抗菌藥物監(jiān)測(cè)和應(yīng)用管理課件

抗菌藥物監(jiān)測(cè)與應(yīng)用管理抗菌藥物的定義抗菌藥物(Antibacterialdrugs)系指對(duì)細(xì)菌、真菌或分支桿菌的生長(zhǎng)和繁殖過(guò)程中產(chǎn)生具有殺滅和抑制作用的微生物產(chǎn)物，或使用化學(xué)方法對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效價(jià)和使用期限，對(duì)自然環(huán)境依據(jù)各藥的理化性質(zhì)具有特殊的限定。其來(lái)源包括天然、半合成和全合成產(chǎn)物。抗菌藥物作用機(jī)理抗菌藥物分類(lèi)和發(fā)明年代一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

(一)青霉素類(lèi)抗生素：天然、半合成青霉素1941年

(二)頭孢菌素類(lèi)抗生素：第1、第2、第3、第4代頭孢菌素1962年

(三)其他非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素：1.頭霉素類(lèi)抗生素1980年2.碳頭孢烯抗生素1970年3.氧頭孢烯抗生素1981年4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素1984年

(四)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)方制劑1978年二、氨糖苷類(lèi)抗生素1949年三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素1952年四、四環(huán)素類(lèi)抗生素1948年五、林可霉素類(lèi)抗生素1962年六多肽類(lèi)抗生素：1糖肽類(lèi)；2.鏈肽類(lèi);3.環(huán)脂肽類(lèi)1954年七、酰胺醇類(lèi)抗生素和其他抗生素1967年八、抗結(jié)核病藥1949年九、抗麻風(fēng)病藥1943年十、氟喹諾酮類(lèi)化合物1963年十一、磺胺藥1935年十二、硝基呋喃類(lèi)化合物

合理使用抗菌藥物迫在眉睫！抗菌藥物是人類(lèi)在醫(yī)藥領(lǐng)域取得的最偉大成就之一，在對(duì)人類(lèi)健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了極其重要的作用，是人類(lèi)健康和生存的必要保證。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，其不合理使用的問(wèn)題也日益嚴(yán)重，以致給患者健康乃至生命造成極大影響。目前，我國(guó)已成為世界上細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一，對(duì)我國(guó)人民的身體健康構(gòu)成極大危害。合理使用抗菌藥物已經(jīng)迫在眉睫??！!涉及人民健康的合理用藥、用藥安全問(wèn)題已受到黨和政府的高度重視衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制抗感染藥物的合理使用問(wèn)題被列入各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及管理部門(mén)工作的重要日程。

上海2003,2004年醫(yī)院購(gòu)各類(lèi)藥品金額與增減率的年度報(bào)告顯示：2003年抗感染藥物的購(gòu)入金額為63464.9萬(wàn)元，占購(gòu)藥總金額的25.36%;2004年抗感染藥物的購(gòu)入金額為77217.7萬(wàn)元，占購(gòu)藥總金額的23.46%，其中頭孢菌素類(lèi)藥物的購(gòu)入金額為36832.2萬(wàn)元，占到抗感染藥物的購(gòu)入總金額的47.7%。

某三甲醫(yī)院2005年抗感染藥物的購(gòu)藥總金額為6699.4萬(wàn)元，占全年購(gòu)藥總金額的21.97%。國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告（2006年)常見(jiàn)細(xì)菌：

G+:金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌

G-：大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌

常見(jiàn)耐藥菌：金葡菌對(duì)青霉素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)耐藥率在40～90％肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥11.6％，對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)和克林霉素耐藥率較高為60～80％大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥性>60％(02年為20％）銅綠假單胞菌對(duì)炭青霉烯類(lèi)、加酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率升至20～40%(02年為20％）上海地區(qū)細(xì)菌監(jiān)測(cè)（2005.4-2006.3)

—上海11家醫(yī)院檢測(cè)菌株：14855株G＋34.5%G－65.6%常見(jiàn)細(xì)菌：大腸桿菌16％凝固酶陰葡萄球菌14.3％克雷伯菌12.3%金葡菌11.5％綠膿桿菌9.2％不動(dòng)桿菌8.1％腸球菌6.6％腸桿菌屬6.4％

