肺癌知識點整理含八版內(nèi)科外科

病因：1.環(huán)境因素：重度吸煙為主要因素（1）物理因素：①大劑量電離輻射：α射線/中子流。部分為醫(yī)療輻射、X線診斷性輻射②職業(yè)致癌因子：U、Ra衰變時的Rn、電離輻射、微波輻射等（2）化學(xué)因素：①吸煙：最重要的病因和危險因素。尼古丁、苯并芘、亞硝胺、Po等--【鱗癌/小細(xì)胞癌】1）主動吸煙：開始吸煙年齡↓、時間↑、量↑，發(fā)病率↑，危險性平均高10倍2）被動吸煙/環(huán)境吸煙：增加危險性，對有害物質(zhì)刺激性比主動更強3）戒煙：與發(fā)病危險性成反比，戒煙后2-15年危險性逐年↓，此后相當(dāng)于不吸煙者②室內(nèi)小環(huán)境空氣污染：室內(nèi)被動吸煙、燃燒燃料、烹調(diào)油煙【女性—腺癌】③室外大環(huán)境空氣污染：3,4-苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、Ni/Cd化合物、CnHn、甲基膽蒽類、SOx、NOx、飄塵等【城市>農(nóng)村】④職業(yè)致癌因子：石棉、煤焦油、芥子氣、As、Cd、Ni、Bi、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草加熱產(chǎn)物⑤營養(yǎng)缺乏：主要是VA、β-胡蘿卜素、Se的攝入不足，VE、VB2、Zn等1）新鮮蔬果如【黃色、綠色、橘色的蔬果】；2）豆類；3）低硒飲食：應(yīng)多吃【大蒜、海產(chǎn)品、谷物、蘑菇、芝麻、蘆筍、蛋類等】（3）生物因素：①結(jié)核【慢性感染灶】--危險性為正常人10倍--易致【腺癌】②慢性肺疾?。喝缏?、肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、硬皮病等，可能有關(guān)③黃曲霉、病毒感染；2.遺傳因素：（1）癌基因活化：如k-ras、myc基因家族、c-erbB-2、bcl-2、c-fas、c-jun、EGFR等（2）抑癌基因失活：p53、3p21、Rb1、CDKN2、FIHT、nm23-H1基因等★k-ras、Her2/neu、myc癌基因↑預(yù)后↓，bcl-2基因過度↑預(yù)后↑，可做治療參考★3,4-苯并芘經(jīng)人體芳香烴羥化酶（AHH）作用后可致癌，而AHH與遺傳密切相關(guān)（3）常有3p、13q14、17q13染色體缺失（4）自反饋分泌環(huán)的活化、細(xì)胞凋亡的抑制病理、轉(zhuǎn)移、TNM分期：大體分型：中央型周圍型彌漫型占肺癌%60-70%30-40%2-5%發(fā)生部位主支氣管或葉支氣管段支氣管、遠端支氣管末梢肺組織腫塊形狀早期：管壁彌漫增厚或息肉/乳頭狀腫物進展：巨大腫塊晚期：腫塊融合LN近胸膜的肺周邊部結(jié)節(jié)狀、球形，d2-8cm粟粒狀，多發(fā)性結(jié)節(jié)布滿部分大葉/全肺葉可有大小不等多發(fā)結(jié)節(jié)肺門LN轉(zhuǎn)移早，腫大LN融合肺門較晚，可侵犯胸膜無病理類型鱗癌最多，多有吸煙腺癌最多，多無吸煙肺泡細(xì)胞癌最多組織學(xué)分型：鱗癌腺癌比例30-50%（最常見）30-35%類型80-85中央型，多見段以上大支氣管65周圍型，多見小支氣管亞型乳頭狀/透明C/小C/基底C樣等腺泡狀/乳頭狀/腺癌混合/肺泡細(xì)胞癌伴黏液分泌的實性腺癌等特點①多為中/老、男、吸煙②惡性程度四高、生長緩慢③易被纖支鏡發(fā)現(xiàn)①女性多見；②惡性程度三高，生長較慢③瘢痕癌：腺癌伴纖維化、瘢痕④77%累及胸膜光鏡高有角化珠、細(xì)胞間橋細(xì)支氣管肺泡癌，沿肺泡/肺泡管/細(xì)支氣管壁鱗屑樣生長癌C單一、分化好、基底核、柱狀細(xì)胞中有角化，可有間橋分為腺泡狀/乳頭狀/黏液細(xì)胞型等癌C大小一致；胞質(zhì)豐富，常有黏液；核大色深，核膜核仁清楚低無特異性、C異型性大無腺樣結(jié)構(gòu)，實心條索狀，分泌少見電鏡張力微絲束、橋粒、角蛋白中間絲-免疫組化：鱗癌可有，高分子角蛋白（+）小細(xì)胞癌【小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌】大細(xì)胞癌比例10-20%15-20%類型中央型，多發(fā)于大支氣管多發(fā)于大支氣管特點①中/老、男、吸煙；②對放化療敏感③惡性程度最高，生長快，轉(zhuǎn)移早；④常有內(nèi)分泌功能；⑤由嗜銀細(xì)胞發(fā)生①惡性程度次高，生長快；②易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移光鏡細(xì)癌C細(xì)胞小，體積較大、圓/卵圓；細(xì)顆粒狀核、深染，分裂象常見燕麥細(xì)胞癌：可呈梭形/燕麥形癌C體積大小不一，多角/不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富，異型性明顯，核分裂像多見組燕麥細(xì)胞癌：片狀/彌漫/條索狀分布片狀/彌漫/實性團塊分布常見大片出血性壞死電鏡多數(shù)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒低分化腺/鱗癌；部分神經(jīng)內(nèi)分泌分化免疫組化小細(xì)胞癌為主：神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE；嗜鉻蛋白A（CgA）；突觸素Syn；人自然殺傷細(xì)胞相關(guān)抗原Leu7腺鱗癌：少見，10%，發(fā)生于支氣管上皮的具有多種分化潛能的干細(xì)胞肉瘤樣癌：少見，高度惡性，分化差。類癌：惡性程度最低唾液腺癌：舌下腺癌最常見擴散途徑：（1）直接蔓延：中央型常直接侵犯縱隔、心包、周圍血管。周圍型可侵犯胸膜、胸壁（2）轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移較早、擴散速度快。血道轉(zhuǎn)移常見于腦、腎上腺等。TNM分期：原發(fā)腫瘤TTx原發(fā)腫瘤大小無法測量；痰脫落細(xì)胞/支氣管沖洗液（+），但影像學(xué)/纖支鏡無可視腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌最大徑沿氣管擴散向外擴散T1a<2cm【且】局限于肺、臟層胸膜內(nèi)，鏡下腫瘤沒有累及主支氣管【或】局限于氣管壁的腫瘤，無論大小，無論是否累及主支氣管T1b（2-3】cm無T2a（3-5】cm【或】累及主支氣管，但距離隆突≥2cm【或】擴展到肺門的肺不張/阻塞性肺炎，未累及全肺【或】累及臟層胸膜T2b（5-7】cm無T37cm以上【且】腫瘤距隆突2cm內(nèi)但未累及隆突【且】累及胸壁、膈肌縱膈胸膜或心包T4①嚴(yán)重外侵：縱隔、心臟、大血管、氣管/食管、椎體、隆突②原發(fā)腫瘤同側(cè)不同葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)區(qū)域淋巴結(jié)NNx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評價N0無N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍/肺門LN，或直接侵襲肺內(nèi)LNN2同側(cè)縱隔/隆突下LNN3對側(cè)縱隔/肺門LN，或同/對側(cè)斜角肌/鎖骨上LN遠處轉(zhuǎn)移MMx不能評價M0無M1a【胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移】對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)、胸膜播散（惡性胸水、心包積液等）M1b除胸膜外的遠處轉(zhuǎn)移臨床分期隱性癌0期IaIbIIaIIbIIIaIIIbIVTNM分期TxTisT1T2a①T≤2a且N≤1②T2b余0T2bN1T3余0①T≤3或N≤2②T4N≤1T≤4和或N≤3余0M1余任意余0治療策略手術(shù)為主手術(shù)+化療見下放化療為主IIIa期治療策略：①鏡下N2：手術(shù)+化療②僅T3N1M0：化療+手術(shù)+化療③不可手術(shù)者：放化療+鞏固化療，爭取手術(shù)臨床表現(xiàn)：一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀、體征：1.