危重患者的病情觀察及護(hù)理精選課件

危重患者的病情觀察及護(hù)理危重患者的病情觀察及護(hù)理1（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護(hù)理（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護(hù)理2常見危重癥分類1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據(jù)血氣分析又可分為

Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥PaO2≤60mmHg,PaCO2正?；蚪档停?/p>

Ⅱ型呼衰（PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同時伴二氧化碳儲留）常見危重癥分類3常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性4

常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng)

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC

常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng)

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能5常見危重癥分類--外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后常見危重癥分類--外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷6何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺7病情觀察的時機(jī)→結(jié)合日常工作隨時觀察→通過經(jīng)常巡視病房主動觀察

→對重點觀察對象重點觀察

病情觀察的時機(jī)→結(jié)合日常工作隨時觀察8病情觀察的目的→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)→判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)→及時發(fā)現(xiàn)危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化

病情觀察的目的→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)9病情觀察的方法直接觀察法:→利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診?！怯^察病情最基本的方法。病情觀察的方法直接觀察法:10病情觀察的方法間接觀察法:借助儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測儀等與醫(yī)生或家屬的交流交接班閱讀病歷檢驗報告

病情觀察的方法間接觀察法:11及時識別危重患者的重要性從病人角度時間就是生命，抓住搶救最佳時機(jī)，給予病人第二次生命從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護(hù)提高醫(yī)院的信譽度

早識別、早重視、早搶救、早告知及時識別危重患者的重要性12改良早期預(yù)警評分（MEWS)項目評分3210123心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收縮壓（mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/分）＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535.1-36.635.0-38.4＞37.5≥38.5意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS是對患者意識、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進(jìn)行評分改良早期預(yù)警評分（MEWS)項目評分3210123心率≤4013

改良早期預(yù)警評分（MEWS)

早期預(yù)警評分的意義：評分為5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點；評分＜5分（0-4分）有危險因素，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取相應(yīng)措施評分≥5分（5-9分）病情危險，匯報醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時行專科ICU監(jiān)護(hù)評分＞9分病情極危，其死亡危險明顯增加，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護(hù)治療。

改良早期預(yù)警評分（MEWS)

14怎么觀察？怎么觀察？15病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察16病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。體位：主動體位被動體位被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者。慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不17病情觀察的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀察18神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察→正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)?！庾R障礙由輕到重依次表現(xiàn)為：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察19神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。

昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察20神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識

淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙21格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反22神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；→神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；→急危重癥的晚期一般都會出現(xiàn)昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休23

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

觀察要點:瞳孔的形狀、大小與對稱性和對光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

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神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

異常瞳孔

瞳孔縮?。?lt;2mm，如<1mm稱針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期、動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔散大：>5mm，雙側(cè)瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

25神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。雙瞳時大時小不定：常見于腦干損傷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔26

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

對光反應(yīng)：→正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏?！敉状笮〔浑S光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

27神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mm28

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征29

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝

病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝急性的表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa30神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動有無自主活動31神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級：正常肌力神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。32循環(huán)系統(tǒng)的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓CVP)循環(huán)系統(tǒng)的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）33循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：34循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：可觸及橈動脈SBP>80mmHg可觸及股動脈SBP>70mmHg可觸及頸總動脈SBP>60mmHg血壓觀察對高血壓和休克患者有特殊意義。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：35循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓突然升高：腦疝等循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)36影響血壓增高干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換→排除以上因素血壓仍高為病情因素

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓

影響血壓增高干擾因素

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓

37循環(huán)系統(tǒng)的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負(fù)荷過大循環(huán)系統(tǒng)的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）38CVP與BP變化的關(guān)系CVPBP

原因低低血容量嚴(yán)重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足CVP與BP變化的關(guān)系CVPBP原因低低血容量嚴(yán)重不39循環(huán)系統(tǒng)的觀察---心率、心律

正常成人心率60~100次/分；竇性小于60次/分，正常可見于運動員、老年人、睡眠時；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運動、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---心率、心律正常成人心率60~100次40循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。2、脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。41嘔血出血量為250-300ml以上病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓霍亂、副霍亂—米泔。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。建立靜脈通路---應(yīng)通暢可靠循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏強(qiáng)弱異常1、洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱2、細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強(qiáng)弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。嘔血出血量為250-300ml以上循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏42循環(huán)系統(tǒng)的觀察---休克休克指數(shù)＝心率/收縮壓，<0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%循環(huán)系統(tǒng)的觀察---休克休克指數(shù)＝心率/收縮壓，43呼吸系統(tǒng)的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次/min，都提示呼吸功能障礙。呼吸系統(tǒng)的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音44

呼吸系統(tǒng)的觀察

1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

呼吸系統(tǒng)的觀察

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呼吸系統(tǒng)的觀察

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

呼吸系統(tǒng)的觀察

2）深度異常46呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常47

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難48

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難49呼吸系統(tǒng)的觀察其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時間較吸氣時間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點頭樣呼吸：多見于垂危者。呼吸系統(tǒng)的觀察其他異常呼吸類型50