2004年上海某醫(yī)院住院病人細(xì)菌（3230株）構(gòu)成RuiJinMRSA731抗菌藥物不合理使用的后果（續(xù)）浪費(fèi)：醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，加重了本已十分缺乏的國(guó)家和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出。菌群失調(diào)：長(zhǎng)期使用某種抗生素會(huì)導(dǎo)致某些未被殺死的細(xì)菌大量繁殖、生長(zhǎng)，引起人體二重感染，尤其是機(jī)會(huì)致病菌感染、真菌感染等。院內(nèi)感染：我國(guó)每例院內(nèi)感染的住院費(fèi)用增加2000～14000元，延長(zhǎng)住院時(shí)間達(dá)20天?！翱股氐臑E用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束？”

TheEndofAntibiotics?

－“Time"Magazine盲目用藥：多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：同時(shí)5種以上使用？“統(tǒng)一處方”：感染菌、部位、程度不分。長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)用藥：不作標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)本院和本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況不了解或不關(guān)心。對(duì)炎癥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：發(fā)熱炎癥消炎抗菌藥物藥劑人員參與抗菌藥物合理使用有限人員素質(zhì)：藥學(xué)教育以化學(xué)模式設(shè)置課程，培養(yǎng)的學(xué)生擔(dān)任抗感染臨床藥師難度大。知識(shí)老化：對(duì)抗菌藥物的新進(jìn)展缺乏了解，尤其是藥理學(xué)和制劑學(xué)方面的知識(shí)。工作重點(diǎn)：藥劑師忙于日常工作難以脫身；已有的工作也偏重于抗生素用藥調(diào)查，很少涉及不合理用藥的干預(yù)與指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)關(guān)系：專業(yè)差距溝通少，需要醫(yī)藥護(hù)技人員密切協(xié)作、共同努力，合理用藥不僅僅是醫(yī)師或藥師的事。醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施醫(yī)院藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能。醫(yī)院沒(méi)有建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)。個(gè)別醫(yī)院為了追求利益最大化，放任抗菌藥物濫用?；颊卟缓侠硎褂每咕幬镝t(yī)藥公司和生產(chǎn)廠家的促銷(xiāo)合理使用抗菌藥物任重而道遠(yuǎn)限售令：SFDA規(guī)定，從2004.7.1.起，所有零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷(xiāo)售抗菌藥物我國(guó)抗菌藥物用藥占到藥品銷(xiāo)售總額的30％，其中不合理用藥占40％，合計(jì)200多億元?？股夭缓侠硎褂玫脑蛑唬簢?guó)家一直沒(méi)有相應(yīng)的政策法規(guī)（美國(guó)）“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”剛剛出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)

2004年10月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)共同編寫(xiě)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，作為衛(wèi)生部的文件正式在國(guó)內(nèi)頒布實(shí)施。這是我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的文件，旨在提高細(xì)菌感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性?！吨笇?dǎo)原則》的主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原菌治療①

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物應(yīng)用的指征針對(duì)目前國(guó)內(nèi)普遍存在的無(wú)指征濫用抗菌藥物的現(xiàn)狀，《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)對(duì)于治療性用藥，只有“診斷為細(xì)菌性感染者”或“由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等病原微生物所致的感染”才能作為應(yīng)用抗菌藥物的指征?！霸\斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無(wú)指征。因此，臨床醫(yī)生必須提高對(duì)細(xì)菌及其他致病微生物所致感染的確診能力，并能依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。

對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的指征以及用藥方案，在《指導(dǎo)原則》中規(guī)定得更為具體。

在內(nèi)科、兒科領(lǐng)域“預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染”和“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染”可列為指征。例如在傳染病的流行期，應(yīng)用有效抗菌藥物預(yù)防霍亂弧菌所致的霍亂、鼠疫桿菌所致的鼠疫等?！吨笇?dǎo)原則》同時(shí)指出一系列不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括病毒性感染、昏迷、休克等。②

