二級醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則第五章解讀概要課件

二級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則(2012版）

第五章解讀二級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則(2012版）第五章解讀第五章標(biāo)準(zhǔn)解讀2

3匯報提綱2評審方法學(xué)習(xí)資料準(zhǔn)備

1學(xué)習(xí)體會第五章標(biāo)準(zhǔn)解讀23匯報提綱2評審方法學(xué)習(xí)資料一、第五章標(biāo)準(zhǔn)解讀一、第五章標(biāo)準(zhǔn)解讀審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則章節(jié)劃分第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則章節(jié)劃分第一章醫(yī)院公益性說明

細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于對醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共33項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。說明細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第五章護(hù)理評審標(biāo)準(zhǔn)條目名稱節(jié)條款核心條款★第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第五章護(hù)理評審標(biāo)準(zhǔn)條目名稱節(jié)條款核心條款★第五章以外涉及到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在第一、二、三、四、六中都涉及內(nèi)容有：護(hù)士配置

患者安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)士資質(zhì)崗位職責(zé)培訓(xùn)方面護(hù)理質(zhì)量應(yīng)急方面不良事件報告第五章以外涉及到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在第一、二、三、四、六中都涉及內(nèi)容有判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求CBA遞進(jìn)關(guān)系不再采用千分制判定原則CBA遞進(jìn)關(guān)系不再采用千分制標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好

有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果AB評審結(jié)果

項(xiàng)目類別

一章到六章基本標(biāo)準(zhǔn)

核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥l0％評審結(jié)果一章到六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款

第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系1、確立護(hù)理管理組織體系

(共4條10款)1、確立護(hù)理管理組織體系

(共4條10款)5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理:◆有分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，并定期召開專題會議◆按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確，對各層次護(hù)理管理者有考核院部有關(guān)書面原始資料存檔,護(hù)理管理者崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄護(hù)士長以上人員應(yīng)知曉（資料、訪談）做好5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，

5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)

◆有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致◆相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容

規(guī)劃計劃內(nèi)容務(wù)實(shí)，有時間進(jìn)度，有總結(jié)（追蹤）。護(hù)士長以上人員知曉（資料、訪談）

做好5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)5.1.2.1執(zhí)行二級(醫(yī)院-科室)護(hù)理管理組織體系

◆有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，實(shí)行二級(護(hù)理部-護(hù)士長)護(hù)理管理◆>300張的醫(yī)院實(shí)行三級(護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長)護(hù)理管理◆護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行◆與臨床科室及職能部門至少半年一次聯(lián)席會議

5.1.2.執(zhí)行二級(醫(yī)院一科室)護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作體現(xiàn)逐步及有效運(yùn)行（資料、訪談）做好5.1.2.1執(zhí)行二級(醫(yī)院-科室)護(hù)理管理組織體系5.15.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作◆依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理對照條例、證書齊全、符合要求看落實(shí)（防護(hù)用品、培訓(xùn)、五險一金）、訪談護(hù)士做好5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作對照條5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)5.1.3.1建立崗位責(zé)任制,推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵◆建立崗位責(zé)任制,

實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)◆推行責(zé)任制護(hù)理工作模式的方案與具體措施◆護(hù)士知曉本崗位職責(zé)要求◆有護(hù)士分級管理檔案做好1.建立護(hù)士分級管理2.臨床個案追蹤看護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┤?、全程的?zé)任制護(hù)理措施3.護(hù)士知曉（資料、訪談）5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確◆有護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)◆相關(guān)人員知曉◆有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤

5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制做好有護(hù)理管理目標(biāo)(包括:質(zhì)量目標(biāo)、安全目標(biāo)、人員培訓(xùn)目標(biāo)病人滿意度目標(biāo)等)和各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士知曉（資料、訪談）5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確5.1.45.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

◆有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。◆對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查對、交接班、安全

輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核◆

相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行◆護(hù)理單元和護(hù)理部有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤做好護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范的修訂，護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)的培訓(xùn)、考核，護(hù)士知曉（資料、訪談）5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)

5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性

◆各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)◆

護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。◆在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善◆專科護(hù)理落實(shí)，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析和評價

