齊魯醫(yī)學(xué)口腔門診病例書寫要求

口腔門診病歷書寫口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病歷書寫項目病歷書寫總要求病歷首頁主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字、錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯別字，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀(jì)錄清楚可辨。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病歷書寫總要求語言通順，術(shù)語正確，繪圖表明正確。增加附頁應(yīng)在頁面處記明姓名、頁碼。主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷；復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!主訴部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間如：要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!既往史、家族史正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。無陳述時記明情況病歷手冊可合并至其他項或省略口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)齲齒、牙髓及根尖?、胖髟V牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片著，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和主訴相關(guān)的其他情況

口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!牙周專業(yè)正確記錄:牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查邊：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!黏膜專業(yè)正確記錄⑴黏膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。⑵與黏膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!口腔外科關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰黏膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。⑵開口度、開口型、咀嚼、牙合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查正確記錄其他陽性所見復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!正畸專業(yè)

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

牙合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“—”⑷正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!修復(fù)專業(yè)X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴牙（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。正確記錄其他口內(nèi)口外所見及無前述情況的記載。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!處置治療設(shè)計

⑴簡明設(shè)計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意

⑵治療設(shè)計合理，必要時附以圖示

⑶正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯治器設(shè)計圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!簽名經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。復(fù)診要求相同口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

主訴：左側(cè)后牙夜間疼痛三天。

現(xiàn)病史：三天前左側(cè)后牙開始疼痛，尤其夜間疼痛更加明顯，無法入睡，白天偶爾會出現(xiàn)疼痛的情況，遇冷熱刺激疼痛加重，并帶著一側(cè)的頭痛，口服甲硝唑、芬必得無緩解，前來就診。

既往史：半年前患者自覺左上后牙冷熱不適感，進食嵌入痛加劇，將食物取出后迅速緩解，因工作忙，沒能及時就診，一直沒用此牙進食食物。否認(rèn)三叉神經(jīng)疼痛病史，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。

檢查：⊥6遠(yuǎn)中鄰面大面積齲洞，探痛明顯，未見穿髓孔，叩(—)，松動（—），冷熱刺激痛，刺激去除后疼痛持續(xù)較長時間，牙齦（—），周圍牙齒未見齲洞。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!急性不可復(fù)性牙髓炎復(fù)診病歷

復(fù)診醫(yī)院：xxx院口腔科

復(fù)診時間：2007-3-19

10：15主訴：治療后疼痛緩解一天，今日復(fù)診現(xiàn)病史：昨天治療后，牙齒的疼痛得到緩解，特別是夜間痛消失，但進食碰到稍有不適感檢查：⊥6前次暫封CP棉球存在，叩(—)，松動（—），無他不適診斷：⊥6慢性不可復(fù)性牙髓

口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!例一

主訴:右上后牙劇痛1天現(xiàn)病史：患者自訴右上后牙三來疼痛，夜間痛，冷熱刺激痛，昨晚開始疼痛劇烈，并放射至右側(cè)頭面部，未行任何治療，今來我科就診。過去史：既往體健。體查：6」深齲，未至髓，色黑，探（+），冷（+++），叩（+—），牙齦無紅腫。初步診斷：6」牙髓炎處理：2%Lidocaine局麻下6」開髓，OC引流，明日復(fù)診。醫(yī)生簽名：XXX口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!案例表演口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!病歷首頁記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!現(xiàn)病史主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。有時可省略口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!體檢牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)牙周專業(yè)黏膜專業(yè)口腔外科正畸專業(yè)修復(fù)專業(yè)口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!牙周專業(yè)正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見及無前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!口腔外科詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其他非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見?？谇活M面外傷⑴傷位、傷情、失血量及全身情況⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無牙髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、牙合關(guān)系。正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見：

⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜

⑶垂直距離、顳下頜關(guān)節(jié)、口腔黏膜情況?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確⑴主訴牙（主訴病）的診斷。⑵其他病的診斷診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細(xì)記錄。口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!處置臨床技術(shù)操作

⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。⑵按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成治療過程。⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期臨床用藥：詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。復(fù)診要求相同口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!急性不可復(fù)性牙髓炎初診病歷門診病歷首頁：

姓名：李xx

性別：男

出生年月：xxxx年x月

民族：漢

婚姻狀況：已婚

職業(yè)：工程師

工作單位：xx市xxx有限公司

住址：xx市xxx區(qū)xxx街xx號

聯(lián)系電話：xxx藥物過敏史：無

初診醫(yī)院和科別：xxx院口腔科初診時間：2007-3-18

10：10口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

診斷：⊥6急性不可復(fù)性牙髓炎

治療計劃：建議行⊥6完善根管治療后全冠修復(fù)，患者同意。

處置：1、2%利多卡因行上頜結(jié)節(jié)傳導(dǎo)麻醉和近中局部麻醉，開髓，出血量大，色深，揭髓頂，去除冠髓，找到三個根管，完整的拔除根髓，生理鹽水沖洗根管，髓腔內(nèi)CP棉球一枚開放引流。2、預(yù)約明日復(fù)診，口服消炎藥甲硝唑自備。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-18

10：25口腔門診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

治療：1、取出CP球，生理鹽水沖洗根管，拍牙片進行根管長度測量，機擴預(yù)備三根管至40號，根管反復(fù)沖洗，隔濕，吹干，氫氧化鈣棉捻置于根管內(nèi)（3枚）棉球一枚，丁香油氧化鋅暫封。2、預(yù)約一周后復(fù)診，牙片給患者保留，囑患者有問題及時復(fù)診。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-19

10：20（注：有些病例治療前后照片、X光片、病理檢驗報告等資料，根據(jù)所選項目不同要求不相同，但是平時這些資料的積累是非常有必要的）?？谇婚T診病例書寫要求共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!例二

主訴：要求拔除右上后牙。