強(qiáng)調(diào)盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)合理用藥的關(guān)鍵在于“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感測(cè)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”?！吨笇?dǎo)原則》要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作”。在臨床實(shí)踐中遇到危重感染，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前就必須給予抗菌藥物，此時(shí)該怎么辦？《指導(dǎo)原則》指出：“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。《指導(dǎo)原則》第四部分“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”中，進(jìn)一步闡明如何針對(duì)病原菌選用抗菌藥物，其中包含的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)典（宜選、可選藥物），對(duì)指導(dǎo)用藥具有較高的實(shí)用價(jià)值。③強(qiáng)調(diào)制定合理科學(xué)的給藥方案為確保適合患者病情的抗菌藥物能充分發(fā)揮療效，就必須制定合理科學(xué)的給藥方案，包括：藥物的劑量：重癥、CNS感染，尿路感染給藥途徑：IV,PO,IM；抗生素序貫療法；局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免給藥次數(shù)：時(shí)間依賴和濃度依賴療程：體溫正常、癥狀消失3～4天抗生素序貫療法中藥物的選用抗菌藥物治療的藥理學(xué)給藥方案血藥濃度組織體液藥物濃度藥理毒理效應(yīng)感染部位藥物濃度抗菌效應(yīng)吸收分布消除

藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)

Ka;Vd;T1/2Cmax;MIC;AUC;T＞MIC主要藥效學(xué)參數(shù)包括：

AUC/MICCmax/MICT>MIC(藥物濃度維持在MIC以上持續(xù)的時(shí)間)

PAE（抗生素后效應(yīng)）

MIC抗生素藥效的靈敏指標(biāo)抗生素抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度MBC抗生素殺滅細(xì)菌的最低濃度抗生素療效的傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)時(shí)間(小時(shí))濃度AUCMIC(最小抑菌濃度)有意義的參數(shù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)預(yù)測(cè)抗生素藥物療效CraigW.Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters:Rationale

forAntibacterialDosingofMiceandMen.ClinInfectDis.1998;26:1-12.峰濃度藥物濃度大于MIC的時(shí)間曲線下面積:

藥物濃度大于MIC的時(shí)間

峰濃度/MIC比值

AUC/MIC比值MIC青霉素頭孢菌素類(lèi)克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷喹諾酮類(lèi)多粘菌素B甲硝唑Time＞MIC(時(shí)間依賴性殺菌)MICAUC(Cmax)

/MIC(濃度依賴性殺菌)CraigW.Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters:Rationale

forAntibacterialDosingofMiceandMen.ClinInfectDis.1998;26:1-12.

24小時(shí)AUC/MIC比值與氟喹諾酮類(lèi)

殺滅肺炎鏈球菌感染的患者死亡率④強(qiáng)調(diào)處于特殊生理、病理狀況謹(jǐn)慎用藥《指導(dǎo)原則》對(duì)于處于特殊生理狀況的患者，在選擇抗菌藥物品種和制定用藥方案上均有說(shuō)明，如：肝功能減退患者腎功能減退患者老年患者：正常劑量的2/3~1/2新生兒患者:按日齡調(diào)整劑量小兒患者：避免用喹諾酮類(lèi)妊辰期：FDA分類(lèi)A,B,C,D,X哺乳：應(yīng)用任何抗菌藥物，均宜暫停哺乳肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退的患者，其感染時(shí)應(yīng)盡可能選用“主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的抗菌藥物”。氨基糖苷類(lèi)。應(yīng)“避免使用主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生”的藥物。氯霉素、紅霉素酯。對(duì)于“主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)的抗菌藥物”，“肝病時(shí)需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能”。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、克林霉素。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素（實(shí)例）。主要由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出時(shí)，維持原劑量或略減少。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、青霉素、頭孢菌素等。主要由腎臟排泄，藥物本身并無(wú)或輕度腎毒性，劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。碳青霉烯類(lèi)、米唑類(lèi)抗真菌藥。實(shí)例：氨基糖甙類(lèi)和萬(wàn)古霉素BL為66歲男性，體重80kg，意外受傷后體重65kg，病人創(chuàng)面G+感染，急性腎衰外科手術(shù)后用慶大霉素和萬(wàn)古霉素治療，由于體重變化和血清肌酐濃度改變，確定劑量有困難藥師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算開(kāi)始劑量，測(cè)定血濃度預(yù)估藥動(dòng)學(xué)參數(shù)該病人的劑量按照血藥濃度進(jìn)行最佳設(shè)計(jì)治療，使腎功能損害的危險(xiǎn)性最小，而能產(chǎn)生最大治療作用⑤強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效管理與督查合理應(yīng)用抗菌藥物已是幾十年臨床治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，僅在專業(yè)技術(shù)方面努力，難以顯著改變?yōu)E用抗菌藥物的現(xiàn)象?！吨笇?dǎo)原則》明確提出“各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。“將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系”，定期與不定期監(jiān)督檢查?！吨笇?dǎo)原則》明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理”和“重視病原微生物檢測(cè)”兩項(xiàng)具體規(guī)定。要求結(jié)合實(shí)際“將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理”，其使用范圍及其擁有處方資格者均作具體規(guī)定。要求各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，特別對(duì)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院提出較高的要求，其要求具體、嚴(yán)格、合情合理。抗菌藥物合理使用的三步走政策法規(guī)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則應(yīng)用監(jiān)測(cè)“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”“上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”應(yīng)用干預(yù)種類(lèi)、總量、重點(diǎn)控制1.