做好專科護(hù)理常規(guī)及時補(bǔ)充與完善，護(hù)士掌握并執(zhí)行（資料、考核）5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性有修訂、有標(biāo)識，相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章◆有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)的（制度）與程序◆修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有標(biāo)識（參考文獻(xiàn)）◆相關(guān)人員知曉做好有修訂、有標(biāo)識，相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5-1-4-4能有：計劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、成效5-1-4-5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄◆有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并落實(shí)◆護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度◆護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)有檢查做好有：計劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、成效5-1-4-5定期開

2、護(hù)理人力資源管理(共5條12款)

2、護(hù)理人力資源管理

5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督?！粲羞m合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)◆相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求◆主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容

5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬1、有護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn);2、護(hù)士履職情及績效掛鉤情況;3、人事處、護(hù)理部相關(guān)制度臺賬;相關(guān)人員知曉（資料、訪談）做好5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一崗位

5.2.1.2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核

◆有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

◆相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求

知曉、勝任、追蹤做好5.2.1.2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核知曉、勝任、5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（重點(diǎn)“合同制”管理的護(hù)士）5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實(shí)同工同酬

做好制度、臺賬、滿意度、離職率、相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的5-2-1-5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)◆有職業(yè)防護(hù)制度及意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定◆護(hù)士均知曉，并做到可及實(shí)地查看、訪談護(hù)士

做好5-2-1-5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案

5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則

◆按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員.◆護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平◆每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人(C)≤8人（B）◆并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

結(jié)合臨床個案看責(zé)任護(hù)士業(yè)務(wù)能力與護(hù)理患者病情是否一致？配置安排是否合理？（現(xiàn)場追蹤）

做好5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元5.2.2.2各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案◆

相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程◆有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用◆對儲備人員有培訓(xùn)、考核◆緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配演練看預(yù)案、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉（資料、訪談）

做好5.2.2.2各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源◆可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)患比）：

(1)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95％(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與患者比0.4：1(3)ICU護(hù)士與患者之比不低于2.5～3：1(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3：1。◆有護(hù)理崗位說明書，包括工作內(nèi)容和任職條件等◆護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。醫(yī)院信息報表準(zhǔn)確、結(jié)合護(hù)理信息（分布表、排班表、交班本）看人員配置比例、排班模式

做好5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級5.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配

◆

有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備◆

有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果(同5.2.2.2)◆

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配◆

護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好看預(yù)案、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉（資料、訪談）

做好5.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配看預(yù)案、相關(guān)護(hù)5.2.4.1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核◆有績效考核方案，并充分征求護(hù)理人員意見，知曉率>80%◆

績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤◆

績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并與評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性看方案、護(hù)士知曉（資料、訪談）

做好5.2.4.1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評◆有培訓(xùn)、考評制度◆有培訓(xùn)計劃并專人負(fù)責(zé)落實(shí)◆經(jīng)費(fèi)有保障并列入預(yù)算◆培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤1、護(hù)理部記錄，追蹤個案2、結(jié)合護(hù)士實(shí)際工作能力抽考情況3、護(hù)士崗位培訓(xùn)計劃落實(shí)

做好5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實(shí)施5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才

◆

根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員◆有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障◆按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃◆

根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才◆有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制

做好與實(shí)際工作需要一致，與培訓(xùn)對象層次一致，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備的落實(shí)5.2.5.2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才做3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（共13條15款）

3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法臨床個案追蹤重癥病人護(hù)理情況，體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士能應(yīng)對處理做好醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法做好5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制5.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制◆

依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院及專科實(shí)際的分級護(hù)理制度◆

護(hù)理人員掌握分級護(hù)理內(nèi)容◆護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評價及記錄◆護(hù)理部對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施1、各級護(hù)士落實(shí)分級護(hù)理情況2、重病人護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)做好5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位5.3.2.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等文件要求◆制定相關(guān)制度及實(shí)施方案◆開展相關(guān)培訓(xùn)◆護(hù)理部定期對各科開展檢查，有記錄◆體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、制度及實(shí)施方案2、有培訓(xùn)、檢查、記錄做好5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位（★）◆醫(yī)院成立由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組◆醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及實(shí)施方案◆有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制◆

