齊魯醫(yī)學(xué)氣管插管及困難1

氣管插管及困難氣道處理氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!適應(yīng)癥：

1）各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者。

2）加壓給氧。

3）防止嘔吐物及分泌物流入氣管，可隨時(shí)吸除分泌物。

4）氣道堵塞的搶救。

5）復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!禁忌癥：

1）明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者。

2）急性呼吸道感染者。

3）頸椎骨折脫位。

4）咽喉部燒灼傷.腫瘤或異物存留。

5）下呼吸道分泌物.潴留所致呼吸困難，且難以清除的患者。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!建立氣道的方法：穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；

3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!改良的Mallampati分級(jí)氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!Cormack&Lehane的喉鏡分級(jí)氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的，流動(dòng)的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)和高壓氧源監(jiān)測(cè)通氣和氧合的方法和設(shè)備氣管插管的方法和設(shè)備氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!困難氣道的定義困難氣道：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時(shí)遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

正常前位喉氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!McCoy喉鏡McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!纖維光鏡引導(dǎo)插管對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

（Esophageal-TrachealCombitubeETC）氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管噴射通氣氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!適應(yīng)癥1）危重患兒，難以保持呼吸道通暢時(shí)。2）飽胃，腸梗阻等易返流患兒手術(shù)。3）在術(shù)中或治療需用肌松藥，輔助控制呼吸時(shí)。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：保證呼吸道通暢，防止反流誤吸，便于呼吸道管理，保證有效通氣，減少無效腔。缺點(diǎn)：造成口咽`聲帶及氣管粘膜創(chuàng)傷，氣道水腫可造成呼吸道阻力明顯增加。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!小兒氣管插管的并發(fā)癥1）損傷2）喉痙攣：分輕度`中度`重度3）心血管反應(yīng)4）誤入食管5）誤入一側(cè)支氣管，一般發(fā)生在右側(cè)氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!5）輔助呼吸.控制呼吸及機(jī)械通氣

a)輔助呼吸要求與患兒呼吸同步

b)控制呼吸：新生兒呼吸頻率40-45次/分潮氣量6-7ml/kg

嬰幼兒呼吸頻率30-40次/分潮氣量8-10ml/kg氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!注意事項(xiàng)1）插管前，應(yīng)常規(guī)檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2）氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深度昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷；咽喉反應(yīng)靈敏應(yīng)行咽喉部作表面麻醉，然后插管。3）喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片上，并采用上提喉鏡的方法，聲門顯露困難時(shí)可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露或利用導(dǎo)芯將導(dǎo)管彎成“L”型，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管，必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!小結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!小結(jié)5、麻醉醫(yī)師的三項(xiàng)主要職責(zé)：1）認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的氣道問題；2）計(jì)劃預(yù)防措施；3）氣管插管失敗后確保病人安全的方法。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級(jí)：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動(dòng)－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備喉鏡和多種鏡片呼吸動(dòng)力裝置各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）口咽或鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置）可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手喉罩其它（牙墊，膠布，聽診器）氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要?dú)夤懿骞芗袄щy1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!監(jiān)測(cè)呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)和清醒插管，選擇短效的全麻藥和肌松藥困難氣管插管表面麻醉和清醒插管氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!困難氣道的分類

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!處理困難氣道的方法ASA推薦：樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!喉罩的應(yīng)用氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!逆行插管氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!插入食道插入氣道氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!小兒氣管插管

小兒氣管插管的特點(diǎn)：

1）喉頭的位置：較成人高

2）會(huì)厭及舌：舌體胖大，僵硬且呈U型或V型，成人扁平有彈性。

3）環(huán)狀軟骨：呈漏斗狀，小兒最狹窄處，而成人最狹窄處在聲門。粘膜：插管易造成聲門及聲門下水腫。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!禁忌癥急性喉炎；喉水腫；呼吸道嚴(yán)重感染；咽后壁及扁桃體周圍膿腫，喉頭粘膜下血腫。氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!小兒氣管的選擇早產(chǎn)兒：2.5mm足月新生兒：3.0mm或3.5mm1—12月：4.0mm1歲以上：導(dǎo)管內(nèi)徑IDmm=年齡（歲）/4+4從牙齒到氣管中段距離mm=年齡/2+12氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!管理1）對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察：雙側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。2）對(duì)呼吸音的監(jiān)聽：雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無干濕羅音。3）粘膜及膚色的觀察4）血氧飽和度及血?dú)獗O(jiān)測(cè)氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!

小兒呼吸頻率20-30次/分潮氣量8-10ml/kgc)機(jī)械通氣：密切觀察患兒的生命體征：意識(shí).氧合情況.循環(huán)功能，必要時(shí)測(cè)定血?dú)?，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整和處理.氣管插管及困難1共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4）插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏`呼吸驟停。

5）插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格超無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)吸氧后再吸引，經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)心泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6）目前所用的套囊多為高容低壓型，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72小時(shí)后病情不見改善，可考