衛(wèi)生部2004年9月份頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、11月WHO專家培訓(xùn)、12月正式建立“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”,并委托中國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)組織工作;2上海瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院于2004年底首批加入該監(jiān)測(cè)網(wǎng)（全國(guó)共40家）;長(zhǎng)海醫(yī)院、龍華醫(yī)院于2005年6月第二批加入（全國(guó)共129家）；3.衛(wèi)生部在啟動(dòng)全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)之時(shí)，即提出今后有條件的地區(qū)可以自行、或在衛(wèi)生部指導(dǎo)下建立區(qū)域（分中心）監(jiān)測(cè)網(wǎng)。目前，河北、廣東省已按要求建立了本省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)。上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的籌建過(guò)程

合理使用抗菌素是醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)參與臨床合理用藥的重要內(nèi)容。然而，上海地區(qū)已有的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)主要由醫(yī)生和微生物專家進(jìn)行，藥劑科作為抗菌藥物采購(gòu)、調(diào)劑的部門(mén)很少參與;

上海市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和市藥學(xué)會(huì)對(duì)這項(xiàng)工作非常支持，衛(wèi)生局臨床藥事處委托上海瑞金及中山醫(yī)院為牽頭單位建立了上海地區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，按照國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)一要求、結(jié)合上海實(shí)際和特色，從2005年7月正式開(kāi)展工作。目前，已經(jīng)進(jìn)行過(guò)3次集中監(jiān)測(cè)。今天匯報(bào)最新一次（2006年）監(jiān)測(cè)情況匯總。2007年10月，衛(wèi)生局召集監(jiān)測(cè)網(wǎng)牽頭單位和市臨床藥事質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人開(kāi)會(huì)，經(jīng)商討今后有關(guān)監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作納入質(zhì)控范圍，并可能要擴(kuò)大到所有72家二級(jí)以上醫(yī)院。上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的籌建過(guò)程監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位情況調(diào)查2006年共有23家醫(yī)院參加此次調(diào)查按性質(zhì)為：軍隊(duì)醫(yī)院有1家，地方醫(yī)院有22家；按等級(jí)為：三級(jí)醫(yī)院有10家，二級(jí)醫(yī)院有13家；都是醫(yī)保定點(diǎn)單位；平均床位使用率從86.47％—112.12％不等；都設(shè)有藥事管理、藥物治療委員會(huì)與醫(yī)院感染管理部門(mén)；20家醫(yī)院編有抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則。上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)目前成員單位上海瑞金醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海市龍華醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院上海第六人民醫(yī)院上海第十人民醫(yī)院上海長(zhǎng)征醫(yī)院上海新華醫(yī)院上海同濟(jì)醫(yī)院上海華東醫(yī)院寶山區(qū)中心醫(yī)院吳淞區(qū)中心醫(yī)院青浦區(qū)中心醫(yī)院松江區(qū)中心醫(yī)院奉賢區(qū)中心醫(yī)院市東醫(yī)院第三人民醫(yī)院閘北區(qū)中心醫(yī)院閔行區(qū)中心醫(yī)院長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院盧灣區(qū)中心醫(yī)院黃浦區(qū)中心醫(yī)院金山區(qū)中心醫(yī)院項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入總額81815.6322062.04藥品收入總額37081.5910729.00藥品占醫(yī)院總收入比例45.32%48.63%西藥全年使用金額（零售價