有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護(hù)理人員知曉率100％◆實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者不超過8名◆優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率>50%5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作1、必須達(dá)C及以上，護(hù)理人員知曉2、建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長效機(jī)制做好5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位（★）5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)5.1.3.1建立崗位責(zé)任制,推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵◆建立崗位責(zé)任制,

實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)◆推行責(zé)任制護(hù)理工作模式的方案與具體措施◆護(hù)士知曉本崗位職責(zé)要求◆有護(hù)士分級管理檔案做好1.建立護(hù)士分級管理2.臨床個案追蹤看護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┤妗⑷痰呢?zé)任制護(hù)理措施3.護(hù)士知曉（資料、訪談）5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制護(hù)理工作模式，明確臨5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)◆根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制◆科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施◆職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進(jìn)5.3.4實(shí)施責(zé)任制護(hù)理工作，責(zé)任護(hù)士全面覆行職責(zé)為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)做好體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法,

體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，責(zé)任護(hù)士能應(yīng)對處理5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范

5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能

◆護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等◆護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格◆有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施◆護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能做好1.有培訓(xùn)、考核、記錄;2.追蹤重癥病人護(hù)理情況;3.考核急救技能、設(shè)備儀器的操作、應(yīng)急處置的能力等5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險評估、安全防范措施◆有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案◆有風(fēng)險評估、安全防范制度和措施◆護(hù)士知曉并掌握◆職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進(jìn)◆應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（A）做好有常規(guī)、流程、預(yù)案，護(hù)士知曉（訪談、考核、資料）5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程并有效執(zhí)行◆有圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程◆對患者及家屬做好解釋、教育工作，有記錄◆職能部門定期評價、分析，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理做好有常規(guī)、制度、流程；護(hù)士、病人/家屬知曉（訪談、資料）5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程并有效執(zhí)行5.5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)◆有醫(yī)囑核對與處理制度及流程，有觀察用藥反應(yīng)的制度與流程◆執(zhí)行醫(yī)囑查對有記錄◆護(hù)士知曉并掌握◆定期評價、分析、整改體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)做好有制度、流程；護(hù)士知曉（訪談、資料）5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)5.3.8、1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)◆在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤◆觀察記錄輸血全過程◆有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程

5.3.8、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)做好有制度、流程；查看護(hù)理記錄；護(hù)士知曉（訪談、資料）5.3.8、1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5.5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程◆

護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

◆

護(hù)理人員熟練使用:輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。◆

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用做好有制度、流程；觀察和考核護(hù)士其應(yīng)急處理能力5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)◆有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用◆護(hù)士知曉主要內(nèi)容◆能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式◆有評價、有記錄有健教資料；訪談患者

做好5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)5.3.15.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度

(見標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié))

1、臨床路徑可通過訪談醫(yī)生2、看護(hù)理文件記錄

做好◆有護(hù)士參與科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)◆依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施規(guī)范護(hù)理服務(wù)，開展相關(guān)培訓(xùn)◆依據(jù)臨床路徑和單病種標(biāo)準(zhǔn)，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進(jìn)5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度

(見標(biāo)準(zhǔn)第四5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度◆有定期護(hù)理查房、病例討論制度?！?/p>

有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作◆落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題◆明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求。制度、文件記錄

做好5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度◆有定

4、護(hù)理安全管理

（共6條6款）

4、護(hù)理安全管理5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施◆有護(hù)理安全管理組織，職責(zé)明確◆有年度工作計劃◆定期召開會議◆護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄有計劃、文件記錄

做好5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施◆有5.4.2有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位

5.4.3有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制

◆有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施◆有報告網(wǎng)絡(luò)◆有不良事件成因分析和討論◆定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育◆護(hù)理部有年度報告1、查看資料；2、結(jié)合臨床個案追溯3、護(hù)士訪談

做好5.4.2有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改5.4.4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行◆

有病人身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施◆

病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定◆

有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程和護(hù)理規(guī)范。◆

高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡的風(fēng)險評估率≥90％◆

有護(hù)理安全(不良)事件的報告制度與流程。

5.4.4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南

◆

有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范◆有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實(shí)到位◆

護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程

◆

將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員◆主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核1、查看資料；2、考核護(hù)士

