腦卒中的康復(fù)治療方案設(shè)計及實施

腦卒中的康復(fù)治療方案設(shè)計及實施1創(chuàng)編說明1。1創(chuàng)編背景現(xiàn)如今腦卒中已經(jīng)不再是老年人的專利，越來越傾向于年輕化。其發(fā)病原因更多的體現(xiàn)在日常生活習(xí)慣方面,如吸煙、飲酒、熬夜、挑食、過多的食用高脂肪高膽固醇的食物等①。據(jù)統(tǒng)計，中國每年腦卒中病人高達200萬，導(dǎo)致生活功能障礙的占75%,給家庭帶來不幸，給社會帶來壓力②。所以對于腦卒中患者而言越早制定康復(fù)方案進行康復(fù)治療，使其患者的功能恢復(fù)效果就會越好③。1。2項目介紹康復(fù)治療可謂是腦卒中病人巨大的福利，恢復(fù)率、致殘率、病死率都有明顯提高④，減輕了患者家庭及社會的壓力，對于腦卒中患者的身體和心理都是非常有利的。項目主要是在中醫(yī)院實習(xí)過程中針對個別腦卒中患者的實際情況,設(shè)計一套適合患者本人的康復(fù)治療方案及實施治療,觀察實際治療效果和分析總結(jié)經(jīng)驗。1。3適用人群主要適用于腦出血和腦血栓導(dǎo)致的運動障礙、感覺障礙、言語障礙、吞咽功能障礙、智力和精神障礙等癥狀的病人.1。4創(chuàng)編目的綜合利用所學(xué)專業(yè)知識和技能制定腦卒中的治療方案，在畢業(yè)實習(xí)的時候，將該方案在具體的并列身上實施并觀察康復(fù)效果，最后對康復(fù)方案實施效果進行分析和總結(jié)。1。5創(chuàng)編意義可以為腦卒中的康復(fù)治療提供一個具體的可操作的方案;可以把自身專業(yè)理論知識與實踐結(jié)合起來達到一個學(xué)以致用的效果；可以盡可能的降低致殘率減輕患者功能上的殘疾，提升患者的滿意度，減少護理成本.2創(chuàng)編基礎(chǔ)與條件2。1理論基礎(chǔ)學(xué)校開設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)、康復(fù)護理學(xué)、運動治療技術(shù)、病理學(xué)、解剖學(xué)、推拿針灸學(xué)等相關(guān)課程,在平時學(xué)習(xí)過程中積累了一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識,查閱相關(guān)書籍、針對性的了解腦卒中的病理基礎(chǔ)，查閱相關(guān)論文期刊,充分掌握腦卒中康復(fù)治療的最新知識。2。2實踐基礎(chǔ)學(xué)校的老師和同學(xué)都可以給我提供很好的幫助和主持，實習(xí)基地永川中醫(yī)院有相應(yīng)的科室和實際病例，有專業(yè)醫(yī)生可以給我提供權(quán)威的技術(shù)支持。2.3自身條件在學(xué)校學(xué)習(xí)過程中積累了一定的理論基礎(chǔ).老師也重點講訴過此類病例,對于腦卒中的病因病理有充分的認(rèn)識和了解,在中醫(yī)院實習(xí)過程中，積累了一定的臨床經(jīng)驗.帶教老師讓我們每個人分管幾個病人,自行進行操作治療。2.4周圍環(huán)境學(xué)校的圖書館、體育資料室有相當(dāng)豐富的資料可供查閱，實習(xí)基地永川中醫(yī)院有相應(yīng)的科室，科室有配套齊全的康復(fù)設(shè)備。電腦、手機等先進設(shè)備也可以支持查閱和拍攝。3創(chuàng)編原則（1）指向性治療原則在充分進行預(yù)后預(yù)測的基礎(chǔ)上，由患者、家屬和專業(yè)人員共同制定切實可行的家庭和社會復(fù)歸計劃.（2）循序漸進原則時刻了解評估患者身體狀況,適時增加訓(xùn)練目標(biāo).如：在主動訓(xùn)練中要根據(jù)患者實際情況施加阻力。（3）安全性原則任何治療都要以安全為主，避免讓患者遭受到二次傷害。