(jià)）30721.769473.01其中：門(mén)急診藥房15704.805668.88其中：住院藥房15016.973803.60抗菌藥全年使用金額（零售價(jià)）5802.432324.72其中：門(mén)急診藥房2520.011303.57其中：住院藥房3278.541021.16抗菌藥物占藥品總收入比例15.64%21.67%2006年上海市二、三級(jí)醫(yī)院全年用藥情況分析項(xiàng)目2005年2006年醫(yī)療收入總額63346.2681815.63藥品收入總額27641.3737081.59藥品占醫(yī)院總收入比例43.31%45.32%西藥全年使用金額（零售價(jià)）23143.2430721.76其中：門(mén)急診藥房10975.0915704.80其中：住院藥房11940.1015016.97抗菌藥全年使用金額（零售價(jià)）4690.365802.43其中：門(mén)急診藥房1602.182520.01其中：住院藥房2943.743278.54抗菌藥物占藥品總收入比例20.77%15.64%三級(jí)醫(yī)院2006年與2005年全年用藥情況的變化項(xiàng)目2005年2006年醫(yī)療收入總額21430.4122062.04藥品收入總額10154.4110729.00藥品占醫(yī)院總收入比例48.77%48.63%西藥全年使用金額（零售價(jià)）8561.549473.01其中：門(mén)急診藥房5046.525668.88其中：住院藥房3430.773803.60抗菌藥全年使用金額（零售價(jià)）2210.472324.72其中：門(mén)急診藥房1153.081303.57其中：住院藥房1033.481021.16抗菌藥物占藥品總收入比例22.62%21.67%二級(jí)醫(yī)院2006年與2005年全年用藥情況的變化藥品名DDDs頭孢哌酮/舒巴坦503843左氧氟沙星286605青霉素

234020克林霉素232699頭孢呋辛217736頭孢他定174826阿奇霉素120095甲硝唑118919頭孢拉定102221美洛西林98417頭孢曲松85390頭孢克洛74167頭孢哌酮66624頭孢噻肟66536加替沙星66103藥品名DDDs左氧氟沙星713720頭孢哌酮/舒巴坦556437頭孢呋辛364212頭孢拉定223917克林霉素219996頭孢替安211549青霉素210026頭孢他啶207146甲硝唑201088頭孢克洛176682頭孢吡肟169308阿莫西林/克拉維酸150859慶大霉素129033頭孢唑林128959頭孢曲松120830抗菌藥物消耗量前十五位排名（以用藥頻度DDDs計(jì)）二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院2006年抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的總體情況來(lái)看：以頭孢哌酮/舒巴坦鈉為主的頭孢類(lèi)藥物依然占了主流，其次是以左氧氟沙星為代表的喹諾酮類(lèi)藥物青霉素類(lèi)藥物雖然對(duì)G+菌的敏感性一般，但是具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論在二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，都依然被頻繁使用頭孢類(lèi)藥物在臨床的廣泛濫用(～50%)，耐藥率居高不下，造成患者的治療周期延長(zhǎng)，治療費(fèi)用大幅度提高必須建立相應(yīng)的制度如：三線抗菌藥物使用申請(qǐng)制等，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇使用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)用藥調(diào)查項(xiàng)目二級(jí)醫(yī)院平均數(shù)三級(jí)醫(yī)院平均數(shù)處方用藥總品種數(shù)225.00201.56平均用藥品種數(shù)2.252.02使用抗菌藥物的品種數(shù)23.5022.45就診使用抗菌藥物的比率10.44%11.14%使用針劑的處方數(shù)12.009.45就診使用針劑處方的百分率12.00%9.45%使用抗菌藥物的處方數(shù)27.6820.39就診使用抗菌藥物處方的百分率27.68%20.39%處方總金額12463.6019486.01處方平均金額124.64194.86使用抗菌藥物的總金額1671.241538.15抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率12.02%10.00%使用抗菌藥物的處方總金額2957.013782.35每張抗菌藥物處方平均金額106.82185.51%使用通用名的處方數(shù)79.8587.89就診使用通用名處方的百分率79.85%87.89%門(mén)診100張?zhí)幏降碾S機(jī)抽樣調(diào)查分析非手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況醫(yī)院級(jí)別用藥情況用藥目的治療預(yù)防未用未填用藥人數(shù)百分比人數(shù)比例人數(shù)比例人數(shù)比例人數(shù)比例二級(jí)醫(yī)院46465.82%30743.5%15722.3%21230.1%294.1%三級(jí)醫(yī)院23351.55%14732.5%8619.0%21146.7%81.8%