做好5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范55.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練◆

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。◆

對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案◆

相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉1、查看制度、預(yù)案;2、護(hù)士知曉（訪談、資料）

做好5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練◆5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（共3條13款）

5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測布局、流程、監(jiān)測制度、職責(zé)、常規(guī)配置、資質(zhì)、培訓(xùn)防護(hù)、監(jiān)管共性要點(diǎn)：質(zhì)量安全布局、流程、監(jiān)測共性要點(diǎn)：質(zhì)量安全5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄◆手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求

手術(shù)部根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護(hù)士

做好5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理◆手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)；有培訓(xùn)；工作人員配備合理◆有消毒隔離制度，各項(xiàng)制度落實(shí)到位各級護(hù)士、保潔員執(zhí)行及培訓(xùn)情況

做好

手術(shù)部◆手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)；有培訓(xùn)；工作人員配備◆手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案結(jié)合相關(guān)資料及臨床個案追蹤，實(shí)地隨查手術(shù)患者交接過程，觀察落實(shí)情況

做好手術(shù)部◆手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安做好1、制度、工作流程及SOP

2、監(jiān)測記錄及設(shè)施維護(hù)記錄3、護(hù)士長及護(hù)士知曉情況，現(xiàn)場相關(guān)記錄4、物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范5、護(hù)理部及感染管理部門近年手衛(wèi)生督查記錄6、醫(yī)療廢物存放地點(diǎn)、收集分類及記錄7、配備的防護(hù)用品是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及滿足使用需要8、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練做好1、制度、工作流程及SOP

5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄◆建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求◆

實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求

供應(yīng)中心根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護(hù)士

做好5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(◆建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求◆科室業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)材料◆

相關(guān)證書◆

護(hù)士、消毒員、工人相關(guān)知識掌握情況。有制度、培訓(xùn)計劃及人員分級培訓(xùn)內(nèi)容并落實(shí)做好

供應(yīng)中心◆建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求有制度做好1、周圍環(huán)境符合要求2、根據(jù)規(guī)范要求，布局、流程3、設(shè)備設(shè)施使用情況及其維護(hù)效驗(yàn)記錄4、配備的防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)及滿足使用需要5、各種設(shè)備使用記錄滿足需要6、消毒滅菌設(shè)備的物品裝載情況7、相關(guān)制度、工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序8、護(hù)士長及護(hù)士、消毒員、工人對崗位要求清楚、執(zhí)行好9、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練做好1、周圍環(huán)境符合要求5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄◆有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案◆新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理

新生兒室

做好1、科室有工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范2、護(hù)士長及護(hù)士專業(yè)技術(shù)證書3、突發(fā)事件預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案要具有新生兒?？铺厣?、培訓(xùn)記錄4、護(hù)士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程及履職要求5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理◆有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位◆必備的護(hù)理設(shè)施包括（監(jiān)護(hù)儀、暖箱、藍(lán)光治療儀、輸液泵、微量注射泵、微量血糖儀、新生兒專用面罩、喉鏡等）符合要求◆有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位新生兒室

做好現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施、手衛(wèi)生；◆有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位做好1、護(hù)理部及感染管理部門培訓(xùn)記錄2、護(hù)士、工人手衛(wèi)生情況3、相關(guān)工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序執(zhí)行好4、現(xiàn)場物品處置情況5、現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、防護(hù)用品6、護(hù)士長及護(hù)士、工人相關(guān)崗位要求知曉并執(zhí)行7、工作制度與規(guī)范

8、新生兒安全管理制度、安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)記錄安全設(shè)施9、護(hù)士對安全管理的內(nèi)容與要求掌握并執(zhí)行做好1、護(hù)理部及感染管理部門培訓(xùn)記錄二、臺賬資料準(zhǔn)備

