危重患者的病情觀察及護理精選課件

危重患者的病情觀察及護理危重患者的病情觀察及護理1（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護理（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護理2常見危重癥分類1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據血氣分析又可分為

Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥PaO2≤60mmHg,PaCO2正常或降低）

Ⅱ型呼衰（PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同時伴二氧化碳儲留）常見危重癥分類3常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現肺水腫）、慢性4

常見危重癥分類--內科系統

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內分泌危象7.嚴重凝血障礙：DIC

常見危重癥分類--內科系統

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能5常見危重癥分類--外科系統1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴重顱腦外傷昏迷3.嚴重燒傷4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術后常見危重癥分類--外科系統1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷6何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺7病情觀察的時機→結合日常工作隨時觀察→通過經常巡視病房主動觀察

→對重點觀察對象重點觀察

病情觀察的時機→結合日常工作隨時觀察8病情觀察的目的→為疾病和護理提供依據→判斷疾病發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有數→及時發(fā)現危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化

病情觀察的目的→為疾病和護理提供依據9病情觀察的方法直接觀察法:→利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診?！怯^察病情最基本的方法。病情觀察的方法直接觀察法:10病情觀察的方法間接觀察法:借助儀器如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等與醫(yī)生或家屬的交流交接班閱讀病歷檢驗報告

病情觀察的方法間接觀察法:11及時識別危重患者的重要性從病人角度時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護提高醫(yī)院的信譽度

早識別、早重視、早搶救、早告知及時識別危重患者的重要性12改良早期預警評分（MEWS)項目評分3210123心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收縮壓（mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/分）＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535.1-36.635.0-38.4＞37.5≥38.5意識清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應MEWS是對患者意識、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進行評分改良早期預警評分（MEWS)項目評分3210123心率≤4013

改良早期預警評分（MEWS)

早期預警評分的意義：評分為5分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點；評分＜5分（0-4分）有危險因素，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取相應措施評分≥5分（5-9分）病情危險，匯報醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時行?？艻CU監(jiān)護評分＞9分病情極危，其死亡危險明顯增加，應嚴密監(jiān)護，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護治療。

改良早期預警評分（MEWS)

14怎么觀察？怎么觀察？15病情觀察的內容一般情況的觀察特殊系統的觀察病情觀察的內容一般情況的觀察16病情觀察的內容一般情況的觀察①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。體位：主動體位被動體位被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。病情觀察的內容一般情況的觀察急性病容：表現為面色潮紅，興奮不17病情觀察的內容特殊系統的觀察病情觀察的內容特殊系統的觀察18神經系統的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察→正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調?！庾R障礙由輕到重依次表現為：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷神經系統的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察19神經系統的觀察

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。

昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。神經系統的觀察20神經系統的觀察---意識

淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙神經系統的觀察---意識昏迷是最嚴重的意識障礙21格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表示意識障礙越嚴重。格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反22神經系統的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；→神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；→急危重癥的晚期一般都會出現昏迷。神經系統的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休23

神經系統的觀察---瞳孔

觀察要點:瞳孔的形狀、大小與對稱性和對光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側調節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側差別一般小于0.25mm。

神經系統的觀察---瞳孔

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神經系統的觀察---瞳孔

異常瞳孔

瞳孔縮小：<2mm，如<1mm稱針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期、動眼神經麻痹。瞳孔散大：>5mm，雙側瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

神經系統的觀察---瞳孔

25神經系統的觀察---瞳孔異常瞳孔

兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。雙瞳時大時小不定：常見于腦干損傷神經系統的觀察---瞳孔26

神經系統的觀察---瞳孔

對光反應：→正常人瞳孔對光反應靈敏?！敉状笮〔浑S光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

神經系統的觀察---瞳孔

27神經系統的觀察---顱內壓正常成人的顱內壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內壓增高神經系統的觀察---顱內壓正常成人的顱內壓：70~180mm28

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經乳頭水腫意識障礙腦疝

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓增高的基本臨床特征29

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝

病灶側瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝急性的表現為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓高達2.9~4.0KPa30神經系統的觀察---肢體活動有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置神經系統的觀察---肢體活動有無自主活動31神經系統的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力神經系統的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。32循環(huán)系統的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓CVP)循環(huán)系統的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）33循環(huán)系統的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg

循環(huán)系統的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：34循環(huán)系統的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：可觸及橈動脈SBP>80mmHg可觸及股動脈SBP>70mmHg可觸及頸總動脈SBP>60mmHg血壓觀察對高血壓和休克患者有特殊意義。循環(huán)系統的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：35循環(huán)系統的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓突然升高：腦疝等循環(huán)系統的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經36影響血壓增高干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換→排除以上因素血壓仍高為病情因素