咳嗽、咯痰、咯血：早期后期咳嗽無痰/少痰的刺激性干咳【大氣道】持續(xù)、頑固耳朵高調(diào)金屬音性咳嗽咯痰無痰/少痰小細(xì)胞肺癌有大量黏液痰繼發(fā)感染：大量黏液膿痰可有間歇性持續(xù)性痰中帶血咯血痰中帶血/血痰【中央型多見】累及大血管：大咯血2.胸悶氣短、喘息氣急、呼吸困難、喘鳴哮鳴：原因：①腫瘤/腫大LN引起氣管/支氣管/氣管隆突狹窄或壓迫狹窄；②肺部廣泛受累；③轉(zhuǎn)移至胸膜、心包，產(chǎn)生胸水/心包積液3.發(fā)熱、體重下降：原因：①腫瘤組織壞死、阻塞性肺炎所致，抗生素不佳【暫時有效/開始即無效】②腫瘤毒素/腫瘤消耗、感染或疼痛所致食欲減退導(dǎo)致，可有消瘦、惡病質(zhì)二、肺外胸內(nèi)擴散：癥狀/體征壓迫、侵犯結(jié)構(gòu)具體表現(xiàn)壓迫癥狀Horner綜合征頸交感N【肺上溝瘤】患側(cè)眼瞼下垂、眼裂縮小、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小同側(cè)面部少/無汗、面部潮紅臂叢腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣痛，夜間尤甚聲音嘶啞喉返N腫瘤/縱隔LN壓迫上腔V阻塞綜合征上腔V頭、面、上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸V怒張，側(cè)枝循環(huán)明顯，患者常主訴【領(lǐng)口進行性變緊】嚴(yán)重者皮膚暗紫，結(jié)膜充血、視力模糊、頭痛頭暈吞咽困難食管可以起食管氣管瘺，引起突發(fā)窒息或繼發(fā)肺部感染呼吸困難大氣道吸氣性呼吸困難、三凹征胸膜疾病胸痛胸膜按累及部位--疼痛分布區(qū)：①胸膜附近：不規(guī)則鈍/隱痛，呼吸、咳嗽↑②肋骨、脊柱：有壓痛點，持續(xù)，呼吸、咳嗽（-）③肋間N：累及N分布區(qū)胸壁胸水胸膜滲出性、常血性，WBC/癌C↑、pH/G↓、標(biāo)志物↑三、胸外轉(zhuǎn)移【3-10%，小細(xì)胞型多見，也可見于未分化癌】癥狀/體征具體表現(xiàn)CNSICP↑頭痛、惡心嘔吐腦功能障礙精神異常/癥狀如性格改變、癲癇發(fā)作；定向力/語言障礙、偏癱/截癱小腦功能障礙、小腦皮質(zhì)變性如眩暈、共濟失調(diào)、復(fù)視等脊髓功能障礙下肢無力；背痛；腸道/膀胱功能障礙等外周N障礙外周神經(jīng)病變、肌無力等骨關(guān)節(jié)骨痛、骨折肋骨/椎骨/骨盆/四肢骨。多為溶骨性。血ALP、Ca↑脊柱病變局部壓迫、阻塞癥狀【可為首發(fā)】☆病例1關(guān)節(jié)腔積液肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腔積液腹部胰腺炎劇烈、反復(fù)發(fā)作的上腹痛等肝右上腹痛、食欲減退、肝大、黃疸、腹水、ALP/AST/LDH/TB↑LN鎖骨上LN位于前斜角肌區(qū)，固定、質(zhì)硬、增大、增多、融合，無痛腹腔胃腸道、腎上腺、腹膜后LN等，無癥狀，依靠CT/PETCT/MRI皮下轉(zhuǎn)移皮下結(jié)節(jié)，多位于軀干/頭部四、胸外非轉(zhuǎn)移性癥狀【副癌綜合征】：1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。海?）常見：肺癌、支擴、膿胸；肺轉(zhuǎn)移癌【胸腺、子宮、前列腺轉(zhuǎn)移】；胸膜間皮瘤等（2）發(fā)病機制：①肺部病變，不能滅活/清除某種因子，引起特征性骨質(zhì)、軟組織增生②慢性缺氧→血容量/RBC/Hb↑→組織相對性缺氧繼發(fā)骨膜增生、骨化③迷走神經(jīng)沖動，致末端血管擴張（3）臨床表現(xiàn)：杵狀指、骨膜炎、骨關(guān)節(jié)疼痛和積液（4）診斷：胸部或其他臟器患病的同時伴有四肢骨關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)生骨膜下骨質(zhì)增生。