如：在康復(fù)治療過程中時刻保證在患者身邊避免意外摔倒.（4）科學(xué)性原則所有的針對性運動療法都是依據(jù)身體發(fā)育順序制定的.（5）針對性原則依據(jù)患者的年齡、癥狀進行針對性治療。如：患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連問題，可以針對性采取關(guān)節(jié)松動術(shù)進行松解。4創(chuàng)編特點（1）具有極強的針對性和專一性。康復(fù)治療方案是依據(jù)患者年齡、性別以及實際身體狀況針對性制定的。（2）采取無創(chuàng)治療，不會對患者產(chǎn)生再次傷害?？祻?fù)治療手法不會對患者有其它副作用,不會造成二次損傷加重患者的病情。（3）康復(fù)治療手法實際操作簡單易學(xué)?？祻?fù)治療手法簡單易學(xué)，無論是專業(yè)或非專業(yè)人員都能夠有效地進行學(xué)習(xí)，在實際操作過程中更加容易。（4）康復(fù)治療手法療效較好.康復(fù)治療手法對于功能障礙患者有明顯改善，療效較好。如：對于患者上下肢功能障礙進行系統(tǒng)運動療法后患者可以做一些簡單的分離運動，日常生活自理能力明顯提高。（5）康復(fù)治療手法經(jīng)濟適用?？祻?fù)治療手法相對于手術(shù)治療等形式治療成本較低，減輕病人以及病人家庭的經(jīng)濟壓力。5病理與治療原理5。1病理腦血管意外后由于急性腦循環(huán)障礙所致的局部腦血供障礙和腦組織受壓，導(dǎo)致失去肢體正常功能、反射亢進、肌張力異常、協(xié)調(diào)運動障礙、平衡功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知功能障礙⑤。5。2治療原理以Bobath技術(shù)為核心，現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)科學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過強調(diào)學(xué)習(xí)運動的感覺、基本的運動模式，按照運動的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計劃⑥將患者作為整體進行治療，緩解痙攣、改善異常的運動模式和促進患者的主動運動，使其恢復(fù)正常功能提高生活質(zhì)量.6方案具體內(nèi)容6。1設(shè)計方案理論依據(jù)⑦（1）遲緩期上肢弛緩，無隨意運動手弛緩，無隨意運動下肢弛緩，無隨意運動（2）痙攣開始出現(xiàn)上肢有微弱的運動手稍出現(xiàn)手指屈曲下肢最小限度的隨意運動（3）痙攣加強，共同運動上肢痙攣強，連帶運動手可屈曲，但不能伸展下肢隨意引起連帶運動（4）痙攣不再加強，分離運動上肢上肢前驅(qū)90°；前臂能旋前、旋后手大拇指可側(cè)捏物品下肢開始分離運動；座位足可向后滑動，使屈膝大于90°（5）共同運動到分離運動上肢大部分能做單個關(guān)節(jié)的運動，手臂外展，身體盡量保持正直等手可較松較小范圍的抓握和伸展下肢可做站立位的小范圍各關(guān)節(jié)運動（6）基本正常上肢比健側(cè)力量差，但不影響日常生活手可做任何動作，但力量不夠大，不影響日常生活下肢可能有提髖和踝內(nèi)翻現(xiàn)象,力量比健側(cè)較小，不影響行走6。2具體病例情況介紹治療前，患者大致情況:患者高某某，與2015年9月15日入住永川區(qū)中醫(yī)院，男,59歲，已婚，漢族，工人,現(xiàn)居住永川。大腦右腦出血性腦卒中造成左側(cè)上下肢癱瘓，于發(fā)病3-4周后來我院進行康復(fù)治療。入院現(xiàn)狀為：患側(cè)左側(cè)偏癱,左側(cè)肢體功能障礙,無感覺，血壓較高，智力精神狀況正常，言語正常，存在病后廢用性綜合征（肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲減退及便秘等）.6。