（僅供參考）二、臺賬資料準(zhǔn)備

（僅供參考）護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理組織管理體系2.護(hù)理人員崗位名錄3.護(hù)理管理者崗位考核標(biāo)準(zhǔn)4.護(hù)理部5年中長期規(guī)劃5.護(hù)理部年度計劃和總結(jié)6.護(hù)士條例落實(shí)改進(jìn)記錄7.護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)8.護(hù)理質(zhì)量檢查與反饋9.護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范10.護(hù)理工作制度11.核心制度與崗位職責(zé)培訓(xùn)與考核記錄12.臨床護(hù)理實(shí)踐指南一護(hù)理管理組織體系:護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理組織管理體系7.護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一護(hù)理護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理人員崗位職責(zé)2.護(hù)理人員分級管理檔案3.護(hù)理人員績效分配方案4.全院護(hù)理人員配比5.緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案6.緊急護(hù)理人員調(diào)配演練7.彈性護(hù)理人員調(diào)配實(shí)施方案8.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評9.臨床護(hù)士綜合能力強(qiáng)考核10.專科護(hù)理小組開展情況二、護(hù)理人力資源管理護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理人員崗位職責(zé)6.緊急護(hù)理人員調(diào)配演練二護(hù)理部臺賬資料1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度和考評激勵機(jī)制3.分級護(hù)理及評價標(biāo)準(zhǔn)4.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案5.危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施6.危重病人質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)7.護(hù)理查房8.疑難病例討論制度9.病人滿意度調(diào)查及分析三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理部臺賬資料1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案5.危重患護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會2.年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議紀(jì)要4.護(hù)理質(zhì)量管理考核記錄5.護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)記錄6.護(hù)理人員不良事件報告制度和激勵機(jī)制7.護(hù)理人員不良事件分析，持續(xù)改進(jìn)記錄8.護(hù)理人員安全警示教育記錄9.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范10.緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案及演練四、護(hù)理安全管理護(hù)理部臺賬資料1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會6.護(hù)理人員不良事件報告護(hù)理單元臺賬資料一、護(hù)理管理與質(zhì)量安全1.護(hù)士長管理手冊2.質(zhì)量管理組織、標(biāo)準(zhǔn)、工作計劃3.每月護(hù)理質(zhì)控分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)4.不良事件分析5.各種證書復(fù)印件（包括護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）6.公休座談會記錄本等7.排班表護(hù)理單元臺賬資料一、護(hù)理管理與質(zhì)量安全護(hù)理單元臺賬資料二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理臺帳1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施及持續(xù)改進(jìn)記錄3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考評方案4.科室績效考評細(xì)則5.疑難重癥病例討論6.護(hù)理會診記錄7.健康教育資料8.出院病人隨訪記錄護(hù)理單元臺賬資料二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理臺帳護(hù)理單元臺賬資料三、規(guī)章制度與流程1.工作制度2.崗位職責(zé)3.護(hù)理常規(guī)4.?？谱o(hù)理常規(guī)5.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程6.應(yīng)急預(yù)案與流程護(hù)理單元臺賬資料三、規(guī)章制度與流程護(hù)理單元臺賬資料四、教學(xué)與培訓(xùn)1.全院護(hù)士培訓(xùn)考核計劃2.科室護(hù)士培訓(xùn)考核計劃3.培訓(xùn)考核手冊4.實(shí)習(xí)、進(jìn)修帶教計劃5.繼續(xù)教育管理6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與護(hù)理查房護(hù)理單元臺賬資料四、教學(xué)與培訓(xùn)

三、評審方法學(xué)習(xí)三、評審方法學(xué)習(xí)二級醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則第五章解讀概要課件追蹤評價方法學(xué)追蹤評價方法學(xué)就是在醫(yī)院評審中，對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。國際慣用追蹤評價方法學(xué)追蹤評價方法學(xué)就是在醫(yī)院評審中，對患者在整個醫(yī)追蹤評價方法學(xué)該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。追蹤評價方法學(xué)該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并

追蹤評價方法的類型

個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（藥物管理、感染控制等）

追蹤評價方法的類型

追蹤法看、問、查、追：看到什么問什么；聽到什么查什么；查到什么追什么關(guān)注實(shí)施過程：發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中的問題—追蹤實(shí)際制度流程規(guī)范—追蹤培訓(xùn)考核追蹤法看、問、查、追：1、邊走邊看邊記錄，可包括：⑴走訪部門或科室，是否為重點(diǎn)學(xué)科，⑵發(fā)現(xiàn)問題具體地點(diǎn)，⑶被訪人員姓名、科室或部門、訪談內(nèi)容與考核技能，⑷所查看設(shè)備名稱、放置地、臺數(shù)、問題二級醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則第五章解讀概要課件2、查看環(huán)境，可關(guān)注：