對稱性骨膜炎、關(guān)節(jié)炎和杵狀指（趾）為本綜合征主要表現(xiàn)X線：骨膜增厚、新骨形成；γ-骨顯像：病變部位有核素濃聚2.神經(jīng)肌肉綜合征【可為首發(fā)】【小細(xì)胞型多見】：（1）皮質(zhì)小腦/脊髓小腦變性；（2）周圍神經(jīng)病變：如吉蘭巴雷綜合征【最多見】（3）重癥肌無力、肌?。喝绺鞣N肌萎縮、lanbert-eaton綜合征等可能機制：①肺癌引起自身免疫，膽堿能受體被攻擊而清除；②腫瘤分泌筒箭毒堿樣物質(zhì)，競爭性抑制ACh3.異位內(nèi)分泌綜合征：疾病涉及激素臨床表現(xiàn)異位促性腺激素GnRH↑男性輕度乳房發(fā)育、增生性骨關(guān)節(jié)病庫欣綜合征ACTH↑色素沉著、肌萎縮、浮腫、高血壓、高血/尿糖、低血K/代堿等GC↑罕見向心性肥胖、紫紋SIADHADH↑厭食、惡心嘔吐、低鈉（＜135mmol/L）低滲（＜280mOsm/kg）高鈣血癥PTH相關(guān)蛋白↑骨轉(zhuǎn)移輕：口渴、多尿重：嗜睡/昏迷、惡心嘔吐/便秘、消瘦、精神變化類癌綜合征5-HT、BK、CAs血管舒緩素等面部、上肢潮紅或水腫、瘙癢和感覺異常胃腸蠕動增強，水樣腹瀉、心動過速、喘息4.其他：黑色棘皮癥、皮肌炎、掌跖皮膚過度硬化癥、硬皮癥；栓塞性靜脈炎、非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲出性貧血等影像學(xué)檢查及輔助檢查：1.胸片、CT、PET、SPECT、MRI：中央型肺癌周圍型肺癌早期常無異常偶有支氣管阻塞引起的肺不張、肺氣腫、阻塞性肺炎局限性小片狀影，邊緣不清，密度較淡密度↑，圓形/類圓形，邊緣分葉狀，伴有臍凹、細(xì)毛刺X線管內(nèi)型：管腔內(nèi)軟組織密度腫塊影，腫塊輪廓可不光整管壁型：支氣管管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腔內(nèi)凹凸不平管外型：圍繞支氣管環(huán)形腫塊影，外緣不規(guī)則，內(nèi)緣環(huán)形狹窄。外圍肺組織內(nèi)見結(jié)節(jié)影：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征空泡征、鈣質(zhì)分布類型CT中晚期①肺門區(qū)腫塊腫瘤本身/腫瘤+腫大LN②倒“S”征【肺不張+腫塊】③繼發(fā)阻塞性肺炎、肺膿腫肺內(nèi)圓形/類圓形/不規(guī)則腫塊影分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征癌腫壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁、偏心、內(nèi)緣不平空洞X線平掃：①肺門腫塊②支氣管增厚、狹窄、閉塞③阻塞性肺炎、肺不張增強：腫塊CT值上升20HU以上外圍肺組織內(nèi)見腫塊：以“分葉征”為主，可有空洞增強：腫塊CT值上升20HU↑①均勻強化，見于較小腫瘤②外圍強化，見于3-4.5cm病灶；③不均勻強化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強化CT肺泡細(xì)胞癌胸片：孤立結(jié)節(jié)影型：與周圍型肺癌圓形病灶類似彌漫小結(jié)節(jié)型：兩肺大小不等結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度高，逐漸增多、增大、融合。有時可見支氣管充氣征MRI：明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系。有心臟起搏器者禁用，發(fā)現(xiàn)小病灶差PET：反應(yīng)腫瘤侵襲性、生長速度，定性診斷，對肺泡細(xì)胞癌較差SPECT：腫瘤定位、定性、骨轉(zhuǎn)移診斷2.病理學(xué)：（1）細(xì)胞學(xué)：痰脫落細(xì)胞學(xué)、針吸細(xì)胞學(xué)、胸水適用病灶特點痰脫落細(xì)胞學(xué)所有病灶尤其【中心型】3次以上80%確診混有膿性分泌物可假陰性針吸細(xì)胞學(xué)淺表LN質(zhì)硬、活動差的LN局麻/不麻醉經(jīng)纖支鏡周圍型病變氣管/支氣管旁腫大LN或腫塊與TBLB合用診斷率95%彌補活檢鉗不到粘膜下假陰性經(jīng)皮靠近胸壁者吸出細(xì)胞數(shù)少假陰性；可能氣胸（2）內(nèi)鏡：纖支鏡、縱隔鏡、胸腔鏡纖支鏡刷檢、活檢，d>4cm者易于診斷。