名性別年齡科室住院號床號入院時間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入（抱入）口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費口其他

營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正常口異常：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：基自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重本病情嚴重程度：口病?？诓≈乜谝呻y□-情般是否有合并癥：口無口有：口進一步診治后況是否需要輸血：口是口否評再決定口進一步診治后評再決定是否需要全科討論：口是估再決定是否需要院內(nèi)會診：口是再決定是否需要外院會診：口是再決定是否需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進-步診治后口否口進-步診治后口否口進-步診治后口否口進-步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他口有:口有:口有:口有：心腦血管系統(tǒng)：口無呼吸系統(tǒng)：口無口有:口有:口有:口有：其不良后果及預后:患方注意事項：他診療計劃：評估等級：口一般口病重口病危處置結(jié)果：口收治口轉(zhuǎn)院護理等級：口特級護理口一級護理口二級護理

評估等級：口一般口病重口病危處置結(jié)果：口口三級護理收集資料時間：上級醫(yī)師簽名：評估醫(yī)師簽名：患者病情評估操作規(guī)范與流程為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)《三級醫(yī)院評審標準實施細則》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關(guān)文件精神要求，在我院《患者病情評估制度》基礎(chǔ)上制定本流程，自發(fā)布之日起開始執(zhí)彳亍。重點范:所有住院患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括:重點范:所有住院患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括:住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間＞30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評估?；颊咴u估的項目：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、治療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測定量表等。評估標準與內(nèi)容：主要采用APACHE評分法、《住院患者病情評估表》等。評估時限要求普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外；對于急危重癥患者實行危重患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：新入院患者應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《住院患者病情評估表》。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風險評估制度》進行術(shù)前評估。病情發(fā)生變化或住院超過30天患者填寫《住院患者再評估表》，對出院患者要進行出院前評估。住院患者的專科項目評估，設(shè)計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20年月0-：毒管病情（誠澈X）評儷既主治匡師愆、住院Etor主診顫nx兮日營房后,采用n瑜旋部nf祝斷了酣,睛況蝦：二采用楠堪二三、贈靚；.峻殃：評估人員資質(zhì)要求：患者病情評估由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。評估操作規(guī)范與程序：入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時評估主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字患者誤吸風險評估表病區(qū)科室床號姓名性別年齡住院號入院時間診斷評價內(nèi)容評價計分標準評估日期和結(jié)果1分2分3分1.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲2神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年癡呆、腦血管意外,重癥肌無力、帕金森氏無1種1種以上

癥5.飲食艮普食流質(zhì)或半流質(zhì)6.體位半臥>30°半臥<30°平臥7.飲水實驗1級2級3級及以上8.人工氣道機械通氣無有/總分評價標準10-12分為低度危險13-18分為中度危險19-23分為重度危險評估者簽名評估要求：入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入、病情變化（級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更飲食）、評分＞19分海日評估一次；評分10-18分，每周評估一次。護理措施：低度危險：一般患者為神志清醒，能夠進行言語交流。健康宣教是此類患者的重點，包括：飲食種類、進食時的體位、一次進食量、速度的控制。留置胃管鼻飼患者，4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。中度、重度危險：此類患者多需留置胃管意識障礙患者尤其GCS評分＜9分以及老年患者鼻飼前進行翻身，吸凈呼吸道分泌物。喂養(yǎng)前檢查并確定胃管在位，床頭抬高230，并在鼻飼結(jié)束后半小時內(nèi)仍保持30°體位。3采取適宜管徑大小的胃管進行鼻飼:成人可選擇14號胃管。.采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。.每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。.檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診腸鳴音。.機械通氣患者4小時測定氣囊壓力維持在25-30cmH2O。評估說明：1.年齡：3分指＞80歲或＜10歲2分指50-80歲1分指10-49歲2神志：3分指昏迷2分指神志清但使用鎮(zhèn)靜藥物1分指神志清3.痰：3分指痰液少2分指痰液量多粘且粘稠1分指痰液量多粘且稀薄合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥：3分指有合并2種及以上疾病2分指有合并1種疾病1分指無以上疾病飲食：3分指流質(zhì)或半流質(zhì)，包括鼻飼流質(zhì)2分指普食，包括軟食1分指禁食體位：3分指平臥位2分指半臥位體位＜30°1分指半臥體位＞30°飲水實驗：患者坐位，頸部放松，水杯盛滿30ml溫水，觀察患者飲水過程、完成情況、嗆咳情況及所有時間，根據(jù)實驗結(jié)果進行分級1級5S內(nèi)能將30ml溫水順利地一次性咽下

5S以上分2次不嗆將30ml2級溫水咽下3級5S以上能一次口蝦但有嗆咳4級5S以上分2次以上咽下有嗆咳5級屢屢嗆咳，10S內(nèi)全量咽下困難3分指3級及以上2分指5S以上分2次不嗆將30ml溫水咽下1分指5S內(nèi)能將30ml溫水順利地一次性咽下人工氣道機械通氣：2分指氣管切開氣管插管機械通氣1分指無氣管切開氣管插管機械通氣舉例：情景一:

病區(qū)ICU患者誤吸風險評估表科室ICU床號ICU3姓名XXX性別男年齡80歲住院號200651234入院時間診斷COPD、糖尿病、高血壓評價內(nèi)容評價計分標準評估日期和結(jié)果1分2分3分11.111.811.91.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲2222.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷3133.痰少多+稠多+