2022年醫(yī)學專題-昏-迷-病-人-護-理要點

昏迷病人的護理

神經(jīng)外科第一頁，共三十八頁。意識是大腦的功能，是人類反映客觀顯示的最高形式(xíngshì)，它通過人的語言、軀體運動和行為表達出來。意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機體處以覺醒狀態(tài)，并能正確認識自己和周圍環(huán)境。第二頁，共三十八頁。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。

意識障礙在神經(jīng)內、外科中是一個在診治(zhěnzhì)過程中需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預后的一個重要依據(jù)和指標。第三頁，共三十八頁。一意識的分類清醒(qīngxǐng)

嗜睡昏睡淺昏迷昏迷

深昏迷第四頁，共三十八頁。意識(yìshí)狀態(tài)的分級意識語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第五頁，共三十八頁。二、昏迷程度的判斷

格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）是英國蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師Jenneffyu與Teasdale于1974年首先(shǒuxiān)提出。第六頁，共三十八頁。（1）、本表有三部分組成。其中睜眼反應1——4分；語言(yǔyán)反應1——5分；運動反應1——6分。第七頁，共三十八頁。Glasgow昏迷(hūnmí)評分法睜眼反應（E）語言反應（V）運動反應（M）自發(fā)睜眼4回答正確5遵命運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位（防御）5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮（躲讓）4無反應1有音無語2異常屈曲（去皮質強直）3無反應1異常直伸（去腦強直）2無反應1第八頁，共三十八頁。（2）、以檢查時最佳(zuìjiā)反應作為結果?？偡郑篏CS=E+V+M；8分以下為昏迷，最差分為3分，最佳(zuìjiā)分為意識清醒15分。第九頁，共三十八頁。三、病因：

昏迷(hūnmí)的常見原因有顱內疾病如腦膜炎腦炎、腦出血以及腫瘤、膿腫、血腫等占位性病變和癲癇；在代謝性腦病中主要見于缺氧、低血糖，水、電解質或酸、堿平衡障礙；其它如安眠藥過量、農藥中毒、代謝性酸中毒、敗血癥、中毒性菌痢和中暑、低溫（<32℃）、電擊傷、溺水等。第十頁，共三十八頁。

四、護理評估1.重點了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、腦血管病。2.了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，是否為病程中出現(xiàn)(chūxiàn)。如糖尿病患者出現(xiàn)(chūxiàn)高滲昏迷，肝硬化患者出現(xiàn)(chūxiàn)肝昏迷等。3.有無外傷史4.有無農藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥等中毒5.有無可以引起昏迷的內科病。6.對短暫昏迷患者，應注意癲癇或暈厥等疾病。第十一頁，共三十八頁。（6）康復期的護理積極高壓氧治療。幫助病人家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心(xìnxīn)，積極配合。對植物人應加強基礎護理和支持療法的治療護理。防止各種并發(fā)癥，注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生，堅持運動由小到大，由弱到強，循序漸進，并配合理療、針灸等措施，促進功能恢復，直到康復。腦血管患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁等而產(chǎn)生痛苦、絕望、焦慮、自卑等心理，對治療缺乏信心(xìnxīn)，應尊重患者的人格，態(tài)度和藹、語言親切，耐心地做好患者及家屬的解釋工作，幫助患者調整心理情緒，維持患者家庭和諧、社會融洽，讓患者體會到相互信任所帶來的愉快情緒，使患者保持積極樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心(xìnxīn)。第十二頁，共三十八頁。五、護理(hùlǐ)措施第十三頁，共三十八頁。1.病人宜住在空氣流通的隔離室內(shìnèi)，由技術熟練的護士進行特別護理。病室要經(jīng)常開窗通風，但又要注意病人的冷暖，以防傷風感冒和中暑發(fā)生。被褥、衣服要常更換，保持床單的干凈整潔舒適。第十四頁，共三十八頁。2.嚴密觀察病情變化每兩小時監(jiān)測神志、瞳孔、生命(shēngmìng)體征一次，并詳細做好記錄。生命(shēngmìng)體征不穩(wěn)定者，隨時觀察生命(shēngmìng)體征。體溫升高表示有感染病灶或者是中樞性高熱；體溫驟降可能是病情好轉或者是進一步惡化。第十五頁，共三十八頁。脈率慢，呼吸慢，血壓高是腦壓增高的表現(xiàn)；血壓增高、脈搏加快、呼吸快是缺氧的表現(xiàn)；出血(chūxiě)時血壓呈逐漸降低的趨勢。潮式呼吸多見于顱內壓增高、腦缺氧病人；間斷呼吸常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭者；淺浮性呼吸是淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣，多見于瀕死病人。第十六頁，共三十八頁。瞳孔的大小、對光反應的靈敏度在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。對躁動不安的病人，要加強保護，防止意外損傷。體溫超過39℃以上者給予頭部冷敷、冰塊、酒精擦浴等物理降溫措施(cuòshī)，并按高熱病人的護理常規(guī)護理。發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則、細弱，呼吸不規(guī)則或血壓突然下降者應積極采取搶救措施(cuòshī)。第十七頁，共三十八頁。對合并其它部位損傷，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、呼吸不規(guī)則、脈快而細弱，應高度(gāodù)懷疑出現(xiàn)休克現(xiàn)象。第十八頁，共三十八頁。意識變化是反映顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢的重要標志，昏迷是意識障礙(zhàngài)最嚴重的表現(xiàn)，昏迷加深常提示顱內病變加重，昏迷穩(wěn)定且意識逐漸恢復，常為病性好轉表現(xiàn)。因此，意識的變化可預示病情的變化，作為護理人員要仔細觀察、正確分析和判斷，及時和醫(yī)生溝通，以免造成不良后果。