3具體治療方案第一階段：1—2期康復(fù)目的：避免出現(xiàn)廢用性并發(fā)癥和預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限。康復(fù)措施：運動手法治療（1）活動肩關(guān)節(jié)（2）聳肩（3）肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收（4）肩關(guān)節(jié)的水平屈、伸（5）肘關(guān)節(jié)的屈、伸（6）前臂內(nèi)旋、外旋（7）髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收（8）髖關(guān)節(jié)的前屈、后伸（9）膝關(guān)節(jié)屈、伸（10）環(huán)繞髖關(guān)節(jié)（11）踝關(guān)節(jié)背屈（12）牽拉跟腱（13）Bobath握手注意事項：治療師在操作過程中及時詢問患者情況，防止活動過度造成損失.作用：避免關(guān)節(jié)活動受限,促進血液循環(huán)增加感覺輸入。第二階段：3—4期康復(fù)目的:為了改善腦卒中患者的上下肢和步行功能以及日常生活能力.康復(fù)措施:運動手法治療（1）活動肩關(guān)節(jié)（2）上肢牽伸（3）髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收（4）伸髖屈膝（5）屈髖屈膝（6）側(cè)臥位的伸髖屈膝（7）雙橋運動（8）坐位平衡訓(xùn)練（9）坐位踢腿訓(xùn)練（10）坐下訓(xùn)練（11）邁步訓(xùn)練注意事項：治療師在操作過程中，時常詢問患者情況,進行功能評估，嚴(yán)防在訓(xùn)練過程中意外摔倒損傷。作用：為了能進一步提高腦卒中患者平衡及上下肢運動功能水平.第三階段：5—6期康復(fù)目的：患者已經(jīng)痙攣減弱,加強日常能力訓(xùn)練讓患者生活趨于自理.康復(fù)措施：功能鍛煉（1）手指訓(xùn)練:如節(jié)節(jié)高、梳頭、使用勺子、寫字、卷木棒.（2）行走訓(xùn)練：先使用步行器進行行走訓(xùn)練.（3）平衡訓(xùn)練：坐位閉眼，治療師進行指導(dǎo)讓患者轉(zhuǎn)體摸物或后退走。（4）肌力訓(xùn)練：在運動療法中給患者施加一定的阻力,如治療師自身或沙袋等器械。（5）穿衣訓(xùn)練:患者衣服應(yīng)改成特定的紐扣式，讓患者自己進行穿衣。（6）軀干肌力訓(xùn)練：橋式運動、仰臥起坐。注意事項:訓(xùn)練過程中，避免患者意外摔倒損傷。作用:改善步態(tài)以及訓(xùn)練患者患側(cè)手部功能，進行一些有意義的日常生活活動訓(xùn)練,慢慢向正常生活活動過渡。7方案圖解說明第一階段：（1）活動肩關(guān)節(jié)操作方法:治療師雙手在分別放于肩關(guān)節(jié)前后，活動肩關(guān)節(jié)，如圖1所示。（2）聳肩操作方法:治療師可輔助患側(cè)做聳肩動作。可鍛煉斜方肌菱形肌等肌肉群群力量，如圖2所示。（3）肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收操作方法:治療師一只手放于肘關(guān)節(jié)，另外一手握住患者手部，做外展動作,然后在靠近肢體做內(nèi)收動作，如圖3所示。（4）肩關(guān)節(jié)的水平屈、伸操作方法：治療師一只手托住肘關(guān)節(jié)，另外一只手握住患者手部,做水平屈、伸的動作，如圖4所示。（5）肘關(guān)節(jié)的屈、伸操作方法：治療師一只手握住患者手部，另外一只手輕拍肱二頭肌處，引起肘關(guān)節(jié)屈的動作，如圖5所示。