并發(fā)癥相對較少，但可出現(xiàn)喉痙攣、氣胸、低氧血癥、出血等縱隔鏡對縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行評價和取活檢胸腔鏡確定胸腔積液、胸膜腫塊的性質(zhì)（3）活檢：肺、胸膜、淋巴結(jié)、肝、骨髓3.腫瘤標(biāo)志物：NSCLC：組織多肽抗原TPA、癌胚抗原CEA、鱗癌抗原Acc-Ag等SCLC：神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、蛙皮素BN、CPK-BB、胃泌素GRP等診斷：1.危險因素：①無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；②原有慢性呼吸道疾病【咳嗽性質(zhì)改變】③短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無其他原因可解釋④反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎⑤原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療不顯著⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指⑦影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張⑧孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門影增大⑨原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變10無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性進行性增加者2.是否肺癌、什么類型、有無基因改變3.PS評分：0分：活動自如，能無約束地進行發(fā)病前全部活動1分：體力活動受影響，但不用臥床，并能進行較輕/坐著做的工作2分：不用臥床，生活能自理，但不能工作，白天過半時間仍可行走坐立3分：生活部分自理，白天過半時間臥床/坐椅子上4分：完全喪失活動能力，生活完全不能自理，強迫臥床或坐椅子上5分：死亡1.中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核中心型肺癌肺門縱隔淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)年齡40歲以上男性兒童、青年臨床表現(xiàn)刺激性劇烈干咳，有時咳血絲痰。伴胸痛，部分患者表現(xiàn)全身無力、體重減輕等。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難結(jié)核毒血癥狀，陣發(fā)性痙攣雙音性咳嗽，伴哮喘痰中帶血少見胸片部位肺葉和肺段支氣管內(nèi);靠近縱隔部，右側(cè)多，單組多形狀邊緣形狀不規(guī)則邊緣多不規(guī)則，有毛刺、有切跡形狀規(guī)則，邊緣多整齊氣管狹窄內(nèi)生性狹窄外壓性狹窄肺不張內(nèi)生性阻塞性，“三角形致密影”外壓性，小兒中葉肺不張多見侵犯血管少/無，CT可見血管壁規(guī)則，血管周圍脂肪層存在呈黑條狀陰影常侵犯鈣化無有進展速度快慢實驗室檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)、纖支鏡、LN活檢痰檢、PPD陽性抗結(jié)核治療無效有效2.1周圍型肺癌與結(jié)核球周圍型肺癌結(jié)核球腫塊大小>5cm<3cm，有纖維包膜部位任何部位上葉尖后段、下葉背段密度較均勻，低于結(jié)核球不均勻，密度高，可有鈣化洞壁厚薄不一、內(nèi)外緣均不光滑較厚（2-5mm）、內(nèi)外緣均光滑深分葉征有3個弧度以上，并有明顯切跡典型者有臍樣切跡【向肺門