腦利鈉肽及臨床應(yīng)用

關(guān)于腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六一、概述1、腦利鈉肽，故又名腦鈉肽，1988年首先由日本學(xué)者在豬腦中發(fā)現(xiàn)。2、它是心臟分泌肽類激素的一種。經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心血管功能的診斷、鑒別診斷、療效監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后判斷等方面有重要的臨床價(jià)值。人工合成腦利鈉肽（rh-proBNP）在心衰治療方面，初步顯示良好的應(yīng)用前景。3、腦鈉肽的發(fā)現(xiàn)被稱之為二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的發(fā)現(xiàn)之一。第2頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六二、腦鈉肽的生物學(xué)特性（一）、腦鈉肽的來(lái)源

心臟不但是一個(gè)動(dòng)力器官，還是一個(gè)內(nèi)分泌器官。

已知，人類心臟分泌的兩種利鈉肽（NP)類物質(zhì)，一是由心房分泌的心鈉肽(ANP、心房肽、心鈉素)；二是由心室分泌并大量貯成于心房的腦鈉肽。第3頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（二）、腦鈉肽的生物合成1號(hào)染色體短臂上基因表達(dá)

108-AA肽前體原

內(nèi)切酶76-AAC端片（BNP)32-AAN末端片(NT-BNP)

特點(diǎn)：特點(diǎn)：有活性無(wú)活性半衰期極短（20min)半衰期較長(zhǎng)(60-120min)

濃度降低濃度較高（1-10倍）分泌對(duì)心室變化反應(yīng)靈敏分泌對(duì)心室變化反應(yīng)極靈敏體外不穩(wěn)定體外穩(wěn)定，易檢測(cè)受外源BNP影響不受外源BNP影響意義更大第4頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（三）、腦鈉肽的分布與清除

腦鈉肽的廣泛分布于心、腦、肺等組織中，其中心臟含量最高，腦次之，心房高于心室，女性高于男性，隨年齡增加而增高。

B型

腦鈉肽有A、B、C三型跨膜受體。

B型

腦鈉肽的清除有兩個(gè)途徑：一是經(jīng)C受體介導(dǎo)入胞，被溶酶體分解；二是經(jīng)血液中性內(nèi)切酶分解而清除。NT-BNP腦鈉肽一部分經(jīng)腎臟排泄，其他途徑不清楚。受腎臟影響較大。第5頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六三、腦鈉肽的生理作用（一）、利鈉、利尿作用；（二）、拮抗腎上腺素、RAAS系統(tǒng)和加壓素；（三）、舒張平滑肌，選擴(kuò)張血管（肺>冠>體)；（四）、抑制血管平滑肌增生和心肌纖維化，防止心、血管重塑。（五）、抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI) 的活性,從而抗血栓形成?？傊?，腦鈉肽參與和維持人體循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和血壓的穩(wěn)態(tài)方面起著極其重要的作用。第6頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六四、腦鈉肽的臨床測(cè)定

（NT-proBNP瑞士羅氏專利）

測(cè)定血液中的B型腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP可以為臨床提供許多有用的信息。常用的方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;

(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、準(zhǔn)確、易于操作。（三）：電化學(xué)法（ECLA）：較IRMA更敏感、準(zhǔn)確。（四）：酶聯(lián)免疫法（ELSA）：具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。

正常值：BNP：0.5-30ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L

，健康人群兩者相似

。女性高于男性，隨年齡增加而增高。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測(cè)，為臨床提供了快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方法。

臨床測(cè)定NT-proBNP時(shí)，不受外源、時(shí)間和機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)的影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測(cè)定意義更大。第7頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六2008年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙截點(diǎn)法（目前國(guó)內(nèi)采用）參考值項(xiàng)目排除(ng/L)間區(qū)(ng/L)診斷(ng/L)BNP<100100-400>400NT-proBNP<400400-2000>2000(450,900)意義心衰可能性?。ú豢紤]齡因素）結(jié)合臨床綜合考慮心衰可能性大預(yù)測(cè)值99%>90%第8頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六五、腦鈉肽的臨床應(yīng)用腦鈉肽具有下列臨床意義：*1、早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險(xiǎn)分層，治療監(jiān)測(cè)，預(yù)后評(píng)估；*2、急性呼吸困難；*3、ACS,AMI的評(píng)估；*4、心衰的治療；5、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)。在此介紹下列四個(gè)方面的應(yīng)用。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（一）腦鈉肽在心功不全中的應(yīng)用

心功不全是各種心血管疾病的重要病理生理改變，心衰是心功不全的嚴(yán)重階段。傳統(tǒng)的診斷方法是根據(jù)癥狀和體征來(lái)判斷，重度容易，輕度（或無(wú)癥狀）難。超聲心動(dòng)圖能提供較可靠的依據(jù)，但有它的局限性。經(jīng)經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心功不全（特別是輕度和無(wú)癥狀者）的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療效果監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷等有重要價(jià)值。目前已納入心衰3項(xiàng)（胸片、心動(dòng)圖、腦鈉肽、）常規(guī)檢查之一。歸納如下：