二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院用藥情況比較：X2=23.406，P=0.000

二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院用藥目的比較：X2=35.424，P=0.000

二、三級(jí)醫(yī)院用藥者中治療與預(yù)防的分布比較：X2=0.645，P=0.422抗菌藥物用藥頻數(shù)排序（r=0.934,P=0.000）二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院用藥頻數(shù)構(gòu)成比排名用藥頻數(shù)構(gòu)成比排名三代頭孢菌素146+5324.9％147+2116.7%2二代頭孢菌素9912.4％35613.7%3硝基咪唑類(lèi)405.0％7276.6%5一代頭孢菌素324.0％9204.9%6氨基糖甙類(lèi)374.6％8204.9%6青霉素類(lèi)61+3+3512.4％325+16+310.7%4克林霉素類(lèi)475.9％6194.6%8喹諾酮類(lèi)14017.5％29222.5%1四代頭孢菌素192.4％1092.2%11頭孢霉素類(lèi)172.1％11174.2%9大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)556.9％5174.2%9其他類(lèi)40.5％1251.2%13碳青霉烯類(lèi)40.5％1282%12糖肽類(lèi)20.3％1441%14磺胺類(lèi)30.4％1510.2%15四環(huán)素類(lèi)20.3％1410.2%15二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)百分比病例數(shù)百分比一聯(lián)用藥26461.5％8261.2%二聯(lián)用藥14132.9％4735.1%三聯(lián)用藥214.9％53.7%四聯(lián)及以上30.7％00二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)百分比病例數(shù)百分比1種21246.7％5138.9％2種14431.7％4534.4％3種及以上9821.6％3526.7％抗菌藥物合并使用用藥頻數(shù)排序（P>0.05)聯(lián)用藥物評(píng)價(jià)（P>0.05)醫(yī)院級(jí)別平均住院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比平均抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用比二級(jí)醫(yī)院41.92％（13家醫(yī)院）33.78％（7家醫(yī)院）三級(jí)醫(yī)院42.49％（8家醫(yī)院）23.04％（5家醫(yī)院）費(fèi)用與平均用藥天數(shù)二級(jí)醫(yī)院――9.67天；最長(zhǎng)18.72天；最短長(zhǎng)中心6.57天三級(jí)醫(yī)院――10.1天；最長(zhǎng)14.59天；最短同濟(jì)6.89天非手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)非手術(shù)住院病人使用抗菌藥物的比例較高，二級(jí)醫(yī)院(65.8%)較三級(jí)(51.6%)更高。用藥起點(diǎn)高，三代頭孢菌素的使用頻次二級(jí)醫(yī)院中排名第一，三級(jí)醫(yī)院中排名第二。喹諾酮類(lèi)藥物使用頻次從2005年第四位升高到第一、二位。其細(xì)菌耐藥性的快速增長(zhǎng)已經(jīng)受到普遍的關(guān)注，需加強(qiáng)管理。費(fèi)用，二級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用比值(34%)要比三級(jí)醫(yī)院(23%)高出很多。手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況醫(yī)院級(jí)別用藥情況用藥目的治療預(yù)防未用未填用藥人數(shù)百分比人數(shù)比例人數(shù)比例人數(shù)比例人數(shù)比例二級(jí)醫(yī)院64491.3％22331.6%42159.7%476.7%30.4%三級(jí)醫(yī)院41089.1%4610%36485.6%449.6%61.3%二、三級(jí)醫(yī)院用藥情況比較X2＝77.438

