齊魯醫(yī)學(xué)慢性結(jié)石性膽囊炎

2015年季度教學(xué)查房

慢性結(jié)石性膽囊炎護理外科雷群華護師

2015.5.19慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!查房對象

床號：20床姓名：龐榮花性別：女年齡：43歲住院號：20151364

診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎學(xué)時數(shù)：1小時慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!查房目標1、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和病理2、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的常見臨床表現(xiàn)3、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的輔助檢查4、熟悉慢性結(jié)石性膽囊炎治療原則5、掌握常見護理診斷、護理措施慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!重點分析內(nèi)容1、熟悉結(jié)石性膽囊炎的治療原則2、掌握常見護理診斷、護理措施慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!簡要病史

患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹及中上腹持續(xù)性脹痛，無他處放射痛，自覺有發(fā)熱（體溫未測）無畏寒、寒戰(zhàn)，感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射狀，無咖啡樣物，到門診抗感染及補液治療后好轉(zhuǎn)，其后有多次類似病史，均在門診治療后好轉(zhuǎn)，今來本院就診，要求手術(shù)治療，門診擬“慢性結(jié)石性膽囊炎”收住入院。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!護理體檢

專科體檢：神志清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，未及腸形及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!治療經(jīng)過入院后積極完善術(shù)前各項檢查，于5月13日在全麻下行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后診斷同前，術(shù)后帶回腹腔引流管一根，留置導(dǎo)尿管一根，治療上給予外護Ⅱ級，禁食，抗炎、護胃，祛痰，補液等對癥處理，霧化吸入，心電監(jiān)護、吸氧、留置導(dǎo)尿。術(shù)后出來患者即訴切口處疼痛，予尼松針60mg肌注緩解。術(shù)后20小時腹腔引流管引流出200ml血性液體，術(shù)后天（5.14）35ml，心電監(jiān)護、吸氧、留置導(dǎo)尿均已停。術(shù)后第二天（5.15）3ml，予改流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天（5.15）3ml，予改半流質(zhì)飲食，拔除腹腔引流管，停霧化吸入。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!相關(guān)知識1膽囊的解剖和生理2

病因和病理4

輔助檢查3

臨床表現(xiàn)5

處理原則慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2

病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能

慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!膽管異物:蟲卵（蛔蟲，華支睪吸蟲）或成蟲的尸體成為結(jié)石的核心致石因素或其他因素：如雌激素水平及其作用可能與膽囊結(jié)石形成有關(guān)膽囊結(jié)石的成因：慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!5

處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者

治禁食,胃腸減壓

療

輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡措

使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素

施

溶石或排石療法（控制感染）慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

該患者術(shù)前主要存在哪些護理問題P1:疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)P2:知識缺乏與對疾病知識不了解有關(guān)P3:焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!護理問題及措施P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)

1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來的不適2）向患者講解疾病、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，使患者對手術(shù)及病情有所了解4）舉例手術(shù)成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心3）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持E:05.1215：00患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術(shù)前治療1、2015.05.11

08:30慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!P3

疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關(guān)1）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4）適當心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法

E:患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕、2015.05.11

08:30

慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!P1

有體液不足的危險—與手術(shù)后需要禁食有關(guān)1)密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，必要時記錄24h出入量2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液3)及時評估患者有無口干等主訴E：患者手術(shù)當日尿量每小時大于30ml，無體液不足出現(xiàn)2015.05.13

16:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!P3

有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)1）做好導(dǎo)管相關(guān)標識并做到及時評估2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊3）保持負壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫E：病人住院期間引流管通暢，順利拔除。2015.05.16

08:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!P5

清理呼吸道低效—與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)

1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2)指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背3）如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)

2015.05.13

11:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!P7舒適的改變—與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

1）幫助病人選擇舒適的臥位2）及時更換被污染的床單、衣褲等。E：病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛。

2015.05.13

11:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!P9

排尿方式的改變—與放置導(dǎo)尿管有關(guān)

1）妥善固定導(dǎo)尿管及引流袋，以防滑脫2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊3）注意引流尿液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄4）每日會陰擦洗兩次,定期更換引流袋

2015.05.13

11:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!通過這次查房，讓大家熟悉了慢性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)及處理原則；掌握了手術(shù)治療的護理措施。

小結(jié)慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!擬提問題：1、膽囊結(jié)石的的成因2、術(shù)前及術(shù)后的護理問題及護理措施3、腹腔鏡術(shù)后的潛在并發(fā)癥慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!簡要病史患者既往體健，否認有“高血壓、心臟病、糖尿病‘腎病”等重大慢性疾病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等其它傳染病史，否認其他外傷及手術(shù)史。農(nóng)民，21歲結(jié)婚，育有1子，丈夫及兒子均體健，家庭關(guān)系和睦。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!輔助檢查腹部彩超示：膽囊結(jié)石，膽泥淤積，肝內(nèi)稍強回聲區(qū)慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!治療經(jīng)過

今為術(shù)后第6天（5.19）訴切口處輕度疼痛，已與換藥，包扎敷料外觀干燥。復(fù)查血常規(guī)正常。2pm體溫：37.0℃。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的

囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!

正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能

慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽囊結(jié)石的成因：慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!3

臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病人。

常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!4

輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、膽囊腔縮小或萎縮，常伴結(jié)石)CT及MRI

(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯彰。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能9、經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情加重膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!技術(shù)優(yōu)勢：

1、創(chuàng)口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾4、住院時間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時可下床，12~24小時肛門排氣即可進食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!LC潛在并發(fā)癥：皮下氣腫

膽瘺高碳酸血癥感染出血慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!護理措施1、減輕或控制疼痛⑴加強觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽性體征。⑵臥床休息：舒適體位，深呼吸⑶合理飲食：清淡忌油膩⑷藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥2、提供相關(guān)知識

介紹結(jié)石性膽囊炎和手術(shù)的相關(guān)知識，疾病的發(fā)生發(fā)展，讓病人了解相關(guān)知識更好的配合治療護理，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理護理消除病人煩躁不安、焦慮恐懼等心理，。慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!P2

知識缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識

1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識。

2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識。

3）做好飲食指導(dǎo)

E:05.1215:00患者對疾病及手術(shù)相關(guān)知識有所了解

2、2015.05.11

08:30慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!患者術(shù)后主要存在哪些護理問題及采取的護理措施慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!P2潛在并發(fā)癥—術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥

1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴2）出血：匯報、擴充血容量、檢測生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)時警惕腹腔內(nèi)出血的可能3）感染：觀察發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測血氣E：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適2015.05.13

16:00慢性結(jié)石性膽囊炎共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!P4睡眠形態(tài)紊亂—與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境。2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式。3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒。4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人。5）必要時給予鎮(zhèn)靜、止吐、止