第十九頁，共三十八頁。3、預防(yùfáng)并發(fā)癥第二十頁，共三十八頁。（1）定時翻身以防壓瘡。要定時翻身，經(jīng)常按摩、擦身，拍背，撲粉，保持皮膚干燥，尤其骨頭突出部位最好用軟氣墊墊好，防止褥瘡發(fā)生。除尾骶、足跟部位外，要注意頭部，手術后頭部有敷料包扎常易被忽略?；杳圆∪祟A防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每2～3小時翻身一次。高熱、消瘦者需要每小時翻動。做到勤翻身，勤檢查，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤交待。另外(lìnɡwài)，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服?，F(xiàn)介紹：人翻身法（以置病人于左側臥位為例）：第一步家屬站于病人右側，先使病人平臥，然后將病人雙下肢屈起；第二步家屬將左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后將病人抬起并移向右側（家屬側），再將左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右側；第三步將病人頭、頸、軀干同時轉向左側即左側臥位；最后在病人背部、頭部各放一枕頭，以支持其翻身體位，并使病人舒適。第二十一頁，共三十八頁。（2）保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙，應立即取出，以防誤入氣管。保持正確的體位，抬高床頭20度，將病員置于側俯臥位，防止舌后墜阻塞氣道，讓口角處于稍低位，使唾液自然引流。上面的一側肢體需以枕墊支付，以免防礙呼吸。分泌物過多時將患者頭偏向一側，用吸引器吸除。避免分泌物吸入氣管，造成(zàochénɡ)吸入性肺炎。發(fā)生嘔吐時，應將病人頭部偏向一側，并及時清理，以防嘔吐物吸入，引起窒息或吸入性肺炎發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)舌后墜，可用舌鉗將舌拉出，也可放置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。以免防礙呼吸。第二十二頁，共三十八頁。根據(jù)病情需要給氧。鼻導管吸氧或面罩吸氧。以改善腦組織氧的供給?；杳圆∪丝人院屯萄史瓷湎?，氣道不暢出現(xiàn)呼吸障礙(zhàngài)，痰液難以吸出，常需氣管切開以維持正常呼吸。但耳鼻有出血或腦脊液流出時即為顱底骨折，應禁止在鼻腔吸引，以免加重顱底損傷及引起大量腦脊液外滲和出血，耳道有出血滲液者不宜堵塞，以免增加顱內壓升高和顱內感染的可能，應定時翻身，拍背，必要時吸痰，行氣管切開，給予低流量吸氧。第二十三頁，共三十八頁。（3）、防止泌尿系感染昏迷病人常有排尿功能紊亂，需持續(xù)導尿。留置尿管極易導致尿路感染。留置過程中應定期放尿以保留膀胱儲尿功能，訓練定時(dìnɡshí)排尿功能。每日尿道口護理兩次。每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，觀察尿液的色、量、性質，準確記錄。必要時，給予膀胱沖洗。尿袋和導尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。昏迷常伴有尿潴留和大小便失禁，尿潴留本身易伴發(fā)泌尿系感染，經(jīng)常導尿更容易引起感染。護理時應注意：第二十四頁，共三十八頁。（1）要注意病人的膀胱充盈度，盡早導尿，尿失禁者要及時更換尿布，擦洗干凈會陰，防止尿液中化學成分及潮濕對皮膚的刺激。(2)導尿和留置導尿應嚴格無菌操作，定時膀胱沖洗(chōngxǐ)。(3)對已發(fā)生感染者除加強沖洗(chōngxǐ)外，全身給予高效、足量的抗生素，多補充水分，促進排泄，有利于控制感染。(4)加強膀胱肌功能鍛煉，定時開放尿管，夾緊尿管，每1～3h放尿1次，并逐漸延長時間，在膀胱空虛時按摩。

