兒科病史采集及體格檢查

廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科

兒科病史采集及體格檢查第1頁，共24頁。兒科病史特點一、小兒病史一般由家人代訴二、

一般項目姓名地址年齡病史陳述者性別可靠程度家長姓名入院日期第2頁，共24頁。兒科病史特點三、主訴1．患兒就診的最主要癥狀、原因及時間4．能反映出第一診斷2．數(shù)個主訴，按重點先后排列3．不超過15個字第3頁，共24頁。兒科病史特點四、現(xiàn)病史1．主要癥狀：先后描寫5．病后一般情況2．次要癥狀或伴隨癥狀3．與鑒別有關的陰性癥狀4．診療經(jīng)過第4頁，共24頁。兒科病史特點五、個人史包括喂養(yǎng)史發(fā)育史出生史第5頁，共24頁。兒科病史特點六、既往史包括以往疾病預防接種史七、家族史第6頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：一、爭取小兒合作二、查體體位可隨意三、注意保護性醫(yī)療第7頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：一般病人：先問后治療重病人：重點問，重點查，先治療，再補充危重病人：邊問邊查邊搶救四、詢問病史與治療安排第8頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：體重、身高（長）、頭圍、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量五、 一般測量第9頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：先查：心肺、R、P、BP、肝脾六、 查體順序再查：皮膚、淋巴結、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)后查：口腔、咽喉第10頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：1． 胸壁?。狠p叩、直接叩七、 心肺查體特點2． 呼吸、心率：隨年齡而變化MPG3． BP公式：收縮壓：年齡X2+80舒張壓：收縮壓的2/3第11頁，共24頁。年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒《1歲2-3歲4—7歲8—14歲40—4530—4025—3020—2518—20120—140110—130100—12080—10070—901：31：3—41：3—41：41：4各年齡小兒呼吸，脈搏（次數(shù)/分）體格檢查注意點及特點：第12頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：4． 心界七、 心肺查體特點３歲以下只叩左右界MPGa.心左界于左側第四肋間乳頭線外（內）cmb.右心界接近右胸骨線或胸骨旁線３歲以上按內科叩診第13頁，共24頁。年齡各年齡小兒心界左界右界〈1歲2—5歲5—12歲〉12歲左乳上或乳線內0.5~1cm左乳線外1~2cm左乳線外1cm左乳線內0.5~1cm沿右胸骨旁線右胸骨旁線與右胸骨線之間接近右胸骨線右胸骨線體格檢查注意點及特點：第14頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：５．小兒心率快七、 心肺查體特點受干擾大心尖區(qū)第一音＝第二音Ｐ２>Ａ２雜音聽診部位（胸骨左緣）第15頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：嬰兒肝臟可在肋下１～２cm６～７歲后不再觸及八、 肝脾第16頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：１．新生兒特殊神經(jīng)反射：覓食反射握持反射擁抱反射吸吮反射九、 神經(jīng)系統(tǒng)第17頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：２． 陽性體征頭幾個月肌緊張：克氏征（＋）布氏征（＋）２歲內雙側巴氏征（＋）九、 神經(jīng)系統(tǒng)第18頁，共24頁。體格檢查注意點及特點：３．某些生理反射引不出九、 神經(jīng)系統(tǒng)新生兒腹壁反射（－）提睪反射（－）第19頁，共24頁。書寫病歷順序１． 一般項目２． 主訴３． 現(xiàn)病史４． 個人史５． 既往史（不寫系統(tǒng)回顧）６． 家族史第20頁，共24頁。書寫病歷順序７． 查體（與成人相同，按順序寫）８． 輔查９． 摘要10． 診斷11． 診斷依據(jù)12． 診療計劃13． 簽名第21頁，共24頁。新生兒病歷１． 主訴現(xiàn)病史出生史生后一般情況此次發(fā)病情況３． 預防接種史４． 家族史：重點母孕期情況５． 查體：加上特殊的神經(jīng)反射第22頁，共24頁。謝謝！第23頁，共24頁。內容梗概廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科。姓名地址。性別可靠程度。家長姓名入院日期。2．次要癥狀或伴隨癥狀。重病人：重點問，重點