第10頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

1、心衰時(shí)明顯升高，與心衰的程度呈正比，AHF比CHF升高明顯。在心功不全的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)輕度（<2級(jí)）者更具有預(yù)見(jiàn)性。有敏感、準(zhǔn)確、特異性高等優(yōu)點(diǎn)。

2、NT-proBNP優(yōu)于BNP，評(píng)價(jià)LVEF優(yōu)于CHF。。

3、心衰經(jīng)治療心功好轉(zhuǎn)后，腦鈉肽逐漸降低，BNP<100ng/L,NT-proBNP<200ng/L為心衰控制和出院目標(biāo)值。每3-6個(gè)月復(fù)查一次，作為治療依據(jù)。4、對(duì)心衰預(yù)后的判斷：為獨(dú)立客觀預(yù)測(cè)因素治療后下降30%預(yù)后良好。

第11頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六5、臨床參考閾值：采取雙截點(diǎn)法。BNP：<17.9ng/L，左心功不全的可能性極小；<100ng/L，心衰的可能性極?。?gt;500ng/L（歐2008,400ng/L），心衰可能性極大，敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%。

NT-proBNP：<300ng/L（歐400ng/L），心衰的可能性小,陰性預(yù)測(cè)率99%。

<50歲者，>450ng/L；50-75歲，>900ng/L；>75歲，>1800（歐2000）ng/L，心衰可能性大。BNP在100-400ng/L和NT-proBNP在各年齡值之間應(yīng)結(jié)合臨床、其他指標(biāo)綜合判斷。

6、>3個(gè)月腦鈉肽不降，標(biāo)志心室重塑發(fā)生。

7、美國(guó)2005年，我國(guó)2007、2010年《心衰防治指南》中已將腦鈉肽血漿水平作為心衰診斷的客觀指標(biāo)。第12頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（二）、在心肌梗死中的應(yīng)用

1、腦鈉肽與梗死范圍有關(guān)，梗死小的，20小時(shí)BNP達(dá)高峰，大梗死則第5天還會(huì)出現(xiàn)第二高峰。持續(xù)增高到2～3月者，表示心室已重塑。

2、腦鈉肽有利于早期判斷心梗后有左心功不全（LVD），且優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和超聲心動(dòng)圖。3、根據(jù)腦鈉肽水平及治療后下降和持續(xù)時(shí)間的情況，可以評(píng)估心梗危險(xiǎn)程度和預(yù)后判斷。有學(xué)者研究顯示：心梗后72h內(nèi)快速下降，預(yù)后良好；

BNP>43nmol/L,死亡率86%，24個(gè)月后40%死亡；<43nmol/L，24個(gè)月后96%成活。第13頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（三）、鑒別呼吸困難

嚴(yán)重的呼吸困難是多種心肺疾病的共同表現(xiàn)，臨床工作中常常須要鑒別，源于呼吸系統(tǒng)疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了心源心疾病時(shí)鑒別比較困難。而腦鈉肽的檢測(cè)有助于快速、明確鑒別呼吸困難的原因。參考閾值：BNP:<100ng/L視為排除LVD，則陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為99%；>400ng/L視為L(zhǎng)VD，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為90%，敏感性為97%，特異性84%，其價(jià)值優(yōu)于超聲測(cè)定LVEF。NT-BNP與CHF一致。

第14頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六（四）、腦鈉肽在心衰治療中的應(yīng)用

1、心衰時(shí)腦鈉肽升高是一種保護(hù)機(jī)制，從而減輕心衰癥狀；

2、藥理機(jī)制：抑制ad、RAAS、加壓素和血管內(nèi)皮素的活性，擴(kuò)張血管，利鈉、利尿，從而減輕心臟前后負(fù)荷，緩解癥狀；還有抑制心肌重塑作用；優(yōu)點(diǎn)：不影響心肌收縮力；不激活交感活性，不增加心率；不引起心率失常。

3、臨床上使用的是基因重組鈉腦鈉肽（rh-BNP）治療急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有極大的應(yīng)用前景。美國(guó)率先應(yīng)用臨床。

4、用法建議腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但腦鈉肽起效速度似乎更快;腦鈉肽降低肺毛細(xì)血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著

急性失代償性心力衰竭患者接受腦鈉肽治療，與多巴酚丁胺和米力農(nóng)比較，能顯著降低住院時(shí)間和死亡率。

腦鈉肽用于慢性心衰患者的長(zhǎng)期治療安全，耐受性好；與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時(shí)間更長(zhǎng)。第15頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六藥名：凍干重組腦鈉肽（商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支）

急性心衰（AHF）：0.5mg+5-10%GS100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg)

iv(>90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min)

持續(xù)ivgtt48-72h。

慢性心衰(CHF)：給與0.0075-0.1ug/kg.minivgtt，1-2次/W，療程12W。第16頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日