齊魯醫(yī)學(xué)抗心律失常藥-2012

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrug概述:心律失常，是心動頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。

正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

治療措施：藥物治療、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等。

結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到根治作用。抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!抗心律失常藥抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!心肌電生理基礎(chǔ)

工作細(xì)胞：收縮

興奮及傳導(dǎo)性 自律細(xì)胞：自律性

心肌細(xì)胞（心房(室)?。ǜ]房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維網(wǎng)）抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

工作細(xì)胞跨膜電位的形成

０相：除極期，Na+內(nèi)流。１相：快速復(fù)極初期,K＋短暫外流

２相：平臺期，K＋緩慢外流，Ca＋＋緩慢內(nèi)流３相：快速復(fù)極末期，K＋外流。４相：靜息期，恢復(fù)膜內(nèi)外的離子濃度梯度抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!0相4相除極浦氏纖維Na+內(nèi)流K+外流衰減，Na+內(nèi)流

竇房結(jié)Ca＋＋內(nèi)流K+外流衰減，Na+內(nèi)流增加

Ca＋＋內(nèi)流。

無明顯的1,2相

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!三、

沖動傳導(dǎo)障礙：折返激動1.單向阻滯

2.鄰近細(xì)胞ERP長短不均一。

AA

CBCB

正常通路單向傳導(dǎo)阻滯A抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!3.改變傳導(dǎo)性取消折返：抑制傳導(dǎo)，單向阻滯→雙向阻滯;改善傳導(dǎo)，單向阻滯消失

4.改變ERP，APD，減少折返：①延長ERP↑↑,APD↑,(EPD∕APD)↑

絕對延長ERP，奎尼丁。②縮短APD↓↓，ERP↓，(EPD∕APD)↑

相對延長ERP，利多卡因③使不均一ERP→均一，取消折返。

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!抗心律失常藥分類：

藥物主要特性Ⅰ鈉通道阻滯劑

ⅠΑ奎尼丁，普魯卡因胺適度，絕對延長ERPⅠΒ利多卡因，苯妥英鈉輕度，促進(jìn)K＋外流，縮短APD，相對延長ERPⅠc普羅帕酮顯著，對APD幾乎無影響.Ⅱβ受體阻滯劑普萘洛爾阻斷β受體Ⅲ延長APD藥胺碘酮延長ERP,APDⅣ鈣拮抗藥維拉帕米抑制Ca＋＋內(nèi)流

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!

奎尼?。海鬯幚碜饔茫荩?/p>

膜穩(wěn)定作用，降低膜對Ca2＋，Na＋，K＋等通透性，(Na＋最顯著）直接作用

1.降低自律性：抑制4相Na＋內(nèi)流。

2.減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na＋內(nèi)流。

3.延長ERP：減小3相K＋外流。4.降低心肌收縮力:抑制Ca2＋內(nèi)流

減慢傳導(dǎo)，延長ERP，單向→雙向阻滯，取消折返。

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!發(fā)生率高：1/3，安全范圍窄1.金雞鈉反應(yīng)：特異性，與藥物劑量及療程無關(guān)

頭痛、頭暈、耳鳴、聽力↓，視力模糊等2.心臟毒性：嚴(yán)重室性心動過速：傳導(dǎo)阻滯浦氏纖維自律性↑奎尼丁暈厥或猝死：

引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟省Ⅲ@厥乃至死亡。3.低血壓（阻斷受體）[不良反應(yīng)]抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!普魯卡因胺（Procainamide）

[藥理作用]：

1.對心臟的直接作用與奎相似但弱

2.僅有微弱的抗膽堿作用,不阻斷受體

[應(yīng)用]：

1.房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2.對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

3.治療心梗后室性心律失常（猝死）

[不良反應(yīng)]

久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!（二）ⅠB類藥物：輕度抑制Na＋通道

利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：

1、輕度阻Na+內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!1、選擇性浦氏纖維自律性↓

2、相對延長ERP

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD給藥前

給藥后抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長ERP，但其改善房室傳導(dǎo)，特別是強(qiáng)心甙中毒時傳導(dǎo)阻滯。

與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+ATP酶應(yīng)用：主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!ⅠC：明顯抑制Na＋通道普羅帕酮（心律平）[藥理作用及應(yīng)用]

阻滯Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo),降低自律性，對APD影響較小。廣譜，主要用于室性[不良反應(yīng)]

心臟毒性（房室阻滯，心動過緩）恩卡尼,勞卡尼,氟卡尼

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。

[應(yīng)用]

主要用于室上性(房顫,房撲,心動過速),竇性心動過速※

合并有高血壓、心絞痛的患者

僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁![應(yīng)用]

1、各種室上性及室性心律失常

2、也適用于冠心病引起的心律失常

[不良反應(yīng)]1．甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：2．角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4．肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重5．心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時較易出現(xiàn)抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