P＝0.000二、三級(jí)醫(yī)院用藥目的比較X2＝4.695

P＝0.030二、三級(jí)醫(yī)院用藥者中治療與預(yù)防的分布情況比較X2＝72.212

P＝0.000二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院用藥頻數(shù)構(gòu)成比排名用藥頻數(shù)構(gòu)成比排名三代頭孢菌素126+9418.9%181+4015.8%2二代頭孢菌素11610%512216.0%1硝基咪唑類(lèi)15613.4%39913.0%3一代頭孢菌素534.6%8455.9%7氨基糖甙類(lèi)1139.7%68711.4%5青霉素類(lèi)135+3+6117.1%251+1+3010.7%6克林霉素類(lèi)1119.5%7374.8%8喹諾酮類(lèi)13011.2%49011.8%4四代頭孢菌素110.9%12293.8%9頭孢霉素類(lèi)131.1%1191.2%15大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)211.8%9131.7%11其他類(lèi)201.7%10222.9%10碳青霉烯類(lèi)001410.1%15糖肽類(lèi)001420.3%14磺胺類(lèi)001410.1%15四環(huán)素類(lèi)30.3%1340.5%13抗菌藥物用藥頻數(shù)排序（r=0.758,P=0.000）≦2h﹥2h未用未填二級(jí)醫(yī)院病例數(shù)1943596360百分比28.3%5.1%14%52.6%三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)286428844百分比62.2%9.1%19.1%9.6%術(shù)前用藥時(shí)間二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)百分比病例數(shù)百分比≦24h223.2%5612.2﹥24h142.0%275.9%≦48h466.7%4910.7%﹥48h395.7%296.3%3－7天33949.5%12827.8%＞7天11216.4%7215.7%未填11316.5%9921.5%術(shù)后用藥時(shí)間二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)百分比病例數(shù)百分比一聯(lián)用藥33756.8％25461.2%二聯(lián)用藥21736.6％15336.9%三聯(lián)用藥335.6％81.9%四聯(lián)及以上61.0％00%二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)百分比病例數(shù)百分比1種25941.2％16239.0％2種23136.8％15838.1％3種及以上13822.0％9522.9％抗菌藥物合并使用聯(lián)用藥物評(píng)價(jià)（P<0.05)用藥頻數(shù)排序（P>0.05)費(fèi)用與平均用藥天數(shù)平均住院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比平均抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用比二級(jí)醫(yī)院26.77％（13家醫(yī)院）30.45％（7家醫(yī)院）三級(jí)醫(yī)院27.03％（8家醫(yī)院）24.64％（5家醫(yī)院）二級(jí)醫(yī)院――6.56天；最長(zhǎng)10.66天；最短：市東4.6天三級(jí)醫(yī)院――5.94天；最長(zhǎng)6.93天；最短：龍華4.37天手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)手術(shù)住院病人使用抗菌藥物的比例較高(~90%)。圍手術(shù)期用藥三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的術(shù)前未用藥病例數(shù)的比例較2005年分別降低了10％和30％。術(shù)前用藥，三級(jí)醫(yī)院有超過(guò)60％的病例≦2h，而二級(jí)醫(yī)院只有28％，原因是二級(jí)醫(yī)院漏填多，超過(guò)50％。普遍術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，I類(lèi)和II類(lèi)切口的手術(shù)術(shù)后用藥大多要持續(xù)3-7天。用藥起點(diǎn)高，二級(jí)醫(yī)院三代頭孢菌素的使用頻次排名第一，而三級(jí)醫(yī)院用藥頻次排名第一、第二是二代頭孢和三代頭孢。手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)（續(xù)）喹諾酮類(lèi)藥物在手術(shù)住院病人中用藥頻次的排序較去年有所上升。去年該類(lèi)藥物在三級(jí)醫(yī)院的排名為第八位，二級(jí)醫(yī)院為第六位；而今年都上升為第四位。聯(lián)用藥物，一聯(lián)用藥的病例數(shù)比例較去年提高了近10％。二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)四聯(lián)用藥，而三級(jí)醫(yī)