（6）肩關(guān)節(jié)的牽伸、環(huán)繞操作方法：治療師一只手握住手腕，另外一只手放于肘關(guān)節(jié),進行肩關(guān)節(jié)的環(huán)繞，如圖6所示。（7）前臂內(nèi)旋、外旋操作方法:治療師一只手握住手腕，使前臂在牽引狀態(tài)下做內(nèi)旋、外旋動作，如圖7所示。（8）髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收操作方法：治療師一只手放于膝關(guān)節(jié)，另外一只手放于踝關(guān)節(jié)，做髖關(guān)節(jié)的外展動作，然后再做靠近健肢的內(nèi)收動作，如圖8所示。（9）髖關(guān)節(jié)的前屈、后伸操作方法：治療師一手放于腘窩，一手握住腳跟,使腿向上方抬起,做髖關(guān)節(jié)前屈動作,然后在放于床面做后伸動作，如圖9所示.（10）膝關(guān)節(jié)屈、伸操作方法：治療師一只手摟住腳跟，另外一只手放于膝關(guān)節(jié),在做膝關(guān)節(jié)屈的動作時，可輕拍膝關(guān)節(jié)上方，刺激其產(chǎn)生屈的動作，如圖10所示。（11）環(huán)繞髖關(guān)節(jié)操作方法：治療師一只手抱住患者兩側(cè)踝關(guān)節(jié),另外一只手放于膝關(guān)節(jié)上方，由小到大范圍的環(huán)繞，活動髖關(guān)節(jié),如圖11所示。（12）踝環(huán)節(jié)背屈操作方法：治療師一手放于腳底輔助踝背屈,一手輕拍腳背部，刺激踝背屈動作的產(chǎn)生，如圖12所示。（17）牽拉跟腱操作方法:治療師一手摟住腳后跟,一手放于膝蓋，利用上肢身體對跟腱進行牽拉，如圖13所示.（18）Bobath握手操作方法：患者兩手手指交叉，患側(cè)拇指在外側(cè)，避免手臂旋前，使大拇指處于外展位，如圖14所示。第二階段：（1）活動肩關(guān)節(jié)操作方法：治療師雙手在分別放于肩關(guān)節(jié)前后,活動肩關(guān)節(jié)，如圖15所示.（2）上肢牽伸操作方法：上臂外展，旋后,肘關(guān)節(jié)伸直，腕伸，治療師一手將患者四指伸直打開，一手使大拇指伸展，如圖16所示。（3）髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收操作方法:治療師一只手放于膝關(guān)節(jié)，另外一只手放于踝關(guān)節(jié)，做髖關(guān)節(jié)的外展動作，然后再做靠近健肢的內(nèi)收動作,如圖17所示。（4）伸髖屈膝操作方法：治療師讓患者自己主動的在屈膝狀態(tài)下將腿腳由床邊放于床上再伸直放松。治療師一手握住腳底，另一只手在命令患者抬腿的時候輕拍患者膝蓋上方,刺激其產(chǎn)生反應(yīng)。然后放于腘窩處,保護膝關(guān)節(jié),如圖18所示.（5）屈髖屈膝操作方法：治療師一手扶膝關(guān)節(jié)，一手握住腳后跟,使其腳掌踩于治療師前臂，屈髖屈膝時讓患者自己主動上提，根據(jù)患者肌力,放于膝蓋的手可施加一點阻力；放于腳的手可施加部分阻力,如圖19所示。（6）側(cè)臥位的伸髖屈膝操作方法：患者側(cè)臥位，一只手放于大腿部，另外一只手放于踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲，讓患者主動做髖關(guān)節(jié)后伸動作，克服自身重力，治療師依據(jù)情況給予輔助,如圖20所示。（7）雙橋運動操作方法:治療師可以將患者膝關(guān)節(jié)置于腋下,給予患者一個穩(wěn)定性的輔助,讓患者聽口令抬高臀部堅持幾秒再放下，如圖21所示。（8）坐位平衡訓(xùn)練操作方法:治療師置于患側(cè)，讓患者將身體重心向患側(cè)移動，再回到原位，如圖22所示。