⑴各類標(biāo)識，⑵醫(yī)療廢物處理是否符合要求，⑶消防設(shè)施檢修情況，⑷潛在問題或危險，⑸風(fēng)險防護(hù)措施，⑹隱私保護(hù)措施，⑺公共信息顯示能力2、查看環(huán)境，可關(guān)注：3、查看設(shè)備，要觀察：⑴設(shè)備擺放是否滿足需要，⑵維護(hù)記錄，⑶信息管理程度3、查看設(shè)備，要觀察：4、查看藥品管理，可注意：⑴標(biāo)識和效期，⑵管理符合要求，⑶出現(xiàn)問題能否追溯，⑷應(yīng)急需要是否滿足，⑸搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范，⑹合理合理使用監(jiān)控情況，⑺藥品管理或服務(wù)信息化管理。4、查看藥品管理，可注意：追蹤路線圖重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責(zé)、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控…環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評估是否全面、措施是否準(zhǔn)確落實(shí)護(hù)士儀器設(shè)備環(huán)節(jié)追蹤路線圖重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理追環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、例：神經(jīng)內(nèi)科人——患者患者：問：服務(wù)滿意度、知曉責(zé)任護(hù)士、健康教育內(nèi)容看：分級護(hù)理、飲食、心理、壓瘡、跌倒、用藥等護(hù)理落實(shí)情況胃管插入深度、護(hù)理奐壓球壓力病人臥位例：神經(jīng)內(nèi)科人——患者例：神經(jīng)內(nèi)科患者：留置尿管護(hù)理——尿道口護(hù)理電極位置吸氧管胃管、留置針。。。腕帶下肢功能例：神經(jīng)內(nèi)科患者：護(hù)士：問：資質(zhì)與能力、接受的培訓(xùn)、手衛(wèi)生、人力資源應(yīng)急調(diào)配、績效考核規(guī)定、相關(guān)制度、流程知曉，分管患者病情掌握情況、疾病相關(guān)知識知曉、護(hù)理常規(guī)落實(shí)、出院指導(dǎo)。。?；颊呱矸葑R別例：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士：例：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士：吞咽功能評估防非計劃性拔管壓瘡、跌倒評估與防范護(hù)理不良事件報告做翻身拍背例：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士：例：神經(jīng)內(nèi)科機(jī)：監(jiān)護(hù)儀報警、上下限值維修、保養(yǎng)、作用流程意外情況處理設(shè)置患者應(yīng)急場景——痰堵料：吸氧管、尿管等保存、效期管理，藥品、冰箱管理例：神經(jīng)內(nèi)科機(jī)：例：神經(jīng)內(nèi)科法：約束帶使用規(guī)范腕帶使用管理規(guī)定冰箱使用登記制度停電應(yīng)急預(yù)案轉(zhuǎn)科交接規(guī)范搶救儀器使用制度與流程危急值報告壓瘡報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)例：神經(jīng)內(nèi)科法：搶救儀器使用制度與流程例：神經(jīng)內(nèi)科訪談指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽?。翰^(qū)、病人隨機(jī)選擇：醫(yī)生、護(hù)士

訪談指定訪談領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理管理目標(biāo)危重癥患者護(hù)理培訓(xùn)重要環(huán)節(jié)應(yīng)急管理床護(hù)比專科護(hù)士數(shù)、證書等消防-最后一次培訓(xùn)時間？如何培訓(xùn)的？訪談護(hù)士長全院護(hù)理管理目標(biāo)訪談護(hù)士長床位護(hù)士綜合能力考核從省廳及市護(hù)理質(zhì)量檢查對年輕護(hù)士綜合能力考核主要從以下幾個方面進(jìn)行評判：臨床護(hù)理思維病情觀察能力專業(yè)知識點(diǎn)掌握規(guī)范的動手能力應(yīng)變處理能力表達(dá)溝通能力人文關(guān)懷及素養(yǎng)