循環(huán)系統的觀察---血壓

影響血壓增高干擾因素

循環(huán)系統的觀察---血壓

37循環(huán)系統的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負荷過大循環(huán)系統的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）38CVP與BP變化的關系CVPBP

原因低低血容量嚴重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足CVP與BP變化的關系CVPBP原因低低血容量嚴重不39循環(huán)系統的觀察---心率、心律

正常成人心率60~100次/分；竇性小于60次/分，正?？梢娪谶\動員、老年人、睡眠時；異?？梢娪陲B內壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運動、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。循環(huán)系統的觀察---心率、心律正常成人心率60~100次40循環(huán)系統的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。2、脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。循環(huán)系統的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。41嘔血出血量為250-300ml以上病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；→為疾病和護理提供依據危重患者的護理---一般護理嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。神經系統的觀察---顱內壓霍亂、副霍亂—米泔。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。建立靜脈通路---應通暢可靠循環(huán)系統的觀察---脈搏強弱異常1、洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱2、細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。嘔血出血量為250-300ml以上循環(huán)系統的觀察---脈搏42循環(huán)系統的觀察---休克休克指數＝心率/收縮壓，<0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%循環(huán)系統的觀察---休克休克指數＝心率/收縮壓，43呼吸系統的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次/min，都提示呼吸功能障礙。呼吸系統的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音44

呼吸系統的觀察

1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。

呼吸系統的觀察

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呼吸系統的觀察

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

呼吸系統的觀察

2）深度異常46呼吸系統的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統的觀察3）節(jié)律異常47

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難48

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難49呼吸系統的觀察其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時間較吸氣時間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經質、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點頭樣呼吸：多見于垂危者。呼吸系統的觀察其他異常呼吸類型50

呼吸系統的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時常提示低氧血癥。呼吸力學監(jiān)測動脈血氣分析（PaO2;

PaCO2;SaO2等)

呼吸系統的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(51呼吸系統的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%血氧分壓血氧飽和度接近60mmHg90%＜50mmHg80%＜40mmHg70%呼吸系統的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能52腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。使用脫水劑，應注意觀察尿量。腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：53腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：54腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染55腎功能的觀察---尿6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。腎功能的觀察---尿56腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr血尿素氮BUN內生肌酐清除率Ccr腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr57消化系統的觀察◆胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生?！粑赋鲅獫撗囼炾栃猿鲅繛?-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：大于1000ml消化系統的觀察58正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；5mmol/L;3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。體位---仰臥頭偏向一側、側臥或端坐位神經系統的觀察---瞳孔溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；神經系統的觀察---肢體活動呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。顱內壓增高的基本臨床特征輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表示意識障礙越嚴重。嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。有機磷農藥中毒—大蒜味。消化系統的觀察◆大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自59

水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測

1）

水平衡紊亂輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。

水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測

60水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測2）電解質失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L

水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測2）電解質失衡61血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：<3.0mmol/L對病人的危害更直接、嚴重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L62鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L63血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現嚴重的中樞神經系統出血、胃腸道大出血而危及生命血小板【參考值】(100～300)×109/L64

體溫的觀察

觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀?！粽Ｖ禐?6~37℃；◆體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；◆體溫突然升高，多見于急性感染；◆體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重?！羰中g后吸收熱一般不超過38℃。

體溫的觀察

觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。65體溫的觀察以口溫溫度為標準,發(fā)熱程度的劃分◆低熱：37.3~38.0°C;◆中度熱：38.1~39.0°C；◆高熱：39.1~41.0°C；◆

超高熱：41.0°C以上。及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。體溫的觀察以口溫溫度為標準,發(fā)熱程度的劃分66體溫的觀察體溫過低◆輕度32—35℃◆中度30—32℃◆重度30℃以下◆致死溫度：23—25℃馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。

體溫的觀察67疼痛的觀察性質部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用疼痛的觀察性質68怎么護理？怎么護理？69危重患者的病情觀察及護理精選課件70危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位--立即開放氣道--給予有效吸氧B大出血（Bleeding）立即徹底止血--建立靜脈通路--快速補液擴容C1心悸（Cardiopalmus）舒適臥位、端坐位--有效吸氧--建立靜脈通路C2昏迷（coma）開放氣道--有效吸氧--建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復蘇--電除顫+復蘇藥物危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位-71最基本的五項急救首要措施體位---仰臥頭偏向一側、側臥或端坐位開放氣道---保持呼吸道通暢有效吸氧---鼻導管或面罩建立靜脈通路---應通暢可靠糾正水電解質酸堿失衡---酌情靜脈輸液，多選平衡鹽和糖水急救三寶：吸氧、靜脈通路、心電監(jiān)護最基本的五項急救首要措施體位---仰臥頭偏向一側、側臥或端坐72危重患者的護理---保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；病情允許者，及時為病人翻身叩背，促進病人咳嗽排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染，人工氣道者應及時霧化、按需吸痰；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管，保持功能位；改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧，呼吸機呼吸支持危重患者的護理---保持呼吸道通暢病人頭偏向一側，及73