（9）坐位踢腿訓(xùn)練操作方法：患側(cè)坐于床邊，治療師讓患者聽口令踢患肢，治療師可以把手放于腳前方，給患者一個目標(biāo),如圖23所示.（10）站起訓(xùn)練操作方法：患者坐位,雙足與髖同寬,Bobath握拳盡量向前方伸展，軀干前傾，抬頭，目視前方。治療師站在受累側(cè)，用腳和膝蓋頂住患腳正前方和髕骨，一手放在患者后背（不接觸），防止向后摔倒,當(dāng)患者的鼻尖超過足尖時,讓患者伸髖、伸膝，然后慢慢站起來,如圖24所示.（11）坐下訓(xùn)練操作方法：與站起的訓(xùn)練動作順序基本相反,只是治療師要特別囑咐患者必須先蹲,快接近平面時，才可以有向后的力慢慢坐下.治療師可在受累側(cè)施加一些輔助力量，防止患者突然跌落在椅子上，如圖25所示。（12）邁步訓(xùn)練操作方法：治療師置于患側(cè),囑咐患者將患肢邁出去，重心放于兩腳之間,也可將重力偏向患肢，加強患側(cè)承受能力，如圖26所示.第三階段：（1）手指訓(xùn)練：如節(jié)節(jié)高、梳頭、使用勺子、寫字、卷木棒。（2）行走訓(xùn)練:先使用步行器進行行走訓(xùn)練.（3）平衡訓(xùn)練：坐位閉眼，治療師進行指導(dǎo)讓患者轉(zhuǎn)體摸物或后退走.（4）肌力訓(xùn)練：在運動療法中給患者施加一定的阻力，如治療師自身或沙袋等器械。（5）穿衣訓(xùn)練：患者衣服應(yīng)改成特定的紐扣式，讓患者自己進行穿衣.（6）軀干肌力訓(xùn)練：橋式運動、仰臥起坐。8方案實施的注意事項8。1術(shù)者注意事項（1）術(shù)者操作時應(yīng)該要注意時常詢問患者身體情況,進行功能評估,及時改進訓(xùn)練方案。（2）術(shù)者操作時應(yīng)該要注意嚴(yán)防患者在訓(xùn)練過程中意外摔倒損傷。（3）術(shù)者操作時應(yīng)該要注意按照手法的先后順序進行.（4）術(shù)者操作時應(yīng)該要注意防止關(guān)節(jié)活動過度，損傷關(guān)節(jié).8。2患者注意事項（1）患者應(yīng)該注意多和治療師溝通，告訴有何不適或者其它反應(yīng)，以便于治療師進行評估。（2）患者應(yīng)該注意在主動訓(xùn)練時，一定要自己主動用力,才能達到其作用。（3）患者應(yīng)該注意對于治療下達的任務(wù)要用盡全力完成，不能偷懶。9療效評價標(biāo)準(zhǔn)及自評（1）痊愈:患者痙攣消失,每個關(guān)節(jié)可完成隨意運動，生活自理能力趨于正常。（2）好轉(zhuǎn)：患者的功能障礙明顯改善，可以自行做部分分離運動，可以自理日常生活中簡單的事情.如上下輪椅、穿衣吃飯。（3）無效：患者的功能障礙無明顯改善甚至加重，日常生活不可以自理，需要有人照看。（4）自評:本人于2015年9月16日到重慶永川區(qū)中醫(yī)院實習(xí)，直接接觸該病人的康復(fù)治療，前一個月主要著重在針灸、蠟療等傳統(tǒng)康復(fù)治療方面，于10月16日對該病人進行一對一的針對性運動手法治療,直至該病人出院,接手該病人時,患者表現(xiàn)為左側(cè)上下肢功能障礙，存在廢用性綜合征。如：肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲減退和便秘等。經(jīng)過系統(tǒng)的針對性的康復(fù)治療后，出院時該病人情況明顯有所好轉(zhuǎn).左上肢痙攣較為嚴(yán)重,有部分分離運動，下肢可扶單拐行走,有提髖運動。能夠自理日常生活中簡單的事情（上下輪椅、起床翻身、穿衣吃飯等）.在整個康復(fù)治療方案實施過程中，將學(xué)校學(xué)習(xí)的理論知識和醫(yī)院實習(xí)積累的實踐經(jīng)驗相結(jié)合起來，使自己各個方面得到很好的鍛