齊魯醫(yī)學李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改

類風濕關節(jié)炎

Rheumathritisarthritis,RA1李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!類風濕關節(jié)炎

定義：RA是一種以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。

特征：慢性、對稱性、周圍性、多關節(jié)炎性病變關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)2李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

流行病學幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%可發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患病的比例為3:13李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病因不清，可能細菌/病毒感染后—自身免疫反應遺傳因素激素：雌激素水平升高。

病因與發(fā)病機制4李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

病理關節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和細胞浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織（動脈或靜脈）內(nèi)膜增生，管腔狹窄阻塞，類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)（關節(jié)伸側受壓部）5李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!臨床表現(xiàn)大部分起病緩慢,可有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲不振等前驅癥狀。少數(shù)起病急驟，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關節(jié)癥狀。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)6李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

關節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)7李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!關節(jié)痛與壓痛關節(jié)痛是最早的關節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關節(jié)如腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著8李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!9李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!關節(jié)畸形尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節(jié)纖維性和骨性強直2、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷，使關節(jié)不能保持在正常位置3、關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣，使畸形更為嚴重10李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!11李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!12李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!13李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!功能障礙（略）關節(jié)痛和結構障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參加其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。14李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!RA的關節(jié)受累特點

1、小關節(jié)

近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性

早期可為單側受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時15李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者淺表多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質韌、無壓痛、對稱性分布深部結節(jié)多位于肺部，可發(fā)生液化，咳出后形成空洞提示本病的活動，但與病情發(fā)展和關節(jié)表現(xiàn)不一致。與類風濕因子相關16李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!17李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!類風濕血管炎部位：主要累及病變組織的動脈，可見于任何臟器，如：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎18李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!19李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!20李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!21李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!實驗室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應蛋白(CRP)免疫復合物和補體類風濕因子(RF)關節(jié)滑液關節(jié)X線檢查22李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關免疫復合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高23李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!正常人不超過3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白細胞增多，中性粒細胞占優(yōu)勢。

關節(jié)滑液檢查24李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!影像學檢查以手和腕關節(jié)的X線片最有價值：1期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松2期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄3期-4期：關節(jié)面有蟲蝕樣破壞性改變晚期：關節(jié)半脫位和關節(jié)的纖維性和骨性強直25李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!26李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!27李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!28李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!29李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!30李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!31李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!1987年修訂的RA診斷標準（略）1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(≥6周)4、對稱性關節(jié)腫(≥6周)5、皮下結節(jié)6、手X線:

手和腕關節(jié)的X線改變（至少有骨質疏松和間隙狹窄）7、類風濕因子:類風濕因子陽性(滴度﹥1：20)。*具備4條或4條以上32李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!治療措施一般性治療:休息、關節(jié)制動、關節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術治療33李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!非甾體類抗炎藥作用控制關節(jié)腫痛、晨僵及發(fā)熱阿司匹林布洛芬吲哚美辛

34李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!改變病情抗風濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展35李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!糖皮質激素腎上腺糖皮質激素

抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復發(fā)。長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應較多，所以僅限于活動期有嚴重全身癥狀、關節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應在醫(yī)生的指導下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。

36李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!外科手術治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術37李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!疼痛與關節(jié)炎癥反應有關自理缺陷與關節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關預感性悲哀與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘影響生活質量有關有廢用綜合癥的危險：與關節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關個人應對無效與自理能力缺陷、慢性疾病過程，角色改變有關護理診斷/問題38李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!護理措施病情觀察：了解關節(jié)疼痛的部位注意關節(jié)外癥狀癥狀護理

晨僵護理：起床后行溫水浴，然后活動關節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度預防關節(jié)失用：1、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動2、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。4、配合理療、按摩39李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!心理護理對不良心態(tài)的認識鼓勵病人自我護理參與集體活動建立社會支持體系護理措施40李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

預后10%病人病情較輕，自行緩解大多數(shù)患者病程遷延10-20%的病人持續(xù)進展，頭1-2年內(nèi)致殘率較高。積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解41李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!課后習題二、判斷題（）1、類風濕關節(jié)炎的關節(jié)腫脹經(jīng)活動后可加重。（）2、類風濕關節(jié)炎活動期要絕對制動，以免引起疼痛。

SLE單選題1、SLE病人面部紅斑的正確護理是（）A經(jīng)常用清水洗臉B用熱水濕敷C外出時用油膏涂抹D外出要帶太陽帽或打雨傘E禁忌用堿性肥皂2、SLE最典型的皮膚損害是（）A對稱性皮疹B面頰部蝶形紅斑C網(wǎng)狀青斑D雷諾現(xiàn)象E口腔潰瘍3、SLE病人的護理措施，以下哪項不妥A安置在朝北的病室B加強口腔護理C面部紅斑可用化妝品或油膏加以保護D給予低鹽飲食E避免服用誘發(fā)本病藥物42李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!發(fā)病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等（如促進膠原酶產(chǎn)生）免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節(jié)的滑膜炎血管炎43李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!病理

44李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!關節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，尤其是手關節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)?；ぱ装Y狀關節(jié)結構破壞45李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!

晨僵概念：經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖再活動某一關節(jié)時，感到局部不適、難以達到平時關節(jié)活動范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；46李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!

關節(jié)腫脹原因：對稱性形狀：梭形關節(jié)腔積液關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚47李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!48李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!49李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!天鵝頸和鈕孔花畸形天鵝頸鈕孔花50李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!51李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!52李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!特殊受累關節(jié)（略）頸椎的可動小關節(jié)顳頜關節(jié)胸鎖關節(jié)環(huán)杓關節(jié)髖關節(jié)53李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!RA的關節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、其他：臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)54李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!55李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，是關節(jié)外損害的病理基礎。病理基礎：免疫復合物和補體在血管壁的沉積淋巴細胞的浸潤可發(fā)生與任何部位，多影響中小血管。56李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!57李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!58李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!59李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害腎淀粉樣變抗風濕藥的作用

60李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細胞數(shù)及分類多正常61李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!類風濕因子(RF）在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴重性和活動性也可出現(xiàn)在SLE,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風濕因子診斷的特異性較差62李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!影像學檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：觀察骨皮質的完整性、關節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結構MRI：對滑膜炎診斷有幫助63李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!64李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!65李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!66李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!67李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!68李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!69李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!70李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，保持受累關節(jié)的功能促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能71李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素植物藥72李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!非甾體類抗炎藥用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則73李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!慢作用抗風濕藥起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應，應注意病人血象的變化。改變病情抗風濕藥

DMARDS

74李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）75李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發(fā)，原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。76李秋平-類風濕關節(jié)炎1已改共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!護理措施休息與體位：活動期有發(fā)熱乏力等全身癥狀，應臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關節(jié)功能。冷熱療法冷療急性炎癥期