危重患者的護理---確保病人安全

開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，加床檔，躁動者可使用約束保護具?；杳哉哳^偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。

危重患者的護理---確保病人安全

開放靜脈通路，備74危重患者的護理---一般護理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。危重患者的護理---一般護理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理75危重患者的護理---一般護理2.補充營養(yǎng)及水分應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。危重患者的護理---一般護理2.補充營養(yǎng)及水分76危重患者的護理---一般護理

3.維持排泄功能保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。危重患者的護理---一般護理3.維持排泄功能77危重患者的護理---一般護理

4.各種導管的護理危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、胃管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。胃管：掌握“五度”：角度--床頭抬高30-45度；溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；速度--喂養(yǎng)速度適中；濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行；程度--200ml。尿管：每日攝入液量在2000ml以上，保持尿路暢通，避免尿路感染。集尿袋放置高度低于膀胱，防止尿液反流。危重患者的護理---一般護理4.各種導管的護理78危重患者的病情觀察及護理危重患者的病情觀察及護理79（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護理（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護理80常見危重癥分類1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據血氣分析又可分為

Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥PaO2≤60mmHg,PaCO2正常或降低）

Ⅱ型呼衰（PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同時伴二氧化碳儲留）常見危重癥分類81常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現肺水腫）、慢性82

常見危重癥分類--內科系統

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內分泌危象7.嚴重凝血障礙：DIC

常見危重癥分類--內科系統

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能83常見危重癥分類--外科系統1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴重顱腦外傷昏迷3.嚴重燒傷4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術后常見危重癥分類--外科系統1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷84何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺85病情觀察的時機→結合日常工作隨時觀察→通過經常巡視病房主動觀察

→對重點觀察對象重點觀察

病情觀察的時機→結合日常工作隨時觀察86病情觀察的目的→為疾病和護理提供依據→判斷疾病發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有數→及時發(fā)現危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化

病情觀察的目的→為疾病和護理提供依據87病情觀察的方法直接觀察法:→利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診?！怯^察病情最基本的方法。病情觀察的方法直接觀察法:88病情觀察的方法間接觀察法:借助儀器如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等與醫(yī)生或家屬的交流交接班閱讀病歷檢驗報告

病情觀察的方法間接觀察法:89及時識別危重患者的重要性從病人角度時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護提高醫(yī)院的信譽度

早識別、早重視、早搶救、早告知及時識別危重患者的重要性90改良早期預警評分（MEWS)項目評分3210123心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收縮壓（mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/分）＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535.1-36.635.0-38.4＞37.5≥38.5意識清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應MEWS是對患者意識、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進行評分改良早期預警評分（MEWS)項目評分3210123心率≤4091

改良早期預警評分（MEWS)

早期預警評分的意義：評分為5分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點；評分＜5分（0-4分）有危險因素，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取相應措施評分≥5分（5-9分）病情危險，匯報醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時行專科ICU監(jiān)護評分＞9分病情極危，其死亡危險明顯增加，應嚴密監(jiān)護，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護治療。

改良早期預警評分（MEWS)

92怎么觀察？怎么觀察？93病情觀察的內容一般情況的觀察特殊系統的觀察病情觀察的內容一般情況的觀察94病情觀察的內容一般情況的觀察①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。體位：主動體位被動體位被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者。慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。病情觀察的內容一般情況的觀察急性病容：表現為面色潮紅，興奮不95病情觀察的內容特殊系統的觀察病情觀察的內容特殊系統的觀察96神經系統的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察→正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調?！庾R障礙由輕到重依次表現為：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷神經系統的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察97神經系統的觀察

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。

昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。神經系統的觀察98神經系統的觀察---意識

淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙神經系統的觀察---意識昏迷是最嚴重的意識障礙99格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表示意識障礙越嚴重。格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反100神經系統的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；→神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；→急危重癥的晚期一般都會出現昏迷。神經系統的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休101

神經系統的觀察---瞳孔

觀察要點:瞳孔的形狀、大小與對稱性和對光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側調節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側差別一般小于0.25mm。