腺苷adenosine:短效，T1/210s作用：

與腺苷受體結(jié)合促K+外流,自律性傳導(dǎo)ERP

應(yīng)用：迅速中止折返性室上性心動過速禁忌：致哮喘，嚴(yán)重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病能逆轉(zhuǎn)室上性心動過速為竇性心律最有效的藥物是腺苷阿托品地高辛利多卡因抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁↓心室率：強(qiáng)心苷房早普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上速維拉帕米急性心梗致室速利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室顫利多卡因

快速型心律失常的藥物選用抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

心律失常分類1.緩慢型:竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯阿托品或異丙腎上腺素。2.快速型:

室上性：房室結(jié)以上（包括）室性：房室結(jié)以下

按心動頻率部位抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-K+靜息膜電位(restingmembranepotential)Cl-內(nèi)向離子電流：+內(nèi)流/-外流

（Na，Ca）外向離子電流：+外流/-內(nèi)流(K)靜息膜電位：-90mv極化狀態(tài)除極復(fù)極

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

自律細(xì)胞跨膜電位的形成心室肌竇房結(jié)普肯野４相：靜息期，非自律細(xì)胞:靜息,等待外來刺激自律細(xì)胞：最大復(fù)極電位形成自發(fā)緩慢除極

閾電位

自發(fā)形成動作電位抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!心律失常發(fā)生機(jī)制一、沖動形成障礙：正常自律機(jī)制：自律性增高異常自律機(jī)制：非自律性細(xì)胞自律性二、觸發(fā)活動：后除極早后除極遲后除極

A

B遲后除極早后除極頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!抗心律失常藥作用機(jī)制1.降低自律性：抑制4相Na＋，Ca＋＋內(nèi)流，4相去極速率促K＋外流而最大舒張電位閾電位2.減少后除極抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!3.改變ERP，APD，減少折返：①延長ERP↑↑,APD↑,(EPD∕APD)↑

絕對延長ERP，奎尼丁。②縮短APD↓↓，ERP↓，(EPD∕APD)↑

相對延長ERP，利多卡因③使不均一ERP→均一，取消折返。

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：適度抑制Na＋通道

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼?。℅uinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!間接作用

1.抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強(qiáng)心苷對抗

2.抗受體作用：血管擴(kuò)張，血壓下降

奎尼丁藥理作用抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁![應(yīng)用]

廣譜（室上性及室性），主要用于房顫，房撲的復(fù)律及復(fù)律后的維持，目前仍為首選問題：我們常聽到一些病人說：“奎尼丁對我的房顫轉(zhuǎn)律效果很好，請醫(yī)生給我多帶些藥，等之后房顫再發(fā)作時，我在家服藥就不用住院了。”回答：否。不良反應(yīng)較重，甚至是致命性的，且多發(fā)生在治療初期(治療的最初3-4日內(nèi))，因此，盡管在房顫復(fù)律后能夠讓病人在家服用維持量的奎尼丁，但作為房顫轉(zhuǎn)律的最初階段(用藥一周內(nèi))的治療則必需在醫(yī)院里進(jìn)行，并且要嚴(yán)密監(jiān)測藥物反響及心電圖變化，以便隨時調(diào)整用藥，減少毒性的反映的發(fā)生。抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人。慎用于心衰及低血壓[藥物相互作用與禁忌癥]抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!丙吡胺（Disopyramide）

對心臟的直接作用與奎尼丁相似

抑制心功能: 丙>普>奎

加重心律失常: 丙<普<奎抗膽堿作用：丙>奎>普抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!利多卡因（Lidocaine）

局麻作用，p.o.首過效應(yīng)，采用i.v.[藥理作用]：

1.降低自律性:抑制4相Na＋內(nèi)流，促K＋外流

2.改善傳導(dǎo)性：作用于病變區(qū)，消除折返

①細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返

高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)

3.縮短APD相對延長ERP：抑制2相Na＋內(nèi)流；促3相K＋外流，

APD↓↓ERP↓但(EPD∕APD)↑，消除折返抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁![不良反應(yīng)]

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制

2.大劑量：Bp↓，竇性停博。

3.II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用[應(yīng)用]

室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥?？剐穆墒СＫ?2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用、應(yīng)用均與利多卡因相似2．特點：

口服有效，常用于維持利多卡因的療效，

禁忌癥：對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!Ⅱ類：β受體阻滯藥

——主要通過阻斷β受體而發(fā)揮作用普萘洛爾（Propranolol心得安）

1.自律性：阻斷心臟β受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性

2.傳導(dǎo)性：治療量:抑制0相Ca＋＋內(nèi)流，房室結(jié)傳導(dǎo)性高濃度:膜穩(wěn)定作用,抑制0相Na＋內(nèi)流,浦氏纖維傳導(dǎo)3.ERP：延長房室結(jié)ERP.

——抗心律失常基礎(chǔ)

抗心律失常藥-2012共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）[作用特點]

慢效、t1\2長、口服長效、廣譜[藥理作用]

1.抑制多種離子通道減少K+外流,主