新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征Neonatal

respiratory

distress

syndrome,

NRDS西南醫(yī)

學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科教授、

生導(dǎo)師教學(xué)目的與要求：1、了解新生兒呼吸窘迫綜合征的病與發(fā)病機(jī)制。2、掌握新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)。3、熟悉新生兒呼吸窘迫綜合征的治療原則。呼吸窘迫綜合征(NRDS):主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后

(2～6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸

、青紫、呼吸性

、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附著有嗜

透明膜，故又稱(chēng)肺透明膜病(hyaline

membrane

disease，HMD)。愈高母親嬰兒也易發(fā)生胎齡愈小，此病.10080604020027

28

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36胎齡(wks)(%RDS發(fā)病與 關(guān)系胎齡(wks)(%)28~3031~3233~35>36>7040~5510~151~5PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS作用P（肺擴(kuò)張壓）=r一定時(shí)，T↑，P↑T一定時(shí)，r↑，P↓肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律2T（肺泡表面張力）

r（肺泡半徑）窒息低體溫剖宮產(chǎn)母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡

PS肺泡不張PaCO2

通氣

V/Q

PaO2

嚴(yán)重酸肺毛細(xì)血管通透性透明膜形成

氣體彌散呼吸性酸代謝性酸NRDS的發(fā)病機(jī)制肺泡表面活性物質(zhì)不足→肺泡壁表面張力增加→肺泡回縮力增加（肺泡回縮力=2T/r）*

肺泡萎縮→進(jìn)行性肺不張→缺氧、酸→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓→

卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放→右向左分流（持續(xù)胎兒循環(huán)）→肺灌注量減少→

肺組織缺氧更嚴(yán)重→毛細(xì)血管通透性增加→纖維蛋白滲出、沉著→透明膜形成→缺氧、酸更嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。RDS易感因素因素 機(jī)理PS不足或缺乏低氧和代酸

低灌注和代酸血容量減少早產(chǎn)

窒息

低體溫前置胎盤(pán)

胎盤(pán)早剝

母親低血壓母親嬰兒(IDM)剖宮產(chǎn)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 減少進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)

，呼吸暫停，酸體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）檢查實(shí)驗(yàn)

方法 結(jié)果判定試驗(yàn)

患兒胃液1ml加95% 1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘表明PS沿管壁有多層多可除外RDS卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/S無(wú) 表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑L/S≥2提示“肺成熟”

L/S

1.5～2“可疑”

L/S

＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸胸片X線改變 特點(diǎn) 疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變RDS初期或輕型病例支氣管充氣征RDS中、晚期或較重病例多見(jiàn)白肺兩肺呈普遍性透過(guò)度降

低，可見(jiàn)彌漫性均勻一

致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹(shù)枝

狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均嚴(yán)重RDS雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片白肺RDS胸片1、濕肺（TTN）多見(jiàn)足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和

等；聽(tīng)診呼吸音減低，可有

；胸片顯示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常

發(fā)線；一般24～48小時(shí)后癥狀緩解

；鑒別濕肺胸片生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變

，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的

性

；母親妊娠晚期有 、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。2、B組鏈球菌B組鏈球菌

胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,可聞及陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至腸

；X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔

側(cè)移位。3、膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔 側(cè)移位4.羊水和胎糞的吸入多見(jiàn)于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒，有窒息史。胃液振蕩實(shí)驗(yàn)（+)，胸片有不規(guī)則的班片狀影，肺氣腫明顯。正常兔肺組織胎糞吸入性肺損傷，，等.西部醫(yī)學(xué)2006，18（5）：539一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法治

療保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d

），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；一般治療糾正酸保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥，計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā) 的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用1次，共3次；機(jī)理： 素E是

及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的重要物質(zhì)，而

素 酶抑制劑（消炎痛）可減少 素E的 ，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療氧療指征：吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<90%方式：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)：維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%CPAP作用:使有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中都接受高于大氣壓的氣體，以增加FRC，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷提高氧合及減少肺內(nèi)分流;指征:有自主呼吸患兒，F(xiàn)iO2＞0.4時(shí)，型先心病除PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有外）；早期使用;輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù):鼻塞CPAP

5cmH2O

，F(xiàn)iO2

0.4；CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP

1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO2

0.05/次，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO2

50～80mmHg

或TcSO2

90%～97%PaCO2<60mmHg指征FiO2＞0.4及CPAP

3cmH2O時(shí)，PaO2

＞60mmHg或TcSO2

＞92%指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（

型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣O）PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O）（cmH2（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參20~304~620~600.3~0.68~12數(shù)調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05~0.10.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨 以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯?呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接 呼吸機(jī)。其他高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí)ECMO對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效價(jià)格昂貴設(shè)備要求高作用：改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法：一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)2～4

次常用PS：Survanta(牛肺)Exosurf

(人工

)Curosurf

(豬肺)PS替代療法PS種類(lèi)

商品名稱(chēng)

來(lái)源或成份天然Infasurf(CLSE)

牛肺Curosurf

豬肺半SurvantaSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-C牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工DPPC+16烷醇+四丁酚醛ExosurfP

actant(A