方向凹陷】波浪狀分葉，較淺，無明顯切跡毛刺征模糊毛糙，3-5mm的細(xì)短毛刺可呈放射冠狀光滑，少有毛刺病理基礎(chǔ)：癌C侵犯鄰近支氣管/血管/淋巴管，或增生的纖維帶胸膜凹陷征為瘤內(nèi)纖維化，伴胸膜肥厚少見空泡征局限性肺泡細(xì)胞癌病理：腫瘤內(nèi)部充氣擴大的肺泡組織、細(xì)支氣管及腫瘤壞死組織衛(wèi)星灶無有2.2周圍型肺癌與肺炎性腫塊的CT診斷CA肺炎性腫塊深分葉征見上很少見，淺分葉①炎性假瘤：圓/橢圓，多數(shù)邊緣光滑，伴胸膜增厚，可有鈣化，無深分葉/毛刺征②慢性肺膿腫：為空洞或腫塊，形態(tài)規(guī)則，可有液平，無深分葉，周圍有纖維化、慢性炎癥③慢性肺炎：長條狀影或衛(wèi)星灶，主要是因為鄰近肺野的炎性反應(yīng)④球形肺炎：腫塊邊緣模糊，灶周常有較多增粗、扭曲的血管影，為局部“充血征”毛刺征少數(shù)可見，較粗、長、扭曲胸膜凹陷征很少見空泡征衛(wèi)星灶炎性假瘤：是炎性病變修復(fù)所致，其病理組織學(xué)基本病變是以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的多種細(xì)胞成分。瘤體主要為肉芽腫和壞死物。慢性肺膿腫：空洞及周圍纖維組織增生、炎癥。引流支氣管完全阻塞時，膿液滯留干涸慢性肺炎：肺泡壁纖維母細(xì)胞增生，侵入肺泡腔內(nèi)發(fā)展為纖維化，伴有慢性炎性細(xì)胞浸潤。肺泡間隔增厚，支氣管粘膜慢性炎癥，小葉支氣管阻塞伴機化球形肺炎：病理基礎(chǔ)是肺泡炎3.彌漫型肺癌與急性粟粒性肺結(jié)核彌漫型肺癌粟粒型肺結(jié)核患病年齡中老年年齡較輕臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難【咯血多見】結(jié)核毒血癥狀【可能不常見】胸片靜態(tài)大小不等、分布不均、密度較高邊界清楚的結(jié)節(jié)狀播散病灶大小、分布、密度三均勻動態(tài)進行性發(fā)展、增大長時間無變化CT大小不一，多>3mm均勻，多<3mm分布不均，中下肺為主，可相互融合均勻【可有新舊病灶并存】邊緣清晰、銳利模糊伴隨征象典型：胸腔積液、肺門縱隔LN腫大急性：多無彌散性肺泡癌：常有肺實變、肺不張、支氣管狹窄等肺門縱隔、頸、鎖骨下LN腫更常見胸腔積液【可首發(fā)】、心包積液常見胸膜肥厚少見亞急性/慢性：常有肺內(nèi)增殖、纖維化、空洞等胸腔積液、胸膜肥厚更常見LN腫大少見4.阻塞性肺炎與細(xì)菌性肺炎阻塞性肺炎細(xì)菌性肺炎年齡40歲↑多40歲↓多臨床表現(xiàn)起病緩慢為主【壓迫氣管，引流不暢，繼發(fā)感染】急驟為主血痰較多；【腫瘤血管豐富、浸潤生長】較少胸痛較多【擠壓、累及胸膜】發(fā)熱較少、低熱【高齡、免疫反應(yīng)差】較多，高熱抗炎僅少數(shù)暫時緩解多數(shù)持續(xù)/進行性加劇1-4周癥狀可消失不復(fù)發(fā)血常規(guī)WBC正常/輕度↑【10-15】血沉↑↑WBC顯著↑【多>15】血沉↑可恢復(fù)胸片炎癥影相應(yīng)肺段/葉片狀模糊影，致密、不均勻【多數(shù)陰影中央密度高，周圍密度低】【較單薄、均勻一致】可跨段/葉/左右肺容積↓，表現(xiàn)為水平裂↑、支氣管移動、橫膈↑無改變肺門影肺門陰影增濃、增大纖支鏡菜花狀/息肉狀贅生物，活檢（+）（-）或炎癥表現(xiàn)5.癌性空洞、肺膿腫空洞、慢性結(jié)核性纖維空洞：癌性空洞肺膿腫空洞結(jié)核空洞大小形態(tài)數(shù)量單發(fā)，>3cm多見較大，規(guī)則/不規(guī)則可形成多房空洞早期可多發(fā)，后期可融合成大空洞不等，<3cm多見圓/不規(guī)則/三角等多發(fā)洞壁厚壁、偏心>1.5cm者多為惡性【增強：洞壁明顯強化】厚壁，壁的密度低【增強：洞壁明顯強化】薄壁、中心好發(fā)部位肺前上中部上葉后段、雙肺下葉上葉尖后段下葉背段內(nèi)外緣外緣清楚銳利，形態(tài)不規(guī)則，分葉、毛刺內(nèi)緣多數(shù)凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)【鐘乳石征】內(nèi)壁光滑整齊，可不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)周圍炎性滲出內(nèi)壁光滑周圍有衛(wèi)星灶液平面罕見，多為合并感染多見，相對較大少見，相對較小肺霉菌病空洞：單發(fā)/多發(fā)，薄壁/厚壁，內(nèi)壁光滑/不平，空洞形態(tài)多樣，部分可見空氣新月征，外緣模糊，可有暈征肺囊腫：單發(fā)/多發(fā)，單腔/多腔，大小不等，通常內(nèi)外壁光滑均勻，有反復(fù)感染史6.