類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨肺間質(zhì)性病變的診治進(jìn)展

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨肺間質(zhì)性病變的診治進(jìn)展(rheumatoidarthritis,RA)是一種以慢性、對(duì)稱性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫性疾病，除關(guān)節(jié)外尚可累及皮膚、眼、肺、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等[1](interstitiallungRA肺部受累最常見(jiàn)的表現(xiàn)，早期因無(wú)明顯臨床表現(xiàn)易被忽略，晚期出現(xiàn)肺纖維化則預(yù)后差，常因呼吸衰竭或并發(fā)肺部感染而死亡，嚴(yán)重影[2]RA-ILDRA11%[3]。RA-ILD的發(fā)生是由多種細(xì)胞、多種細(xì)胞因子、多環(huán)節(jié)共同參與的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制及如何早期診斷與治療也受到越來(lái)[4]RA-ILD的診治進(jìn)展作一綜述。一、RA-ILD的發(fā)病機(jī)制研究RA-ILD,[5]RA-ILDRA患者在年齡、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目、血管炎及發(fā)(CRP)(RF)，IgM以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）認(rèn)為發(fā)病年齡越大、病程越長(zhǎng)、血清中抗CCP抗體陽(yáng)性、抗核抗體CRPRA-ILD[7]352RA患者進(jìn)行回顧性分RA-ILD5.1%。單因素分析相關(guān)因素為年齡、血免疫球蛋白G異常及雙X線Logistich回歸分析，相關(guān)因素為年齡和血免疫球蛋白GRA-ILD[8]IgGRA-ILD相關(guān)。因此研究RA-ILD血清中IgG、IgM、IgA的變化，可為探討體液免疫在該病發(fā)生機(jī)制中所起的作用提供思路。值得注意的是，IgG在許多自身免疫性疾病或免疫增殖性疾病中都可升高,影響其對(duì)RA-ILD診斷的特異性，對(duì)IgG分型后的進(jìn)一步研究其臨床意義有望提升。RA-ILD的發(fā)生可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的活動(dòng)性及嚴(yán)重性相關(guān)。如有[9]RARF與RA-ILD[10]肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生與高滴度類風(fēng)濕因子有一定的相關(guān)性。此外，環(huán)境因素也參與了RA-ILD的發(fā)病過(guò)程RA-ILD的影響研究較多，吸煙被認(rèn)為是RAILD的危險(xiǎn)因素之一,RA-ILD的發(fā)病過(guò)程相關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)345RA[11]，RA-ILD的發(fā)生率為17.39%(≥60歲(≥50歲)、(≥5年(≥24mg/L)RF(≥60U/ml)-CCP抗體(≥75RU/ml)均為RA-ILD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。很多研究都提到了年齡的因素，但年齡大如何導(dǎo)致RA-ILD發(fā)生的[12]。某些改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情藥物也可導(dǎo)致RA-ILD的發(fā)生，如甲氨蝶呤、青霉胺、來(lái)氟米特等，但如何導(dǎo)致本病的發(fā)生尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，尚需要長(zhǎng)期藥。二、RA-ILD的診斷RA-ILD尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診斷RA的基礎(chǔ)上，目前主要參考2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/(ATS/ERS)[13]干咳、進(jìn)行性)()CT呈毛玻璃狀、小結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)肺活(1)～(3)(4)即可診斷。目前，對(duì)(RA)ILDATS/ERS關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分型標(biāo)準(zhǔn)[13](UIP)(NSIP)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)型肺炎(LIP)(DIP)(DAD)和閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化型肺炎(BOOP/OP)等。(DLCO)RA-ILD[14]。[15]RA-ILD肺功能改變以通氣功能障礙為主，其次為較高比例的小氣道阻塞，并可見(jiàn)肺容積減小，而且肺功能的改變與CRlCD59化相關(guān)，與病情及疾病活動(dòng)性亦密切相關(guān)。CT檢查（HRCT）HRCT是用于評(píng)價(jià)肺部疾病的一種敏感且無(wú)創(chuàng)的檢查方法，RA-ILDHRCT改變與肺病變的病理表現(xiàn)有一定的聯(lián)系，實(shí)變影的病理基礎(chǔ)主要是肺泡內(nèi)水腫液積聚和細(xì)胞浸潤(rùn)，病理上以DADNSIP為主蜂窩影則是纖維母細(xì)胞增值或纖維化所致，病理上以UIP為主[16]發(fā)現(xiàn)單純XRA-ILD的誤診及漏診，應(yīng)盡可能的早期進(jìn)行HRCT檢查。