呼吸系統(tǒng)的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時常提示低氧血癥。呼吸力學(xué)監(jiān)測動脈血氣分析（PaO2;

PaCO2;SaO2等)

呼吸系統(tǒng)的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(51呼吸系統(tǒng)的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%血氧分壓血氧飽和度接近60mmHg90%＜50mmHg80%＜40mmHg70%呼吸系統(tǒng)的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能52腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：53腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：54腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染55腎功能的觀察---尿6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。腎功能的觀察---尿56腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr血尿素氮BUN內(nèi)生肌酐清除率Ccr腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr57消化系統(tǒng)的觀察◆胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。◆胃出血潛血試驗陽性出血量為5-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：大于1000ml消化系統(tǒng)的觀察58正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；5mmol/L;3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。體位---仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐位神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。消化系統(tǒng)的觀察◆大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自59

水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測

1）

水平衡紊亂輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。

水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測

60水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測2）電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L

水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測2）電解質(zhì)失衡61血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：<3.0mmol/L對病人的危害更直接、嚴(yán)重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L62鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L63血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命血小板【參考值】(100～300)×109/L64

體溫的觀察

觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀?！粽Ｖ禐?6~37℃；◆體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；◆體溫突然升高，多見于急性感染；◆體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。◆手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。

體溫的觀察

觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。65體溫的觀察以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱程度的劃分◆低熱：37.3~38.0°C;◆中度熱：38.1~39.0°C；◆高熱：39.1~41.0°C；◆

超高熱：41.0°C以上。及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。體溫的觀察以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱程度的劃分66體溫的觀察體溫過低◆輕度32—35℃◆中度30—32℃◆重度30℃以下◆致死溫度：23—25℃馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。

體溫的觀察67疼痛的觀察性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用疼痛的觀察性質(zhì)68怎么護(hù)理？怎么護(hù)理？69危重患者的病情觀察及護(hù)理精選課件70危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位--立即開放氣道--給予有效吸氧B大出血（Bleeding）立即徹底止血--建立靜脈通路--快速補(bǔ)液擴(kuò)容C1心悸（Cardiopalmus）舒適臥位、端坐位--有效吸氧--建立靜脈通路C2昏迷（coma）開放氣道--有效吸氧--建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復(fù)蘇--電除顫+復(fù)蘇藥物危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位-71最基本的五項急救首要措施體位---仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐位開放氣道---保持呼吸道通暢有效吸氧---鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路---應(yīng)通暢可靠糾正水電解質(zhì)酸堿失衡---酌情靜脈輸液，多選平衡鹽和糖水急救三寶：吸氧、靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)最基本的五項急救首要措施體位---仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐72危重患者的護(hù)理---保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；病情允許者，及時為病人翻身叩背，促進(jìn)病人咳嗽排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染，人工氣道者應(yīng)及時霧化、按需吸痰；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管，保持功能位；改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸機(jī)呼吸支持危重患者的護(hù)理---保持呼吸道通暢病人頭偏向一側(cè)，及73

危重患者的護(hù)理---確保病人安全

開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，加床檔，躁動者可使用約束保護(hù)具。昏迷者頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。

危重患者的護(hù)理---確保病人安全

開放靜脈通路，備74危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理75危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分76危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理

3.維持排泄功能保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理3.維持排泄功能77危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理

4.各種導(dǎo)管的護(hù)理危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。胃管：掌握“五度”：角度--床頭抬高30-45度；溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；速度--喂養(yǎng)速度適中；濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行；程度--200ml。尿管：每日攝入液量在2000ml以上，保持尿路暢通，避免尿路感染。集尿袋放置高度低于膀胱，防止尿液反流。危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理4.各種導(dǎo)管的護(hù)理78危重患者的病情觀察及護(hù)理危重患者的病情觀察及護(hù)理79（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護(hù)理（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護(hù)理80常見危重癥分類1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據(jù)血氣分析又可分為

Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥PaO2≤60mmHg,PaCO2正?；蚪档停?/p>

Ⅱ型呼衰（PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同時伴二氧化碳儲留）常見危重癥分類81常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性82

常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng)

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC

常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng)

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能83常見危重癥分類--外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后常見危重癥分類--外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷84何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺85病情觀察的時機(jī)→結(jié)合日常工作隨時觀察→通過經(jīng)常巡視病房主動觀察

→對重點觀察對象重點觀察

病情觀察的時機(jī)→結(jié)合日常工作隨時觀察86病情觀察的目的→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)→判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)→及時發(fā)現(xiàn)危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化

病情觀察的目的→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)87病情觀察的方法直接觀察法:→利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診?！怯^察病情最基本的方法。病情觀察的方法直接觀察法:88病情觀察的方法間接觀察法:借助儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測儀等與醫(yī)生或家屬的交流交接班閱讀病歷檢驗報告

病情觀察的方法間接觀察法:89及時識別危重患者的重要性從病人角度時間就是生命，抓住搶救最佳時機(jī)，給予病人第二次生命從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護(hù)提高醫(yī)院的信譽度