癌性胸水與結(jié)核性胸膜炎胸水（1）臨床表現(xiàn)：病因發(fā)熱胸痛咳嗽咯痰人群其他癥狀結(jié)核性胸膜炎有有，隨量↑緩解干咳青年胸悶、氣促等炎癥性積液有有--肝膿腫致胸水無無-肝區(qū)疼痛惡性胸水無/低隱痛刺激性干咳中老年消瘦、原發(fā)腫瘤癥狀心衰性胸水無無-心功不全表現(xiàn)（2）實驗室檢查：共性：細(xì)胞以淋巴為主。特性：色pHGTGTCADALDH酶癌性血性>7.35正常多少↓多<45甚至<20↑數(shù)十倍NSE↑、淀粉酶↑溶菌酶<65ug/ml結(jié)核草黃/深黃少數(shù)淡紅<7.30↓少陳舊性多↑多>100正常ACE↑溶菌酶>80ug/ml癌胚抗原：CEA>1-15ug/L或胸水/血清CEA>1免疫學(xué)：結(jié)核以CD4+ThC為主，癌性CD4+、CD4/CD8比值較結(jié)核低癌性胸水IL-1β、2、sIL-2R、6、8、PDGF、IFN-γ、TNF↓且低于結(jié)核胸水7.肺癌與肺部良性腫瘤（1）肺錯構(gòu)瘤：最常見肺部良性腫瘤，中老年多發(fā)，多無癥狀而體檢時發(fā)現(xiàn)，少有咳嗽咯痰，周圍型多見，軟骨型最常見。多位于胸膜下肺組織內(nèi)，d多<2.5cm胸片：孤立圓/橢圓腫塊影，可有“爆米花”樣鈣化【沙礫-鈣斑-不規(guī)則-爆米花】，特征性CT：邊界清楚、光滑的圓形腫塊影，脂肪成分【60%有】為特征性【-120~-40HU】可有特征性爆米花樣鈣化。增強不明顯，多<20HU，多因軟骨型血供差，也有個別強化明顯病理：腫瘤形態(tài)呈圓形，可為淺分葉狀，質(zhì)硬韌，有完整包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)主要由軟骨、平滑肌組織、纖維結(jié)締組織構(gòu)成。軟骨呈大理石紋形態(tài)（2）支氣管腺瘤：生長緩慢，但可發(fā)生局部蔓延、淋巴道/血道轉(zhuǎn)移，現(xiàn)被視為低度惡性支氣管類癌【最常見】支氣管囊性腺樣癌黏液表皮樣癌起源分泌腺嗜銀細(xì)胞腺管/粘膜分泌腺粘膜分泌腺光鏡形成腺腔，細(xì)胞分化成熟，無異型較高惡性、可明顯外侵惡性不等電鏡神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒--免疫組化NSE++--胸片診斷周圍型：1-10cm，邊緣光滑，密度均勻，無空洞。鈣化少，可有分葉和小毛刺中央型：大的支氣管內(nèi)息肉狀向腔內(nèi)生長、三阻、支氣管呈杯口狀阻斷鑒別診斷支氣管腺瘤：①基底部較小，其夾角為銳角②表面光滑，不破壞管壁肺癌：①肺癌基底部較寬，與管壁夾角呈鈍角②常侵犯、破壞支氣管壁而表面極不規(guī)整③LN腫大更多見腫瘤癥狀：咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、胸痛和咯血類癌綜合征：陣發(fā)性的皮膚潮紅、心悸、腹痛、腹瀉、水腫、皮膚搔癢等治療：1.外科治療：（1）手術(shù)：1）適應(yīng)證：①I、II期和部分經(jīng)過選擇的IIIA期NSCLC、I/II期SCLC②對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，若影像診斷偏向于肺癌，也應(yīng)積極手術(shù)探查③對晚期、少量胸水、中大量心包積液者，為解除阻塞性肺炎、高熱、呼吸困難、CO↓④肺癌伴心律失常/冠心病者，可同期/分期射頻消融+安裝起搏器、CABG/冠脈球囊擴張/放支架，再做肺癌切除⑤腦轉(zhuǎn)移/上腔V阻塞綜合征：先處理轉(zhuǎn)移灶再考慮肺癌切除2）禁忌證：①嚴(yán)重外侵，切除困難；②廣泛肺門、LN轉(zhuǎn)移、N3，無法切除③遠處轉(zhuǎn)移：胸骨、肝、腎上腺等；④肝腎功能差⑤心腦血管功能差：3個月內(nèi)有心絞痛/心梗/腦血管意外病史、心衰者禁忌⑥肺功能差：FEV1<1L，預(yù)計值<50%，PaO2<9.3kPa，PaCO2>5.7kPa3）手術(shù)方式：解剖性肺葉切除+淋巴結(jié)清掃（2）介入：①支氣管動脈灌注化療：適用于失去手術(shù)指征、全身化療無效者，可改善生活質(zhì)量②經(jīng)纖支鏡：血卟啉染料激光治療、YAG激光切除治療、經(jīng)纖支鏡腔內(nèi)治療，可緩解癥狀③超聲引導(dǎo)下介入：可將抗癌藥物注入腫瘤2.化療：（1）適應(yīng)證：PS評分≤2，主要器官功能可耐受（2）用藥方案：NSCLC：一線方案【含鉑雙藥】：紫杉醇+卡鉑、多烯紫杉醇+順鉑、長春瑞濱+順鉑、培美曲塞+順鉑/卡鉑【非鱗癌】二線方案：多西他賽/培美曲塞單藥【中老年、PS評分差】、含鉑雙藥【輕、PS評分好】對晚期NSCLC二線：含鉑雙藥方案更好，可改善一年生存率，可降低Plt↓的發(fā)生率SCLC：一線方案：【初治】足葉乙苷+順鉑/卡鉑，3周/次，4-6次【復(fù)治】紫杉醇、多西他賽、托泊替康/伊立替康、異環(huán)磷酰胺/環(huán)磷酰胺、多柔比星等支持治療：鎮(zhèn)吐、補充體液和鹽水【順鉑】、EPO、CSF、調(diào)整化療量、檢測CBC/血生化、自體骨髓移植、造血干細(xì)胞移植等3.放療：（1）敏感性：小細(xì)胞肺癌>鱗癌>腺癌（2）分類：【根治性放療】病灶局限、不便/不能手術(shù)者，輔以化療可提高療效【姑息性放療】抑制腫瘤發(fā)展，緩解各類癥狀（3）常用射線、劑量、時間：Co60-γ線/β射線、中子流等，40-70Gy一次，分5-7w（4）對腦轉(zhuǎn)移者：全腦高劑量放療（40Gy）、預(yù)防性顱腦放射4.靶向療法：（1）以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點：EGFR-TKI如吉非替尼、厄洛替尼、國產(chǎn)?？颂婺?；單抗等（2）腫瘤血管生成為靶點：貝伐單抗、重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子單抗聯(lián)合應(yīng)用5.轉(zhuǎn)移灶治療：腦轉(zhuǎn)移【放療】復(fù)發(fā)【激光】等6.其他抗腫瘤治療：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑BRM，如小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、CSF、中醫(yī)中藥等7.對癥治療：（1）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。禾弁础綨SIADs/鎮(zhèn)痛藥】、多汗【β-阻滯劑、交感N切斷術(shù)】、整形手術(shù)等（2）SIADH：限水，必要時ivgtt3%高滲鹽水，im醋酸去氧皮質(zhì)酮或op9-氟可的松（3）ACTH↑：切除腫瘤；ivgtt奧曲肽，op氨魯米特或雙氯苯二氯乙烷（4）高鈣血癥：加強水化；op二磷酸鹽；GC、抗腫瘤治療（5）阻塞性肺炎：支氣管動脈灌注治療優(yōu)點：①局部濃度較iv途徑高2-6倍；②局部藥物回血后可對癌C進行二次打擊鞏固療效③避免放療損傷脊髓藥物：在灌注化療藥的同時加用抗生素①G-菌：以肺炎克雷伯菌為主，亞胺培南/美羅培南、三代頭孢②G+菌：以金葡菌為主，呋喃妥因、萬古霉素③真菌：以白假絲酵母菌為主，兩性霉素B④支原體、衣原體、軍團菌等非典型病原體：林可霉素病例1【肺癌-頸椎轉(zhuǎn)移瘤】：男，59歲，右頸部頑固性劇痛1月。十月前，無明顯誘因下突發(fā)右頸部疼痛，進行性加重，按枕神經(jīng)痛治療無效。平素健康，病后無發(fā)熱、咳嗽、咳血/咯痰、胸痛。體檢：痛苦面容，被動體位，右側(cè)枕大神經(jīng)區(qū)、枕骨大孔處明顯壓痛，頸部活動受限，其余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科檢查均正常。胸片、頸椎片正常，頸