第二十五頁，共三十八頁。（4）、營養(yǎng)支持昏迷病人常需留置胃管。給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質，鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200～350毫升，每日4～5次。鼻飼時，應加強病人所用餐具的清洗(qīngxǐ)、消毒。并要給予必要的充分營養(yǎng)和水分，記出入量，保持電解質的平衡，以維持全身的營養(yǎng)。第二十六頁，共三十八頁。長期昏迷(hūnmí)者每月更換鼻飼管一次。同時根據(jù)不同疾病引起的昏迷(hūnmí)，營養(yǎng)要求不一樣選擇食物，應根據(jù)醫(yī)囑而定。吃多少，既要根據(jù)疾病不同而異，又要根據(jù)各人情況而定，以維持昏迷(hūnmí)前情況為原則。開始時小量試喂，逐步增加。切忌急于求成。要注意觀察其消化功能，根據(jù)情況及時調整。在每次鼻飼時一定要抽吸胃液，觀察有無呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色便，應立即通知醫(yī)生給予止血藥物。第二十七頁，共三十八頁。（5）、功能鍛煉(duànliàn)昏迷病人的攣縮畸形出現(xiàn)較早，尤其是小肌肉、小關節(jié)。開始就應每日2-3次做四肢被動活動，保留關節(jié)功能。防止關節(jié)強直，以免發(fā)生肌肉萎縮。并及時進行語言等各類訓練。有肢體癱瘓者，應防止病人足下垂，并按癱瘓病人進行護理。病例情穩(wěn)定后，即可開始床上肢體活動。鼓勵患者加強肢體的功能鍛煉(duànliàn)、按摩、針灸或被動運動。從發(fā)音器官開始到發(fā)單音節(jié)、單詞，認人、物、字，數(shù)數(shù)等。說一些簡單的日常用語，讓患者跟著說，或讓患者反復聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激，逐漸恢復語言功能。第二十八頁，共三十八頁。（6）、康復期的護理積極高壓氧治療。幫助病人家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合。對植物人應加強基礎護理和支持療法的治療護理。防止各種并發(fā)癥，注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生，堅持運動由小到大，由弱到強，循序漸進，并配合理療、針灸等措施，促進功能恢復，直到康復。腦血管患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁(shījìn)等而產(chǎn)生痛苦、絕望、焦慮、自卑等心理，對治療缺乏信心，應尊重患者的人格，態(tài)度和藹、語言親切，耐心地做好患者及家屬的解釋工作，幫助患者調整心理情緒，維持患者家庭和諧、社會融洽，讓患者體會到相互信任所帶來的愉快情緒，使患者保持積極樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第二十九頁，共三十八頁。（7）其他護理措施：1、做好五官護理。保護眼睛防止角膜干燥，預防結膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給病人(bìngrén)涂用紅霉素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護角膜。避免暴露空中，以防結、角膜炎的發(fā)生。

第三十頁，共三十八頁。2、注意口腔衛(wèi)生，患者易發(fā)生口腔黏膜潰瘍及霉菌感染。每日做口腔護理2次。顱腦外傷致昏迷病人口腔炎的發(fā)病率較高，對于昏迷病人的口腔護理要認真，細致，不能流于形式，在操作中要用手電照明，加強對病人口腔黏膜的觀察，注意有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物的性質，對于煩躁病人要固定好頭部，操作中動作宜輕，以免損傷黏膜，口腔護理每天3次，如病人嘔吐頻繁及合并顱底骨折口腔出血性分泌液多可增加次數(shù)，保持口腔清潔同時(tóngshí)要注意對于口腔護理時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象者要檢查口腔pH值，以根據(jù)病因，對癥護理，以求更好效果。第三十一頁，共三十八頁。3、病人體溫不升時，可使用熱水袋。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜(bùyí)超過50度，使用時熱水袋加套避免燙傷病人。第三十二頁，共三十八頁。（4）防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便(dàbiàn)者，應服用緩瀉藥，