大部分研究認(rèn)為，RA-ILDHRCT[17][18]48RA-ILDHRCT33例(68.75%)、斑片滲出影/實(shí)變21(43.75%)15(31.25%)11(22.92%)5例(10.42%)；肺功能均有彌散功能減退。有研究者推測(cè)RA-ILDHRCT及組織病理學(xué)類型可[17][19]。(BALF)RA-ILD的常規(guī)方法。BALF檢查對(duì)于診斷RA-ILD無(wú)特異性，其價(jià)值在于排除感染和腫瘤等其他相關(guān)性疾病。對(duì)于RA一旦出現(xiàn)慢性咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難，應(yīng)立即行肺功能檢查。當(dāng)DLCO<70HRCT檢查。HRCT檢查正常的患者，需定期復(fù)查HRCT。診斷過(guò)程中還需排除感染及藥物等引起的ILD。HRCT及肺功能檢查對(duì)早期診治RA-ILD有重要價(jià)值[17][18]。三、RA-ILD的治療RA—ILD的發(fā)病機(jī)制不明，現(xiàn)階段缺乏有效的治療方案，臨床上對(duì)RA-ILD的治療往往是經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用激素和免疫抑制劑。當(dāng)前主要還是參照特發(fā)性間質(zhì)性肺炎亞型的治療方案[13][19]()可以和激素聯(lián)用，也可單獨(dú)用于激素?zé)o效的患者。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑HRCTUIP／NSIP的患者，最常用的是口服激素，同時(shí)加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯。當(dāng)UIP／NSIP快速進(jìn)展時(shí)可以考慮靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺，NSIPUIPBOOP/OP對(duì)激素的反應(yīng)較好，可以使用大劑量激素治療，激素的使用劑量可以參照UIPDAD型進(jìn)展快且或環(huán)磷酰胺。雖然BOOP/OP患者經(jīng)過(guò)治療病情可以得到改善，但是對(duì)于UIP／NSIP和環(huán)磷酰胺非常重要。病情穩(wěn)定后，靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺6個(gè)月后可改為口服免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤)代替?？估w維化藥物吡非尼酮是一種羥基吡啶分子，兼有抗炎和抗生素的作用，是治療特發(fā)性肺纖維化的新[20]，吡非尼酮可以改善特發(fā)性肺纖維化患者的肺功能，并阻止特發(fā)性肺纖維化的進(jìn)展。雖然RA-ILD同，同為普通型間質(zhì)性肺炎，但其對(duì)藥物的反應(yīng)是否一致還不明確。RA-ILDRA—ILDRA-ILD的治療方案還局限于經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用激素和免疫抑制劑，都是影響本病預(yù)后的原因。由于缺乏大規(guī)模臨床研究，抗纖維化藥物及其他新RA-ILD[21]RA-ILD的發(fā)病機(jī)制，尋求更佳治療方案仍是今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。參考文獻(xiàn)GabrielSE.Theepidemiologyofrheumatoidarthritis.RheumDisClinAm,2001,27:269-281.BongartzT,NanniniC,Medina-VelasquezYF,etal.Incidenceandmortalityofinterstitialdiseaseinrheumatoidarthritis:apopulation-basedstudy[J].ArthritisRheum,2010,62(6):1583-1591.737.SouzaAS,JrMullerNL,MrchiofE,eta1.Pulmonaryabnormalitiesinankylosingspondylitis:inspiratoyrandexpiratoryhigh-resolutionCTifndingsin17patients.JthoracImaging,2004,19:259-263.28例臨床分析志,2013,20(8):1218-1220.志,2013,（2）:75-76.雜志,2005,9(2):81-84.[J,2013,2:75-76.31例臨床觀察,2011,20(1):92-95.志,2013,（2）:75-76.GauhaUA,GaffoAL,AlarcunGS.Pulmonarymanifestationsofrheu-matoidarthritis[J].SeminRepirCritMed,2007,28(4):430-440.AmericanThoracicSociety(ATS)andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS).Idiopathicpulmonaryfibrosis:Diagnosisandtreatment.Internationalconsensusstatement[J].AmJRespirCareMed,2000,161(2Pt1):646-664.HamblinMJ,HortonMR.Rheumatoidarthritis-sasociatedinterstitialdisease:diagnosticdilemma.PulmMed,2011,201l:872120.CD59表達(dá)水平的關(guān)系,2007,14(3):306-311.9例分析志,2011,20(35):4533-4534.,2012,29(10):661-664.,2012,9:198-203..)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志