神經系統的觀察---瞳孔

102

神經系統的觀察---瞳孔

異常瞳孔

瞳孔縮?。?lt;2mm，如<1mm稱針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期、動眼神經麻痹。瞳孔散大：>5mm，雙側瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

神經系統的觀察---瞳孔

103神經系統的觀察---瞳孔異常瞳孔

兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。雙瞳時大時小不定：常見于腦干損傷神經系統的觀察---瞳孔104

神經系統的觀察---瞳孔

對光反應：→正常人瞳孔對光反應靈敏?！敉状笮〔浑S光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

神經系統的觀察---瞳孔

105神經系統的觀察---顱內壓正常成人的顱內壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內壓增高神經系統的觀察---顱內壓正常成人的顱內壓：70~180mm106

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經乳頭水腫意識障礙腦疝

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓增高的基本臨床特征107

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝

病灶側瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝急性的表現為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者

神經系統的觀察---顱內壓

顱內壓高達2.9~4.0KPa108神經系統的觀察---肢體活動有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置神經系統的觀察---肢體活動有無自主活動109神經系統的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力神經系統的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。110循環(huán)系統的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓CVP)循環(huán)系統的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）111循環(huán)系統的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg

循環(huán)系統的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：112循環(huán)系統的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：可觸及橈動脈SBP>80mmHg可觸及股動脈SBP>70mmHg可觸及頸總動脈SBP>60mmHg血壓觀察對高血壓和休克患者有特殊意義。循環(huán)系統的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：113循環(huán)系統的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓突然升高：腦疝等循環(huán)系統的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經114影響血壓增高干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換→排除以上因素血壓仍高為病情因素

循環(huán)系統的觀察---血壓

影響血壓增高干擾因素

循環(huán)系統的觀察---血壓

115循環(huán)系統的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負荷過大循環(huán)系統的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）116CVP與BP變化的關系CVPBP

原因低低血容量嚴重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足CVP與BP變化的關系CVPBP原因低低血容量嚴重不117循環(huán)系統的觀察---心率、心律

正常成人心率60~100次/分；竇性小于60次/分，正?？梢娪谶\動員、老年人、睡眠時；異?？梢娪陲B內壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運動、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。循環(huán)系統的觀察---心率、心律正常成人心率60~100次118循環(huán)系統的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。2、脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。循環(huán)系統的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。119嘔血出血量為250-300ml以上病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；→為疾病和護理提供依據危重患者的護理---一般護理嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。神經系統的觀察---顱內壓霍亂、副霍亂—米泔。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。建立靜脈通路---應通暢可靠循環(huán)系統的觀察---脈搏強弱異常1、洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱2、細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。嘔血出血量為250-300ml以上循環(huán)系統的觀察---脈搏120循環(huán)系統的觀察---休克休克指數＝心率/收縮壓，<0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%循環(huán)系統的觀察---休克休克指數＝心率/收縮壓，121呼吸系統的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次/min，都提示呼吸功能障礙。呼吸系統的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音122

呼吸系統的觀察

1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。

呼吸系統的觀察

123

呼吸系統的觀察

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

呼吸系統的觀察

2）深度異常124呼吸系統的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統的觀察3）節(jié)律異常125

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難126

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統的觀察

5）呼吸困難127呼吸系統的觀察其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時間較吸氣時間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經質、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點頭樣呼吸：多見于垂危者。呼吸系統的觀察其他異常呼吸類型128

呼吸系統的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時常提示低氧血癥。呼吸力學監(jiān)測動脈血氣分析（PaO2;

PaCO2;SaO2等)

呼吸系統的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(129呼吸系統的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%血氧分壓血氧飽和度接近60mmHg90%＜50mmHg80%＜40mmHg70%呼吸系統的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能130腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。使用脫水劑，應注意觀察尿量。腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：131腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：132腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染133腎功能的觀察---尿6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。腎功能的觀察---尿134腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr血尿素氮BUN內生肌酐清除率Ccr腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr135消化系統的觀察◆胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生?！粑赋鲅獫撗囼炾栃猿鲅繛?-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：大于1000ml消化系統的觀察136正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；5mmol/L;3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。體位---仰臥頭偏向一側、側臥或端坐位神經系統的觀察---瞳孔溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；神經系統的觀察---肢體活動呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。顱內壓增高的基本臨床特征輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表示意識障礙越嚴重。嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。有機磷農藥中毒—大蒜味。消化系統的觀察◆大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側等大，對光反射靈敏，在自137

水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測

1）

水平衡紊亂輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出