早識別、早重視、早搶救、早告知及時識別危重患者的重要性90改良早期預(yù)警評分（MEWS)項目評分3210123心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收縮壓（mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/分）＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535.1-36.635.0-38.4＞37.5≥38.5意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS是對患者意識、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進(jìn)行評分改良早期預(yù)警評分（MEWS)項目評分3210123心率≤4091

改良早期預(yù)警評分（MEWS)

早期預(yù)警評分的意義：評分為5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點；評分＜5分（0-4分）有危險因素，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取相應(yīng)措施評分≥5分（5-9分）病情危險，匯報醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時行?？艻CU監(jiān)護(hù)評分＞9分病情極危，其死亡危險明顯增加，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護(hù)治療。

改良早期預(yù)警評分（MEWS)

92怎么觀察？怎么觀察？93病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察94病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。體位：主動體位被動體位被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不95病情觀察的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀察96神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察→正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)?！庾R障礙由輕到重依次表現(xiàn)為：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識1）意識狀態(tài)的觀察97神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。

昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察98神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識

淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁?；杳允亲顕?yán)重的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙99格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。格拉斯哥昏迷評分（GCS)GCS評分法評定睜眼、語言及運動反100神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；→神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；→急危重癥的晚期一般都會出現(xiàn)昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休101

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

觀察要點:瞳孔的形狀、大小與對稱性和對光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

102

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

異常瞳孔

瞳孔縮?。?lt;2mm，如<1mm稱針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期、動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔散大：>5mm，雙側(cè)瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

103神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。雙瞳時大時小不定：常見于腦干損傷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔104

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

對光反應(yīng)：→正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏?！敉状笮〔浑S光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔

105神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mm106

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征107

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝

病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝急性的表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa108神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動有無自主活動109神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級：正常肌力神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肌力肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。110循環(huán)系統(tǒng)的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓CVP)循環(huán)系統(tǒng)的觀察無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）111循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓正常成人安靜時血壓的范圍：112循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：可觸及橈動脈SBP>80mmHg可觸及股動脈SBP>70mmHg可觸及頸總動脈SBP>60mmHg血壓觀察對高血壓和休克患者有特殊意義。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓快速有效的判斷血壓：113循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓突然升高：腦疝等循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓→血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)114影響血壓增高干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換→排除以上因素血壓仍高為病情因素

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓

影響血壓增高干擾因素

循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓

115循環(huán)系統(tǒng)的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負(fù)荷過大循環(huán)系統(tǒng)的觀察---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）116CVP與BP變化的關(guān)系CVPBP

原因低低血容量嚴(yán)重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足CVP與BP變化的關(guān)系CVPBP原因低低血容量嚴(yán)重不117循環(huán)系統(tǒng)的觀察---心率、心律

正常成人心率60~100次/分；竇性小于60次/分，正?？梢娪谶\動員、老年人、睡眠時；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運動、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---心率、心律正常成人心率60~100次118循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。2、脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。119嘔血出血量為250-300ml以上病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；→為疾病和護(hù)理提供依據(jù)危重患者的護(hù)理---一般護(hù)理嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓霍亂、副霍亂—米泔。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。建立靜脈通路---應(yīng)通暢可靠循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏強(qiáng)弱異常1、洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱2、細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強(qiáng)弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。嘔血出血量為250-300ml以上循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏120循環(huán)系統(tǒng)的觀察---休克休克指數(shù)＝心率/收縮壓，<0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%循環(huán)系統(tǒng)的觀察---休克休克指數(shù)＝心率/收縮壓，121呼吸系統(tǒng)的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次/min，都提示呼吸功能障礙。呼吸系統(tǒng)的觀察觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音122

呼吸系統(tǒng)的觀察

1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

呼吸系統(tǒng)的觀察

123

呼吸系統(tǒng)的觀察

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

呼吸系統(tǒng)的觀察

2）深度異常124呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常125

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難126

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難127呼吸系統(tǒng)的觀察其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時間較吸氣時間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點頭樣呼吸：多見于垂危者。呼吸系統(tǒng)的觀察其他異常呼吸類型128

呼吸系統(tǒng)的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時常提示低氧血癥。呼吸力學(xué)監(jiān)測動脈血氣分析（PaO2;

PaCO2;SaO2等)

呼吸系統(tǒng)的觀察

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(129呼吸系統(tǒng)的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%血氧分壓血氧飽和度接近60mmHg90%＜50mmHg80%＜40mmHg70%呼吸系統(tǒng)的觀察---動脈血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能130腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。腎功能的觀察---尿1）常見的尿量異常：131腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。腎功能的觀察---尿2）常見的尿色異常：132腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。腎功能的觀察---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染133腎功能的觀察---尿6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。腎功能的觀察---尿134腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr血尿素氮BUN內(nèi)生肌酐清除率Ccr腎功能的觀察---血生化血肌酐Scr135消化系統(tǒng)的觀察◆胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。◆胃出血潛血試驗陽性出血量為5-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：大于1000ml消化系統(tǒng)的觀察136正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；5mmol/L;3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。體位---仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐位神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔溫度--鼻飼液溫度為38~40℃；神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。消化系統(tǒng)的觀察◆大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自137

水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測

1）

水平衡紊亂輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出